陶廣華，吳 勇，張文龍，鄧義江，李泉霖，劉文值

(1. 西昌市人民醫(yī)院，四川 西昌 615000；2. 攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花 617067；3. 攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 攀枝花 617000)

近來年，肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等疾病的發(fā)病率居高不下，對于早期患者，手術(shù)切除病灶是最直接有效的治療手段。伴隨著單肺通氣技術(shù)的應(yīng)用及推廣，三孔甚至單孔電視胸腔鏡下肺葉切除等微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展已趨于成熟[1]。肺癌患者行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)時常需單肺通氣將兩側(cè)肺隔離開以獲得充分的手術(shù)操作視野，同時單肺通氣技術(shù)亦可顯著降低健側(cè)肺組織感染或被腫瘤播散的風(fēng)險[2]。然而依賴呼吸機長時間單肺通氣容易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺損傷或急性肺損傷，部分手術(shù)患者可迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，從而增加此類患者圍術(shù)期病死率[3]。由于單肺通氣技術(shù)與普通機械通氣不同，常導(dǎo)致患者肺通氣血流比例失調(diào)及肺局部缺血再灌注損傷，加之手術(shù)牽拉刺激等均可加重肺損傷的發(fā)生[4]。既往研究表明，右美托咪定聯(lián)合烏司他丁可有效降低單肺通氣患者血清中白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、核因子-κB(NF-κB)等促炎因子水平，對單肺通氣及缺血再灌注所致肺損傷具有保護效應(yīng)[5]。炎癥反應(yīng)是組織器官損傷的基礎(chǔ)，而免疫系統(tǒng)對炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)是影響機體愈后的關(guān)鍵因素之一。本研究旨在通過觀察烏司他丁聯(lián)合右美托咪定對單肺通氣肺癌手術(shù)患者免疫功能的調(diào)節(jié)作用，探討聯(lián)合用藥對患者預(yù)后的影響，為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標準 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2，術(shù)前檢查無明顯肝腎功能異常，心率正常，手術(shù)時間介于2～3 h，無貧血。

1.2排除標準 術(shù)前血壓大于160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者，存在肺部感染者，術(shù)前血糖控制不佳(空腹血糖>11.1 mmol/L或<3.9 mmol/L)者，哮喘急性發(fā)作期或肺功能提示重度限制性/阻塞性/混合性通氣功能障礙者，正使用皮質(zhì)類激素、免疫抑制或增強劑治療者，氣管插管≥3次者，術(shù)前已行放療或化療者，心電圖異常且心功能評估大于Ⅲ級者，近期存在輸血史者。

1.3一般資料 收集2015年12月—2019年6月診斷為肺部腫瘤,擬在攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院行電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)，且符合上述納入排除標準的患者80例。通過隨機數(shù)字盲法將上述患者分為4組：對照組20例，男11例，女9例；年齡35～65歲；BMI(22.4±4.8)kg/m2；手術(shù)側(cè)別：左側(cè)8例，右側(cè)12例。烏司他丁組20例，男10例，女10例；年齡35～65歲；BMI(23.8±4.1)kg/m2；手術(shù)側(cè)別：左側(cè)10例，右側(cè)10例。右美組20例，男8例，女12例；年齡35～65歲；BMI(22.0±3.6)kg/m2；手術(shù)側(cè)別：左側(cè)9例，右側(cè)11例。烏司他丁+右美組20例，男11例，女9例；年齡35～65歲；BMI(23.2±4.7)kg/m2；手術(shù)側(cè)別：左側(cè)9例，右側(cè)11例。4組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)側(cè)別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具備可比性。本研究經(jīng)攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會通過[2015年倫審第(18)號]，與患者及其家屬簽署知情同意書后實施。

