李苗偉,宮淑艷（北京大學(xué)第一醫(yī)院密云院區(qū),北京 101500）

為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào)）的文件精神，按照北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的通知》（京衛(wèi)醫(yī)〔2017〕237號(hào)）要求及《北京市密云區(qū)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理辦法》，通過(guò)對(duì)我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合理處方，總結(jié)分析不合理用藥問(wèn)題，采取處方公示、反饋臨床、處罰等管理措施，提高我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用水平，節(jié)約醫(yī)保資金，保障患者安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥。

1 資料與方法

通過(guò)我院HIS系統(tǒng)，每月提取藥品使用金額排名在前100位的3個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的所有處方信息，從中隨機(jī)抽取處方，原則上每個(gè)品種不少于100張，參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（2015年版）、《新編藥物學(xué)》（第18版）、藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南等進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)出的不合理處方進(jìn)行歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)分析。

2 結(jié)果

2.1 點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù) 截至2020年12月，共計(jì)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品9個(gè)品種，門(mén)、急診2545張?zhí)幏剑渲胁缓侠硖幏?29張，不合理處方占比16.86%，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2 不合理處方問(wèn)題類(lèi)型 點(diǎn)評(píng)的2545張重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方中，不合理處方共計(jì)429張，占總點(diǎn)評(píng)處方數(shù)量的16.86%，不合理項(xiàng)目總數(shù)為444項(xiàng)，其中用藥不規(guī)范處方（1-10）151項(xiàng)，占不合理項(xiàng)目的34.01%，用藥不適宜處方（2-1至2-7）277項(xiàng)，占不合理項(xiàng)目的62.39%，超常處方（3-1至3-3）16項(xiàng)，占不合理項(xiàng)目的3.60%。不合理處方的類(lèi)型主要為診斷不明確、不全面（包括開(kāi)具中成藥無(wú)辨證分型）、適應(yīng)證不適宜、藥品用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及無(wú)適應(yīng)證用藥等，具體見(jiàn)表2。

3 不合理處方分析與討論

3.1 數(shù)據(jù)分析 從表1及表2中數(shù)據(jù)可知，我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方存在一定的問(wèn)題，主要集中在處方診斷不規(guī)范，過(guò)于籠統(tǒng)的占34.01%；用藥不適宜處方占62.39%，包括適應(yīng)證把握不準(zhǔn)，用藥劑量過(guò)大，聯(lián)合用藥不適宜；超常處方的問(wèn)題主要集中在無(wú)適應(yīng)證用藥、超說(shuō)明書(shū)用藥或超醫(yī)保適應(yīng)證用藥等方面。臨床醫(yī)生應(yīng)注意處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性與用藥的合理性，以提高處方整體合格率，保障患者用藥安全。

表1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

表2 不合理處方問(wèn)題類(lèi)型統(tǒng)計(jì)表

3.2 不合理處方問(wèn)題分析

3.2.1 不規(guī)范處方 從表2數(shù)據(jù)可以看出，429張不合理處方中共計(jì)涉及不合理處方問(wèn)題444項(xiàng)，不規(guī)范的處方均表現(xiàn)為診斷不明確、不全面，共有151張?zhí)幏?，其中包括中藥注射劑使用無(wú)證型診斷的處方47張。

典型處方：處方診斷：腦血管病，嗜睡；處方用藥：長(zhǎng)春西汀注射液+前列地爾注射液。

腦血管病（cerebrovascular disease）泛指腦部血管的各種疾病，包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、狹窄、閉塞、腦動(dòng)脈炎、腦動(dòng)脈損傷、腦動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、腦動(dòng)靜脈瘺等，其共同特點(diǎn)是引起腦組織的缺血或出血性意外。

長(zhǎng)春西汀注射液可用于改善腦梗死、腦出血后遺癥及腦動(dòng)脈硬化引起的各種癥狀。前列地爾注射液可用于治療慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙（缺血性腦血管病、腦供血不足、冠心病、心絞痛等）。

兩藥主要用于缺血性腦血管病，而點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)開(kāi)具長(zhǎng)春西汀注射液及前列地爾注射液處方中，50%以上僅診斷為腦血管病。該類(lèi)處方存在問(wèn)題為診斷籠統(tǒng)、不明確，應(yīng)作出具體的診斷。

3.2.2 用藥不適宜處方 用藥不適宜處方問(wèn)題主要集中在適應(yīng)證不適宜，藥物劑量過(guò)大（均用說(shuō)明書(shū)推薦最大劑量），聯(lián)合用藥比例過(guò)高等方面。

3.2.2.1 適應(yīng)證不適宜 典型處方：診斷：腦血管病，嗜睡；處方用藥：醒腦靜注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml，1次/日，靜脈滴注。

醒腦靜注射液由中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)名方“安宮牛黃丸”經(jīng)科學(xué)提取精制而成的新型水溶性靜脈注射液，屬于復(fù)方中藥制劑，主要由麝香、冰片、郁金、山梔等組成。其中麝香氣味芳香，善于走竄，能通諸竅不利，為通竅醒腦之要藥；冰片辛香走竄，助麝香通諸竅，并因其性涼，長(zhǎng)于瀉火毒，散熱結(jié)，具有清熱解毒之功；郁金性苦寒，能清熱瀉火，涼血解毒，化痰開(kāi)郁；山梔性味苦寒，芳香開(kāi)竅。諸藥合用，共奏開(kāi)竅醒腦、安神定志、清熱解毒、鎮(zhèn)驚止痛、涼血行氣之功[1-2]。說(shuō)明書(shū)中適應(yīng)證項(xiàng)下規(guī)定其用于氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷，偏癱口喎；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏迷抽搐。腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒見(jiàn)上述證候者。

