王祎晟，錢卓磊

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

老年癡呆(AD)是由多因素引起的不可逆轉(zhuǎn)的慢性退行性神經(jīng)疾病，其發(fā)病機制尚未完全明確，目前無特效治療藥物[1]。AD主要臨床表現(xiàn)為記憶力減退和認知功能障礙，病理學表現(xiàn)為β-淀粉樣蛋白(beta-amyloid protein，Aβ)于大腦皮質(zhì)和海馬區(qū)沉積。研究發(fā)現(xiàn)AD患者伴有明顯的血腦屏障通透性升高及Aβ跨屏障轉(zhuǎn)運異常[2]。緊密連接蛋白通過連接血管內(nèi)皮細胞、周細胞、星形膠質(zhì)細胞等多種細胞構(gòu)成血腦屏障，緊密連接蛋白表達量對維持血腦屏障結(jié)構(gòu)完整及生物功能具有重要作用[3]。目前緊密連接蛋白相關研究主要集中在缺血再灌注、多發(fā)性硬化癥等領域[4-5]，關于其在AD發(fā)生及發(fā)展過程中的作用研究較少，在AD治療方面的研究未見報道。參蓉補腦湯由人參、肉蓯蓉、制遠志、石菖蒲等中藥組成，具有補心腎、通絡閉、開清竅、心腎并調(diào)等功能，常用于老年心腦血管相關疾病的臨床治療[6]。筆者通過觀察參蓉補腦湯對AD患者血腦屏障損傷及緊密連接蛋白表達的影響，研究參蓉補腦湯治療AD的可能作用機制，為AD的臨床治療提供理論參考。

1 資料與方法

1.1納入標準 符合AD診斷標準，患者年齡65～90歲，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分≤25分。

1.2排除標準 合并重大疾病、中途病癥加重者。

1.3一般資料 選取2018年1月—2019年12月上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院收治的126例老年AD患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字法分為對照組及觀察組。對照組63例，男37例，女26例；年齡(75.4±8.9)歲；病程(3.29±0.96)年；病情程度：輕度(MMSE評分20～25分)12例，中度(MMSE評分10～20分)37例，重度(MMSE評分<10分)14例。觀察組63例，男33例，女30例；年齡(75.3±10.1)歲；病程(3.47±1.02)年；病情程度：輕度15例，中度36例，重度12例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(20170152)，所有患者家屬知情并簽署知情同意書。

1.4治療方法 對照組給予鹽酸多奈哌齊片(重慶植恩藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010723，規(guī)格：5 mg/片)口服，1片/次，1次/d；觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合參蓉補腦湯治療，基本方：人參10 g、肉蓯蓉10 g、制遠志18 g、石菖蒲15 g、黨參15 g、茯苓10 g、延胡索10 g、丹參10 g、女貞子10 g，加水1 000 mL，常規(guī)水煎，濃縮至100 mL，口服50 mL/次，2次/d。2組療程均為3個月。

1.5觀察指標 ①測定2組患者腦脊液及血清中白蛋白(ALB)水平，計算腦脊液ALB/血清ALB比值(QALB)。②檢測2組患者血清炎性因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)]、氧化應激指標[超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、環(huán)氧化酶-2(COX-2)]、金屬蛋白酶(MMP-9)及白細胞黏附因子(CD11b、CD18)水平。③檢測2組患者腦脊液中緊密連接蛋白-5(Claudin-5)、結(jié)合黏附因子(JAM-4)含量。④記錄并比較2組患者日常生活能力量表(ADL)評分及MMSE評分。ADL評分包括軀體生活自理量表6項和工具性日常生活能力量表8項，<16分為完全正常，>16分表示存在不同程度的功能低下。⑤評價2組患者治療療效。顯效：MMSE評分上升>20%，精神狀態(tài)良好，可正常與人溝通，日常生活能力基本正常；有效：MMSE評分上升10%～20%，精神狀態(tài)較好，反應略微遲緩，日常生活能力有所提高；無效：MMSE評分上升<10%，精神狀態(tài)、溝通交流以及日常生活能力各方面未見明顯變化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1血腦屏障損傷指標比較 與治療前比較，2組患者治療3個月后腦脊液ALB水平及QALB均顯著降低(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組患者腦脊液ALB水平及QALB更低(P均<0.05)。見表1。

表1 2組老年癡呆患者治療前后腦脊液ALB、血清ALB及QALB值比較

2.2炎性因子及氧化應激指標比較 與治療前比較，2組患者治療3個月后血清IL-6、hs-CRP、COX-2水平均顯著降低(P均<0.05)；觀察組患者SOD活性顯著升高，TNF-α、MDA及MMP-9水平均顯著降低(P均<0.05)。治療后比較，觀察組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP、MDA、COX-2、MMP-9水平均低于對照組，SOD活性高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組老年癡呆患者治療前后炎性因子及氧化應激指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3CD11b、CD18占比比較 與治療前比較，觀察組患者血清CD11b、CD18占比均顯著降低(P均<0.05)，對照組患者治療前后CD11b、CD18占比比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后比較，觀察組患者血清CD11b、CD18占比均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組老年癡呆患者治療前后血清白細胞黏附因子CD11b、CD18占比比較

2.4腦脊液中Claudin-5、JAM-4含量比較 與治療前比較，治療3個月后觀察組患者腦脊液中Claudin-5、JAM-4含量及對照組腦脊液中Claudin-5含量均顯著升高(P均<0.05)，對照組患者治療前后腦脊液中JAM-4含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后比較，觀察組患者腦脊液中Claudin-5、JAM-4含量均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組老年癡呆患者治療前后腦脊液中Claudin-5、JAM-4含量比較