1.4麻醉方法 各組患者常規(guī)禁飲食，入手術(shù)室即行心電監(jiān)測及面罩吸氧(2 L/min)。患者均在局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈及股動脈穿刺置管，采用脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)(PICCO)監(jiān)測患者心肺功能，并根據(jù)相關(guān)參數(shù)行目標導(dǎo)向性液體輸注。各組患者全麻誘導(dǎo)均采用咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025， 規(guī)格：5 mL∶5 mg)+枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，規(guī)格：1 mL∶50 μg)+丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138 ，規(guī)格：20 mL∶200 mg)方案，肌松藥選擇羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規(guī)格：5 mL∶50 mg)。麻醉誘導(dǎo)前30 min開始給藥：對照組經(jīng)靜脈緩慢泵注0.9%氯化鈉注射液約100 mL；烏司他丁組經(jīng)靜脈緩慢泵注5 000 IU/kg烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19990134，規(guī)格：1支∶10 IU) 100 mL。右美組經(jīng)靜脈泵注濃度為2 μg/mL右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規(guī)格：1 mL∶200 μg)，按1 μg/(kg·h)速度至誘導(dǎo)結(jié)束，再按0.5 μg/(kg·h)速度泵注至手術(shù)結(jié)束(約100 mL)。烏司他丁+右美組經(jīng)不同靜脈通道泵注5 000 IU/kg的烏司他丁注射液及濃度為4 μg/mL右美托咪定注射液各50 mL[誘導(dǎo)期為1 μg/(kg·h)，維持期為0.5 μg/(kg·h)]。選用合適型號雙腔氣管導(dǎo)管于纖維支氣管鏡及聽診器協(xié)助下完成插管，確保肺隔離效果良好后妥善固定。采用壓力控制容量支持(PCV-VG)模式行機械通氣， 以2 L/min流量吸入純氧。雙肺通氣時參數(shù)設(shè)置：通氣壓力 15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸呼比=1∶2，頻率設(shè)為12次/min，呼氣末正壓(PEEP)6 cmH2O。單肺通氣時參數(shù)設(shè)置：頻率16次/min，PEEP 6 cmH2O，余參數(shù)根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整。麻醉維持采用舒芬太尼+順式阿曲庫銨+丙泊酚靜脈復(fù)合方案，麻醉深度監(jiān)測保持腦電雙頻譜指數(shù)BIS介于40～65、四個成串刺激(TOF)比率<0.25。視情況給予麻黃堿或阿托品以維持術(shù)中血壓為基礎(chǔ)血壓的±30%；維持心率60～100次/min，當心率>100次/min時給予艾司洛爾20～40 mg。術(shù)畢患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室視情況拔出各導(dǎo)管。

1.5觀察指標 ①記錄各組患者手術(shù)時間、單肺通氣時間、機械通氣時間、失血量。②分別采集麻醉誘導(dǎo)前30 min、手術(shù)開始2 h、手術(shù)后24 h及手術(shù)后48 h各組患者外周靜脈血，嚴格按照試劑盒說明書采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-4(IL-4)及干擾素-γ(IFN-γ)水平，通過免疫散射比濁法測定血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、補體C3、補體C4及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，利用流式細胞分析法測定T細胞亞群CD4+及CD8+水平。

2 結(jié) 果

2.1各組患者手術(shù)時間、單肺通氣時間、機械通氣時間、失血量比較 各組間手術(shù)時間、單肺通氣時間、機械通氣時間、失血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 各組單肺通氣肺葉切除肺癌患者手術(shù)時間、單肺通氣時間、機械通氣時間、失血量比較

2.2各組患者各時點血清IL-2、IL-4、IFN-γ水平比較 麻醉誘導(dǎo)前30 min，各組血清IL-2、IL-4、IFN-γ水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；手術(shù)開始2 h、手術(shù)后24 h及手術(shù)后48 h，烏司他丁+右美組血清IL-2、IFN-γ水平均明顯高于同時點其他組，IL-4水平均明顯低于同時點其他組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 各組單肺通氣肺葉切除肺癌患者各時點血清IL-2、IL-4、IFN-γ水平比較

2.3各組患者各時點血清IgG、IgA、補體C3、補體C4、hs-CRP水平比較 麻醉誘導(dǎo)前30 min，各組血清IgG、IgA、補體C3、補體C4、hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；手術(shù)開始2 h、手術(shù)后24 h及手術(shù)后48 h，烏司他丁+右美組血清IgG、IgA水平均明顯高于其他組，血清補體C3、補體C4、hs-CRP水平均明顯低于其他組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 各組單肺通氣肺葉切除肺癌患者各時點血清IgG、IgA、補體C3、補體C4、hs-CRP水平比較

2.4各組患者各時點淋巴細胞亞群CD4+及CD8+比較 麻醉誘導(dǎo)前30 min，各組CD4+、CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；手術(shù)開始2 h、手術(shù)后24 h及手術(shù)后48 h，各組患者CD4+、CD8+均逐漸降低，但烏司他丁+右美組患者各時點CD4+、CD8+水平均明顯高于其他組(P均<0.05)。見表4。

表4 各組單肺通氣肺葉切除肺癌患者各時點淋巴細胞亞群CD4+及CD8+水平比較個/μL)

