蘭 慧，蘇春芝，萬曼曼，蘇 飛，張金麗，孟憲鑫，馬 偉

(河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

膽囊結(jié)石是膽囊內(nèi)形成結(jié)石的一種疾病，主要癥狀有右上腹脹滿疼痛、惡心嘔吐、口苦等。膽囊結(jié)石為臨床常見病、多發(fā)病以及難治病,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全清楚。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，生活不規(guī)律、飲食不節(jié)以及肥胖、高血脂癥、糖尿病等代謝相關(guān)性疾病與膽結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)[1]。有關(guān)研究顯示，高達(dá)20%的成年人會(huì)患上膽結(jié)石，其中20%的人會(huì)出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥，且膽囊結(jié)石好發(fā)于40～60歲人群，隨著人口的老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率還在呈逐年上升趨勢(shì)[2]。膽囊結(jié)石如果治療不及時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥如梗阻性黃疸、膽絞痛、急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽囊癌、膽管癌等。西醫(yī)針對(duì)膽囊結(jié)石主要是口服溶石藥物、體外沖擊波碎石、手術(shù)或者保膽取石治療，但治療后結(jié)石易復(fù)發(fā)以及術(shù)后并發(fā)癥讓患者備受困擾。蘇春芝教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)以國醫(yī)大師李佃貴教授的“濁毒論”為指導(dǎo)治療膽囊結(jié)石療效確切，故結(jié)合大量文獻(xiàn)自擬柴胡四金方。本研究探討了柴胡四金方聯(lián)合以臍周全息八卦理論為指導(dǎo)的臍針治療濁毒內(nèi)蘊(yùn)型膽囊結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部2002年《中藥新藥治療膽囊結(jié)石臨床指導(dǎo)原則》與《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(2014年，上海)》[3]：①可無明顯癥狀，也可在中上腹部或右上腹部出現(xiàn)持續(xù)性隱痛、陣發(fā)性絞痛、脹痛，或者伴有向右肩部、背部放射性疼痛癥狀;②伴有上腹不適、腹脹、惡心、嘔吐、噯氣等消化不良癥狀，可有進(jìn)食油膩食物或脂肪類食物后加劇，少數(shù)人可出現(xiàn)黃疸;③查體:右上腹部壓痛，可有腹肌緊張感，右上腹膽囊區(qū)叩擊痛陽性或Murphy氏征陽性;④B超檢查提示膽囊結(jié)石。具備第4項(xiàng)，加1～3項(xiàng)之中任何1項(xiàng)即可診斷。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照濁毒內(nèi)蘊(yùn)型膽囊結(jié)石的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：主癥為脅肋脹悶疼痛、背部酸沉疼痛，小便黃，大便不暢或便溏，身目發(fā)黃；次癥為口黏、口苦，腹脹納差，周身困倦，惡心欲嘔；舌紅胖，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～70歲；③6個(gè)月內(nèi)未接受其他研究治療；④患者自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)超出正常上限值4倍者；②同時(shí)有急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、急性黃疸、肝硬化失代償期及其他嚴(yán)重肝病者；③伴有嚴(yán)重心腦血管疾病及其他系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病及精神疾病者；④妊娠或哺乳期者及過敏體質(zhì)者；⑤正在參與其他研究者；⑥不愿簽署知情同意書者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，不按時(shí)按量服藥者；②不按時(shí)復(fù)診、隨診，不能進(jìn)行隨訪者。

1.5一般資料 選取2019年10月—2020年10月就診于河北省中醫(yī)院肝病科門診，并且符合濁毒內(nèi)蘊(yùn)型膽囊結(jié)石診斷的70例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組。治療組35例，男16例，女19例；年齡(51.9±13.7)歲。對(duì)照組35例，男18例，女17例；年齡(52.6±13.9)歲。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HBZY2020-KY-009-01)。

1.6治療方法 治療組患者予柴胡四金方加減聯(lián)合臍針治療。柴胡四金方藥物組成：柴胡10 g、清半夏9 g、黃芩12 g、黃連12 g、白芍12 g、當(dāng)歸12 g、藿香12 g、佩蘭12 g、木香9 g、黨參15 g、郁金15 g、海金沙15 g、金錢草30 g、生雞內(nèi)金30 g、炙甘草12 g、生姜6 g、大棗6 g，將中藥制成顆粒劑型(河北省中醫(yī)院一方顆粒)，與對(duì)照組顆粒藥無明顯口味差別，于早晚飯后1 h開水沖服，療程為12周。臍針(0.25 mm×40 mm 華佗牌無菌針灸針,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)治療按照八卦理論選穴，選取巽位、震位、艮位、坤位。先進(jìn)行常規(guī)消毒，以臍蕊為中心按方位平刺或斜刺15°進(jìn)針，針刺深度0.1～1寸，不可深刺，留針30 min，每日1次，療程為12周。對(duì)照組患者予金錢膽通顆粒(貴州威門藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20163050，規(guī)格：8 g/袋，10袋/盒)口服，每日3次，第1次2袋，第2次、第3次均1袋，飯后1 h開水沖服，療程為12周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1中醫(yī)癥狀積分 采用半定量等級(jí)資料計(jì)分評(píng)價(jià)方法，對(duì)2組患者治療前后脅肋脹悶疼痛、口苦、目黃身黃、腹脹納差、周身困倦癥狀按無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)分別計(jì)為0分、1分、2分、3分[5]。