2.5ADL評分及MMSE評分比較 與治療前比較，治療3個月后2組患者ADL評分顯著降低(P均<0.05)，MMSE評分顯著增加(P均<0.05)；治療后比較，觀察組患者ADL評分低于對照組，MMSE評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組老年癡呆患者治療前后ADL評分與MMSE評分比較分)

2.6療效比較 觀察組患者治療總有效率為95.24%，對照組患者治療總有效率為90.48%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組老年癡呆患者治療3個月后療效比較 例(%)

3 討 論

中醫(yī)認為AD屬“呆病”“健忘”范疇，主因腦失所養(yǎng)、髓海失充、諸邪內(nèi)阻，上擾清竅，累及腦竅而致，治療應以化濁開竅、鎮(zhèn)靜安神為主[7]。參蓉補腦湯組方中人參大補元氣、安神益智，肉蓯蓉補腎益精，遠志安神益智，石菖蒲開竅豁痰、醒神益智，黨參益氣補血、健脾和胃，茯苓健脾利濕、寧心安神，延胡索行氣活血。現(xiàn)代藥理學研究表明，人參富含人參皂苷Rg1、人參皂苷Rd、人參多糖等，具有提高機體免疫力、修復中樞神經(jīng)損傷作用[8]；肉蓯蓉富含苯乙醇苷PhGs具有抑制神經(jīng)細胞凋亡、減輕腦細胞損傷的功效[9]；制遠志富含遠志皂苷、遠志寡糖酯等，具有調(diào)節(jié)炎癥調(diào)控因子活性，修復中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的功效；石菖蒲中菖蒲堿甲、三萜皂苷可保護神經(jīng)突觸，修復損傷神經(jīng)[10-11]。故諸藥合用，可有效修復受損腦細胞，改善患者認知功能。

血腦屏障為高選擇性屏障系統(tǒng)，能夠阻止血液中的神經(jīng)毒性物質(zhì)進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時將腦部有害物質(zhì)轉(zhuǎn)運至血液[12]。AD發(fā)病機制復雜，目前認為AD的形成與超磷酸化微管蛋白tau及Aβ沉積有關。腦內(nèi)Aβ可經(jīng)神經(jīng)膠質(zhì)細胞吞噬、酶促反應降解、腦脊液再吸收進入靜脈循環(huán)，通過血腦屏障轉(zhuǎn)運機制被清除，血腦屏障功能異?？蓪е翧β清除能力降低[13]。血腦屏障在AD的發(fā)生和發(fā)展過程中具有重要作用，超過90%的AD患者表現(xiàn)為血腦屏障不同程度的損傷，血腦屏障通透性升高[14]。血腦屏障作為Aβ清除的主要途徑，在其功能受損后最先表現(xiàn)出腦脊液中ALB大量沉積，故腦脊液檢測較傳統(tǒng)腦組織檢測可更為直觀反映血腦屏障受損情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后腦脊液ALB水平、QALB值顯著低于治療前及對照組，表明參蓉補腦湯可有效降低AD患者血腦屏障通透性，減輕患者血腦屏障損傷。

緊密連接蛋白是構(gòu)成血腦屏障的重要組成部分，緊密連接蛋白為多蛋白成分組成的動態(tài)復合物，主要包含閉合蛋白(Claudin)、咬合蛋白(Occludin)和連接黏附分子，各蛋白表達量的增加或減少均可導致血腦屏障結(jié)構(gòu)和功能的異常[15-16]。炎性因子、氧自由基、金屬蛋白酶等均可導致血腦屏障緊密連接蛋白的表達降低，引起血腦屏障結(jié)構(gòu)異常。炎性因子及氧自由基可通過活化血管內(nèi)皮細胞表面CD11b、CD18等白細胞黏附因子，促進血細胞黏附，下調(diào)Claudin-5、JAM-4蛋白的表達[17]；血腦屏障功能的異常還可導致Aβ大量沉積，Aβ可刺激小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞產(chǎn)生炎癥因子，進一步加劇血腦屏障損傷[18]?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)可降解血管膜外基膜，影響血管內(nèi)皮功能，破壞血腦屏障完整性，MMP-9廣泛參與MMPs相互作用和(或)其他蛋白酶作用的級聯(lián)反應，是MMPs通路的關鍵酶[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組炎性因子、氧化應激指標、MMP-9、CD11b、CD18及腦脊液中Claudin-5、JAM-4含量均較治療前及對照組明顯改善，提示參蓉補腦湯可通過降低炎癥反應、氧化應激反應，保護血管內(nèi)皮功能，增加腦脊液中Claudin-5、JAM-4含量，保護血腦屏障結(jié)構(gòu)。

ABC轉(zhuǎn)運蛋白在大腦Aβ水平控制方面具有重要作用，其中P-gp及LRP1蛋白主要參與Aβ的腦外轉(zhuǎn)運。鹽酸多奈哌齊通過上調(diào)P-gp及LRP1表達量，促進腦部Aβ轉(zhuǎn)運，降低Aβ對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[20]，從而發(fā)揮治療AD的作用。ABC轉(zhuǎn)運蛋白作為治療AD的重要研究方向，關于參蓉補腦湯是否影響AD患者ABC轉(zhuǎn)運蛋白的功能及表達有待進一步研究。

綜上所述，參蓉補腦湯聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片治療AD療效顯著，推測其治療機制可能與參蓉補腦湯降低AD患者血清炎性因子及MMP-9水平，改善高氧化應激狀態(tài)，促進緊密連接蛋白JAM-4、Claudin-5的表達，修復血腦屏障損傷有關。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。