柴旺,高靜（天津市黃河醫(yī)院,天津 300110）

非浸潤性膀胱腫瘤以手術治療為主要手段，可有效切除病灶，改善膀胱功能，但不足的是，患者術后的復發(fā)率較高，可達50%-70%，而該疾病復發(fā)會嚴重影響生存率，導致患者預后變差[1]。為了降低復發(fā)率，術后輔助治療成為臨床常用療法，但因為證據(jù)級別不高，輔助化療尚不能作為非浸潤性膀胱腫瘤術后的標準治療方案[2]。新輔助治療常被用于治療病灶面積較大、預估手術治療無法確保無病灶殘留的病例，屬于一種探索性治療方法，其療效尚未明確，有待進一步驗證[3]。近幾年來，膀胱腫瘤的細胞免疫學治療備受關注。已有文獻報道指出，程序性死亡分子l（PD-1）和腫瘤表層的程序性細胞死亡配體1（PDL1）結合后，可起到抑制T細胞活化信號的作用，因此能抑制T細胞殺傷功能，在腫瘤的免疫逃逸中起到了非常重要的作用[4]。本研究對PD-1在非浸潤性膀胱腫瘤患者新輔助治療效果評估中的應用進行分析，旨在探討一種有效的免疫治療靶點，為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年10月-2019年10月收治的52例非浸潤性膀胱腫瘤患者。納入標準：①年齡38-89歲；②經(jīng)病理檢查證實，符合臨床診斷標準；③初診治；④預計生存期＞1年；⑤自愿參與研究。排除標準：①伴有嚴重臟器疾?。虎趪乐孛谀蛳到y(tǒng)感染；③合并其他腫瘤；④凝血功能障礙者；⑤免疫系統(tǒng)疾??；⑥精神疾病、認知功能障礙者；⑦妊娠與哺乳期婦女；⑧對研究藥物過敏者?；颊咧?，男38例，女14例；年齡38-89歲，平均（58.22±10.37）歲；病程3-8個月，平均（5.25±1.47）個月；腫瘤直徑0.3-3.5cm，平均（1.71±0.53）cm；腫瘤數(shù)目：單發(fā)14例，多發(fā)38例；疾病類型：高級別尿路上皮癌29例，低級別尿路上皮癌16例，原位癌7例；病理分期：Ta期36例，T1期16例。

1.2 新輔助治療方法 治療前1天行肝腎功能及血常規(guī)等檢查。進行化療前30min，靜推地塞米松磷酸鈉注射液5mg，肌注苯海拉明注射液20mg。之后靜滴吉西他濱800-1000mg/m2，于30min內(nèi)滴完；靜滴順鉑25mg/m2，并于治療的第1-3天予以1000-2000ml生理鹽水、1000ml葡萄糖氯化鈉溶液進行水化處理，以降低順鉑的毒性反應?；熤委熀?0min，靜滴昂丹司瓊8mg，以防嘔吐。治療期間監(jiān)測肝腎功能與血常規(guī)，根據(jù)檢查結果適當調整化療藥物過量；21d為一個治療周期，共治療3-4個周期。

1.3 PD-1檢測 收集患者的膀胱組織病理標本，以4%甲醇固定，石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組化運用En Vision法：石蠟標本經(jīng)二甲苯脫蠟，梯度酒精脫水，以檸檬酸鹽修復液進行抗原修復，經(jīng)過氧化氫水溶液處理后滴加一抗，二抗室溫孵育1-2h，染色后于光鏡下觀察。PD-1克隆號為UMAB199，源于北京中杉生物技術有限公司，以已知陽性切片為陽性對照，PBs代替一抗作陰性對照。檢測結果由2名高年資病理?？漆t(yī)生進行獨立判斷，意見不一致時協(xié)商后統(tǒng)一。以細胞膜/細胞質呈棕黃色至棕褐色為陽性表達。PD-1表達于間質浸潤淋巴細胞，以陽性細胞數(shù)≥5%視為陽性。