1.7.2血清學(xué)指標(biāo) 檢測(cè)2組患者治療前后ALT、AST、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、血清Ca2+水平。

1.7.3臨床療效 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定。痊愈:臨床癥狀及體征消失或基本消失，癥狀積分減少>95%，彩超檢查顯示結(jié)石全部消失；顯效:臨床癥狀及體征明顯改善，癥狀積分減少>70%～95%，彩超顯示結(jié)石數(shù)目或直徑減小>50%；有效:臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少30%～70%，彩超顯示結(jié)石數(shù)目直徑減少<50%；無效:癥狀及體征均未見好轉(zhuǎn)，或者加重，癥狀積分減少小于30%，彩超顯示結(jié)石數(shù)目或直徑無改善甚至增加。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療后治療組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組濁毒內(nèi)蘊(yùn)型膽囊結(jié)石患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組患者治療前后肝功能及血清Ca2+水平比較 治療后2組AST、ALT、GGT、Ca2+水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療后治療組AST、ALT、GGT、Ca2+水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組濁毒內(nèi)蘊(yùn)型膽囊結(jié)石患者治療前后肝功能及血清Ca2+水平比較

2.32組患者治療前后血脂情況比較 2組患者治療后TC、TG、ApoB水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，ApoA1水平均明顯高于治療前(P均<0.05)；治療后治療組TC、TG、ApoB水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，ApoA1水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組濁毒內(nèi)蘊(yùn)型膽囊結(jié)石患者治療前后血脂情況比較

2.42組患者治療12周后臨床療效比較 治療組總有效率為85.7%(30/35)，對(duì)照組總有效率為68.5%(24/35)，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組濁毒內(nèi)蘊(yùn)型膽囊結(jié)石患者治療12周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

膽囊結(jié)石是膽囊內(nèi)發(fā)生結(jié)石的一種消化系統(tǒng)疾病，根據(jù)膽囊結(jié)石成分的差異，膽固醇型結(jié)石最為多見。膽囊結(jié)石發(fā)病原因與諸多因素有關(guān)，包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染及代謝異常、飲食不節(jié)、遺傳差異、生育史、吸煙飲酒史以及基礎(chǔ)疾病等。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，人體在免疫力低下時(shí)，腸道菌群逆行感染膽管，感染膽管的細(xì)菌會(huì)使膽汁中膽固醇及膽色素成分聚集，從而形成結(jié)石[7]。人體內(nèi)的瘦素具有降低脂肪組織中多余膽固醇的作用，血脂代謝異常導(dǎo)致體內(nèi)瘦素產(chǎn)生抵抗，并且膽囊收縮素敏感性下降，導(dǎo)致膽囊對(duì)膽汁排空延遲，使膽汁中膽固醇過飽和，從而形成結(jié)石[8]。高血脂、高血糖、肥胖等代謝相關(guān)疾病也與膽石癥發(fā)生密切相關(guān)[9]。膽囊結(jié)石的形成同時(shí)需要鈣鹽等促成核因子的參與，鈣鹽能使膽汁中膽固醇析出并結(jié)晶形成結(jié)石[10]。邱偉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，鈣離子具有促進(jìn)膽結(jié)石成核的作用。膽囊結(jié)石會(huì)引起肝功能異常，導(dǎo)致ALT、AST、GGT等升高[12]。ApoA1是高密度脂蛋白的主要結(jié)構(gòu)蛋白，具有運(yùn)載脂類物質(zhì)及穩(wěn)定脂蛋白的作用，加強(qiáng)膽汁內(nèi)液相膽固醇結(jié)晶的穩(wěn)定性，延緩其向固體結(jié)晶轉(zhuǎn)變，使膽汁處于平衡狀態(tài)，具有抑制結(jié)石形成的作用。黃曉峰等[13]研究發(fā)現(xiàn)ApoA1具有拮抗促結(jié)石成核因子IgA的作用。ApoB是肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體，參與體內(nèi)復(fù)雜的脂類代謝，ApoB的過度表達(dá)會(huì)導(dǎo)致去往肝內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)增加，使膽固醇過度飽和，具有促進(jìn)結(jié)石形成的作用[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽囊結(jié)石屬于“脅痛”“膽脹”“黃疸”等疾病范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！薄秱摗分小侗嫣柌∶}證并治》中的“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”、《辨少陽病脈證并治》中的“本太陽病，不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱”等均與《黃帝內(nèi)經(jīng)》描述相似。膽囊結(jié)石其病位在肝、膽，涉及脾臟?！皾岫菊摗闭J(rèn)為，情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外邪侵襲等原因?qū)е赂问栊?，脾失健運(yùn)，肝脾運(yùn)化失司，濕熱濁毒內(nèi)生，結(jié)于肝膽，肝絡(luò)失和，膽失疏泄，日久蘊(yùn)結(jié)成石是膽囊結(jié)石發(fā)病的病因病機(jī)。濁毒中阻，脾胃受困，故納呆，周身乏力，腹脹，濁毒蘊(yùn)結(jié)于肝膽，故脅肋脹滿疼痛，延及后背[4]?！秱s病論》云：“黃家所得，從濕得之?！狈睹髅鞯萚15]認(rèn)為膽囊結(jié)石是由于外邪或情志等因素導(dǎo)致肝失條達(dá),疏泄失常,膽失通降,發(fā)為脅痛,濕熱壅阻為本病病理因素。蘇春芝教授運(yùn)用多年臨床經(jīng)驗(yàn)，受國醫(yī)大師李佃貴教授的“濁毒論”啟發(fā)，以“化濁解毒，利膽溶石”為大法，自擬藥方柴胡四金方加減治療濁毒內(nèi)蘊(yùn)型膽囊結(jié)石患者。方中柴胡、黃芩疏解少陽邪氣，清半夏運(yùn)脾燥濕止嘔，黃芩、黃連相互配合以清中焦?jié)駸釢岫荆讓?shí)、木香、郁金、柴胡疏肝理氣，行氣解郁，肝氣得疏，則膽汁暢行，濕氣得化，濁氣得清。海金沙、金錢草清熱利濕，化濁溶石，生雞內(nèi)金健脾消食、通淋化石，“四金”以利膽溶石以“治標(biāo)”，“脾胃為生痰濕之源”，黨參、生雞內(nèi)金、炙甘草、生姜、大棗相互配合以健脾益氣以“治本”。脾氣健則司其分清泌濁之職,化水濕為津液,以絕濁脂代謝之源。醋鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，血為氣之母，氣血互相影響，血行以助氣行，白芍?jǐn)扛侮幹雇匆苑乐T藥傷陰，白芍合當(dāng)歸以“養(yǎng)陰”，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏化濁解毒、利膽溶石之功效?，F(xiàn)代藥理通過小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)郁金具有明顯降低TC及TG的作用[16]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“雞內(nèi)金，雞之脾胃也，中有瓷石、銅、鐵皆能消化?！鄙u內(nèi)金具有溶石消積、降脂等作用[17]。海金沙中的對(duì)香豆酸能使大鼠膽汁量增加，具有利膽、防治結(jié)石的作用[18]。金錢草可以松弛膽管括約肌，具有利膽抗炎等作用[19]。