2020年1月1日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)保目錄將其限定在有中風(fēng)昏迷、腦外傷昏迷或酒精中毒昏迷搶救的患者使用。

處方中僅診斷腦血管病、嗜睡，用此藥屬于適應(yīng)證不適宜。同類(lèi)的處方如診斷腦梗塞，缺血性腦血管病、頭暈、嗜睡等，開(kāi)具醒腦靜注射液均屬于適應(yīng)證不適宜或無(wú)適應(yīng)證用藥；超醫(yī)保適應(yīng)證用藥。

此外，醒腦靜注射液屬于中藥注射劑，按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》及《關(guān)于加強(qiáng)中成藥合理使用管理》的通知（京中醫(yī)政字[2017]21號(hào)文件），臨床開(kāi)具醒腦靜注射液應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。處方均未辨證而用藥，存在用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2.2 遴選藥品不適宜 典型處方：處方診斷：突發(fā)性耳聾；處方用藥：銀杏葉提取物注射液（5ml/支）25ml+0.9%氯化鈉注射液100ml，1次/日，靜脈滴注。

銀杏葉提取物注射液用于輸液治療給藥時(shí)，可將本品溶于生理鹽水、葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉中，混合比例為1∶10。若輸液為500ml，則靜滴速度應(yīng)控制在大約2-3小時(shí)。

銀杏葉提取物注射液，屬于中藥注射劑，制劑工藝比較復(fù)雜，處方中25ml藥液應(yīng)選擇的溶媒量為250ml，選擇0.9%氯化鈉注射液100ml作為溶媒不合理，溶媒量不足，導(dǎo)致藥物濃度過(guò)高，單位體積內(nèi)微粒數(shù)增多，易發(fā)生不良反應(yīng)。

3.2.2.3 用法用量不適宜 典型處方：處方診斷：反流性食管炎；處方用藥：注射用奧美拉唑鈉40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，2次/日，靜脈滴注。

對(duì)于反流性食管炎，根據(jù)《2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[3]，單劑量PPI治療無(wú)效可改用雙倍劑量，一種PPI治療無(wú)效可嘗試換用另一種PPI；對(duì)于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，根據(jù)《質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2018）》[4]，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常規(guī)劑量PPI每日1次即可；根據(jù)《消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范（2016年）》[5]，消化性潰瘍治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，每日1次。

因此，對(duì)于反流性食管炎、消化性潰瘍和應(yīng)激性潰瘍患者，在不適合口服治療情況下，可以先靜脈給予注射用奧美拉唑鈉40mg，每日1次，對(duì)于治療后未緩解的患者，再調(diào)整為40mg，每日2次。處方常規(guī)給予注射用奧美拉唑鈉40mg，每日2次不合理。

3.2.3 超常處方

3.2.3.1 無(wú)適應(yīng)證用藥 典型處方：處方診斷：腦血管?。惶幏接盟帲鹤⑸溆脢W美拉唑鈉40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，1次/日，靜脈滴注。

腦血管病泛指腦部血管的各種疾病，其共同特點(diǎn)是引起腦組織的缺血或出血性意外。

處方中僅診斷腦血管病，不是預(yù)防使用注射用奧美拉唑鈉的指征，不宜常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑。

3.2.3.2 超說(shuō)明書(shū)用藥 典型處方：處方診斷：突發(fā)性耳聾，耳鳴；處方用藥：注射用腺苷鈷胺1.5mg，1次/日，肌注。

《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[6]中，對(duì)突發(fā)性聾急性期及急性期后可能會(huì)出現(xiàn)的神經(jīng)繼發(fā)損傷，推薦給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等）和抗氧化劑（如硫辛酸、銀杏葉提取物等）。

此外，朱廣宇[7]等人在《腺苷鈷胺和甲鈷胺分散片在治療突發(fā)性聾的療效比較》中的結(jié)論是治療突發(fā)性聾和耳鳴方面，腺苷鈷胺組與甲鈷胺分散片組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

甲鈷胺口服治療比較方便，患者依從性比較好，臨床療效確切，價(jià)格低廉，所以突發(fā)性耳聾、耳鳴需要營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療時(shí)可首選甲鈷胺口服。處方中使用腺苷鈷胺治療突發(fā)性耳聾及耳鳴，非注射用腺苷鈷胺說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證，也非指南推薦用藥，屬于超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)：在規(guī)范性方面，處方診斷過(guò)于籠統(tǒng)；在用藥合理性方面，存在臨床醫(yī)師對(duì)藥品的適應(yīng)證把握不準(zhǔn)、用藥劑量常規(guī)用到最大量，聯(lián)合用藥百分比過(guò)高的問(wèn)題；此外，還有部分醫(yī)生存在無(wú)適應(yīng)證用藥和超說(shuō)明書(shū)用藥情況。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范性管理，加大處方審核與點(diǎn)評(píng)力度，保證用藥的合理性，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。