3 討 論

盡管胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，但單肺通氣引起的血流比例失調(diào)?？蓪?dǎo)致肺毛細血管缺血缺氧性收縮、肺動脈高壓等，繼發(fā)肺血管內(nèi)皮細胞釋放大量炎癥介質(zhì)，引起肺泡及間質(zhì)水腫，導(dǎo)致一系列肺部并發(fā)癥[4]。故手術(shù)創(chuàng)傷及單肺通氣所致應(yīng)激反應(yīng)均可導(dǎo)致患者體內(nèi)相關(guān)激素水平的變化，從而影響機體免疫功能[6]。該類患者的愈后情況常與免疫功能密切相關(guān)，積極探索改善圍術(shù)期患者免疫功能的藥物或技術(shù)是臨床面臨的重要課題。

相關(guān)研究表明，右美托咪定可減少機體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，減輕創(chuàng)傷性應(yīng)激所致炎癥反應(yīng)，從而起到穩(wěn)定血流動力學(xué)的效應(yīng)[7-11]。體外研究顯示，一定劑量的右美托咪定可通過抑制p38MAPK/NF-κB信號通路，減少促炎因子TNF-α的釋放，提高IL-2、CD4+及CD4+/CD8+，抑制離體大鼠卵巢癌細胞增殖及T淋巴細胞凋亡，從而起到調(diào)節(jié)免疫的作用[12]?？讔沟萚13]研究報道，麻醉誘導(dǎo)前20 min靜注0.1 μg/(kg·min)右美托咪定能減輕胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的炎癥反應(yīng),可抑制胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值、NK細胞水平降低。周志鵬等[14]研究表明，采用0.6 μg/(kg·h)右美托咪定誘導(dǎo)氣管插管、0.3 μg/(kg·h)維持術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可明顯降低結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)中平均動脈壓、心率及血清去甲腎上腺素、腎上腺素、IL-6、IL-10、TNF-α、皮質(zhì)醇水平，可明顯減輕機體應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)傷對免疫功能的影響。右美托咪定在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究顯示，先靜脈泵注0.5 μg/kg(10 min泵完)，再改為0.4 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束，可明顯減輕患者術(shù)后免疫抑制[15-16]。在肝癌患者圍術(shù)期的應(yīng)用中亦發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能抑制患者T淋巴細胞亞群及NK細胞的下降，一定程度上改善患者術(shù)后免疫功能[17-18]。說明右美托咪定在改善圍術(shù)期患者細胞免疫功能方面具有重要作用。而烏司他丁作為多種絲氨酸蛋白酶抑制劑，一方面可清除體內(nèi)的氧自由基，通過多種信號通路抑制機體炎癥反應(yīng)，抑制細胞凋亡；另一方面還可增加細胞膜的穩(wěn)定性，改善微循環(huán)，具有免疫調(diào)節(jié)作用[19-20]。在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中，于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈滴注20萬IU的烏司他丁可明顯減輕手術(shù)應(yīng)激對CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值等細胞免疫指標的影響，具有保護免疫功能、促進術(shù)后認知恢復(fù)的作用[20-21]。袁靜等[22]研究顯示小劑量右美托咪定聯(lián)合烏司他丁可改善圍術(shù)期肺癌患者免疫功能，降低氣管插管及拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，具有一定的肺保護作用。關(guān)于右美托咪定聯(lián)合烏司他丁對單肺肺通氣患者細胞免疫的研究已有部分涉及，而對體液免疫的影響尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)。

IL-2、IL-4、CD3+、CD4+及INF-γ作為重要細胞免疫指標，一方面對免疫相關(guān)蛋白因子的活化發(fā)揮重要作用，另一方面對全身炎癥反應(yīng)的調(diào)控起到關(guān)鍵作用。hs-CRP由肝臟合成，是全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標志物之一，也可間接預(yù)測部分患者心血管事件的發(fā)生。IgG、IgA、補體C3、補體C4均為體液免疫的重要檢測指標，目前肺癌手術(shù)患者研究中鮮有提及。本研究不僅檢測入組患者多種細胞免疫及體液免疫指標，還檢測炎癥急性期非特性標志物，盡可能將烏司他丁聯(lián)合右美托咪定對此類手術(shù)患者的免疫調(diào)節(jié)作用更全面地體現(xiàn)出來。結(jié)果顯示，在患者手術(shù)時間、失血量、單肺通氣及機械通氣時間無明顯差異的情況下，手術(shù)開始2 h、手術(shù)后24 h及手術(shù)后48 h，烏司他丁+右美組血清IL-2、INF-γ、IgG、IgA水平升高更明顯，血清IL-4、補體C3、補體C4、hs-CRP水平降低更明顯，而CD3+及CD4+的降幅更小。證實烏司他丁聯(lián)合右美托咪定可顯著增強單肺通氣肺癌手術(shù)患者的免疫功能，為此類患者的臨床合理用藥提供了新的證據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。