臍針是齊永教授運(yùn)用易經(jīng)八卦及全息理論總結(jié)出來的一種新的針刺療法。按八卦全息視圖將肚臍進(jìn)行劃分，通過針刺肚臍周圍以達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽、治療疾病目的的一種針法。臍針可治百病，《醫(yī)學(xué)源始》曰：“人之始生，生于臍與命門，故為十二經(jīng)脈始生，五臟六腑形成故也?！庇衷疲骸澳氄?，腎間之，動(dòng)氣也，氣通百脈，布五臟六腑，內(nèi)走臟腑經(jīng)絡(luò)，使百脈和暢，毛竅通達(dá)，上至泥丸，下至涌泉。”神闕穴屬任脈，任脈又與督脈相互表里，任脈為陰脈之海，督脈為陽脈之海，沖脈與神闕相交，沖脈為十二經(jīng)脈之海，故神闕穴可以連結(jié)沖、任、督三脈，具有調(diào)節(jié)五臟六腑，四肢百骸，使百脈和暢、陰陽調(diào)和的作用。按易經(jīng)八卦圖臍針可以分為坎、離、巽、艮、震、兌、坤、乾八個(gè)方位，分別對(duì)應(yīng)腎、心小腸、膽、胃、肝、肺、脾、大腸。臍針治療運(yùn)用的補(bǔ)瀉手法是方位補(bǔ)瀉法。本研究中針對(duì)濁毒內(nèi)蘊(yùn)型膽囊結(jié)石依次選取巽位、震位、艮位、坤位。艮主山，主石，可化堅(jiān)石；巽位、震位分別主膽、肝，可清利肝膽濕熱濁毒；坤位主脾，健脾利濕，脾健則濕熱濁毒可化。肝與膽相表里，脾與胃相表里，暗合臍針大小比合之法，加強(qiáng)治療作用。

本研究結(jié)果表明，治療后治療組中醫(yī)癥狀積分及血清AST、ALT、GGT、Ca2+、TC、TG、ApoB水平低于對(duì)照組，ApoA1水平及總有效率高于對(duì)照組，表明柴胡四金方聯(lián)合臍針能明顯減輕濁毒內(nèi)蘊(yùn)型膽囊結(jié)石患者的癥狀，具有改善患者肝功能，降低Ca2+，調(diào)節(jié)血脂的作用，且總體療效顯著，值得臨床借鑒并深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。