1.4 觀察指標 （1）療效。判定結果分為：①完全緩解：病灶完全消失；②部分緩解：病灶長徑和縮?。?0%；③疾病穩(wěn)定：病灶長徑和縮小≤30%，增長＜20%；④疾病進展：病灶長徑和增長＞20%甚至出現(xiàn)新病灶；緩解率=（完全緩解+部分緩解）/n×100%，控制率=（完全緩解+部分緩解+疾病穩(wěn)定）/n×100%[5]。（2）預后情況。對患者隨訪3年，記錄復發(fā)例數(shù)，計算復發(fā)率。（3）統(tǒng)計PD-1陽性表達率。將PD-1陽性表達者納入陽性組，將PD-1陰性表達者納入陰性組，對比兩組患者的療效及預后情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效與預后情況分析 5 2 例患者中，完全緩解1 7 例（32.69%），部分緩解22例（42.31%），疾病穩(wěn)定9例（17.31%），疾病進展4例（7.69%），緩解率為75.00%（39/52），控制率為92.31%（48/52）；復發(fā)9例，復發(fā)率為17.31%。

2.2 PD-1陽性表達率 52例患者中，PD-1陽性表達32例，陽性表達率為61.54%。

2.3 陽性組與陰性組的療效及預后情況對比 陽性組療效的緩解率與控制率均低于陰性組，P＜0.05；復發(fā)率高于陰性組，P＜0.05。見表1。

表1 陽性組與陰性組的療效及預后情況對比[n(%)]

3 討論

膀胱腫瘤屬于臨床上一種常見的泌尿外科腫瘤，病灶位于膀胱黏膜，膀胱黏膜病變是其主要發(fā)病原因[6]。膀胱腫瘤的患病率高，在各類惡性腫瘤中排名第11位，且其患病率在近幾年出現(xiàn)逐漸升高的趨勢，分析原因，和人們生活水平的提高、工作壓力的增加以及作息時間與飲食習慣的變化有一定的相關性[7]。該病可發(fā)生于任何年齡層人群中，尤其以40歲以上中老年人最為高發(fā)，且年齡越大患病風險越高，預后也越差；男性患者多于女性患者[8]。非浸潤性膀胱腫瘤是膀胱腫瘤的主要類型之一，指病變組織未浸潤至膀胱肌層。非浸潤性膀胱腫瘤的臨床癥狀以血尿、尿頻、尿急、排尿困難等為主，會嚴重影響患者的生活質量與生命安全，應及早診治[9]。

新輔助治療常用藥為吉西他濱與順鉑。吉西他濱是一種特異性抗腫瘤藥物，可破壞、殺滅S期細胞，能抑制細胞增殖，阻礙病情惡化，其在多種惡性腫瘤的治療中均可發(fā)揮一定的療效，用于治療非浸潤性膀胱腫瘤的主要作用機制是：抑制癌細胞DNA合成、復制，藥物進入體內(nèi)后會形成二磷鹽酸與三磷鹽酸，可抑制蛋白質合成，促進癌細胞死亡[10]。順鉑是一種作用較強的廣譜抗癌藥物，可破壞DNA復制的細胞毒作用，且能刺激機體免疫，以此達到抗癌的作用。兩種藥物聯(lián)合應用，能夠有效預防腫瘤復發(fā)及淋巴轉移。本研究結果顯示，52例患者臨床療效的緩解率與控制率分別為75.00%、92.31%，復發(fā)率為17.31%，提示新輔助治療可獲得較好的療效，復發(fā)率較低。

PD-1/PD-L1通路是調節(jié)腫瘤免疫逃逸的主要通路，而免疫逃逸是腫瘤發(fā)生的重要機制。有研究報道指出，PD-1在諸多腫瘤細胞中的表達上調，是腫瘤免疫逃逸發(fā)生的促進因素[11]。景瓊[4]等人研究發(fā)現(xiàn)，PD-1表達增加可作為預測膀胱癌患者預后的參考指標，有助于對術后復發(fā)高危患者的篩查。本研究結果顯示，52例患者的PD-1陽性表達率為61.54%，提示PD-1在非浸潤性膀胱腫瘤患者中多呈陽性表達；而陽性組與陰性組的療效與預后情況對比顯示，陽性組的緩解率與控制率均低于陰性組，復發(fā)率高于陰性組，提示PD-1表達水平與非浸潤性膀胱腫瘤患者新輔助治療的療效及預后之間存在一定的相關性。

綜上所述，非浸潤性膀胱腫瘤患者采用新輔助治療的效果較好，3年無進展生存率尚可；非浸潤性膀胱腫瘤患者的PD-1陽性表達率較高，且其表達水平與新輔助治療效果及預后存在一定的相關性，可作為臨床療效預測的一項重要指標，值得在臨床中推廣。