孫小衛(wèi),冷麗麗,王俊云（北京市昌平區(qū)醫(yī)院,北京 102200）

應用Apgar評分進行新生兒窒息程度的評估和診斷，是直接觀察得到的主觀性指標。近年來，臍動脈血氣分析越來越多地被推薦作為新生兒窒息評定的客觀指標[1-6]。新生兒臍動脈血氣分析已成為新生兒窒息診斷、胎兒宮內(nèi)氧合代謝評估的重要指標之一。本研究通過對足月妊娠剖宮產(chǎn)分娩和經(jīng)陰道分娩的新生兒臍動脈血氣數(shù)值對比分析，同時根據(jù)2016年中華圍產(chǎn)醫(yī)學會新生兒復蘇學組發(fā)布的新生兒窒息診斷的專家共識，以pH＜7.2為低pH值，新生兒出生后1分鐘Apgar評分≤7分為低Apgar評分[4]，進行組間對比，討論不同分娩方式對胎兒缺氧、酸血癥發(fā)生方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月-2021年8月，在我院分娩的37-41周足月新生兒病例377例，按照分娩方式不同分為剖宮產(chǎn)分娩組222例和經(jīng)陰道分娩組155例。入組標準：①孕婦年齡小于40周歲；②37-41周足月妊娠；③單胎；④新生兒監(jiān)護人知情同意；⑤臨床資料完整。排除標準：①雙胎妊娠；②早產(chǎn)兒；③產(chǎn)婦伴有妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，甲狀腺功能減退等妊娠合并癥；④胎兒畸形或宮內(nèi)異常；⑤產(chǎn)程中的急診剖宮產(chǎn)；⑥臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 新生兒娩出后，斷臍，近胎兒側，用肝素化的BD動脈采血針，穿刺留取臍動脈血0.5-1ml，避免抽吸空氣氣泡，快速混勻標本，產(chǎn)房內(nèi)做血氣分析，取血后即刻檢測，最晚20分鐘內(nèi)完成檢測。標本以EDANi15血氣生化分析儀器進行檢測。

1.3 觀察指標 記錄新生兒Apgar評分、臍血pH值、二氧化碳分壓PaCO2，氧分壓PaO2，乳酸 Lac、堿剩余BE、標準碳酸氫根SB。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(±s)表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以[n(%)]表示，兩組之間進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般情況比較 年齡，孕周，新生兒出生體重，新生兒出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘Apgar評分進行比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組孕婦年齡、孕周、新生兒體重、Apgar評分（1分鐘、5分鐘、10分鐘）比較(±s)

項目 剖宮產(chǎn)（n=222） 經(jīng)陰道分娩（n=155） P年齡 31.41±3.86 30.77±4.30 0.128孕周 38.21±0.94 39.00±1.20 0.089出生體重 3267.70±481.25 3263.9±483.74 0.940 Apgar1 9.90±0.83 9.96±0.22 0.347 Apgar5 9.96±0.43 9.99±0.08 0.331 Apgar10 9.98±0.28 10±0.00 0.313

2.2 兩組新生兒臍動脈血氣分析結果比較 剖宮產(chǎn)分娩組的新生兒臍動脈血pH值、Lac值、SB值、BE值均高于經(jīng)陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學意義。剖宮產(chǎn)分娩組PaCO2低于經(jīng)陰道分娩組，PaO2高于經(jīng)陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 剖宮產(chǎn)分娩與經(jīng)陰道分娩胎兒臍動脈血氣值比較(±s)

表2 剖宮產(chǎn)分娩與經(jīng)陰道分娩胎兒臍動脈血氣值比較(±s)

項目 剖宮產(chǎn)（n=222） 經(jīng)陰道分娩（n=155） P pH 7.34±0.07 7.30±0.76 0.000 PaCO2 34.13±12.44 38.70±12.42 0.001 Pa02 26.98±7.36 23.39±5.50 0.003 Lac 4.24±1.60 2.43±1.69 0.000 BE -3.39±3.07 -6.08±3.33 0.000 SB 21.94±4.30 20.01±2.95 0.000

2.3 兩組新生兒低Apgar評分和低pH值發(fā)生率比較 兩組新生兒出生后1分鐘Apgar評分≤7分（低Apgar評分表示）發(fā)生率進行比較，沒有統(tǒng)計學差異，P＞0.05。兩組臍血pH＜7.2（低pH值表示）發(fā)生率進行比較，剖宮產(chǎn)分娩組低pH值發(fā)生率小于經(jīng)陰道分娩組，有統(tǒng)計學差異，P＜0.05。見表3。

表3 剖宮產(chǎn)分娩與經(jīng)陰道分娩低Apgar評分和低pH值發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

多年以來，臨床一直應用Apgar評分進行新生兒窒息程度的評估和診斷，但Apgar評分帶有評估者的主觀性，胎兒娩出后即使有較低的Apgar評分，也不一定存在嚴重的缺氧和酸中毒。通過對新生兒進行臍動脈血氣分析，醫(yī)務人員可鑒別是否發(fā)生新生兒窒息、窒息的嚴重程度，以便采取更積極的護理和治療，同時避免對無嚴重酸中毒新生兒的過度治療，利于幫助醫(yī)務人員早期識別呼吸窘迫高危新生兒[7-9]，對新生兒住院期間并發(fā)癥有一定的預測價值[10-12]。美國兒科協(xié)會（AAP）和美國婦產(chǎn)科醫(yī)學會（ACOG）[13-14]、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO《產(chǎn)時胎兒監(jiān)護指南》[15]推薦對所有新生兒進行臍動脈血氣分析。我國2020年發(fā)布的《正常分娩指南》[16]以及2021年6月發(fā)布的《新生兒臍動脈血氣分析臨床應用專家共識》[4]，再次強調(diào)了有條件的醫(yī)療機構應常規(guī)行臍動脈血氣分析。新生兒臍動脈血氣分析已成為新生兒窒息診斷、胎兒宮內(nèi)氧合代謝評估的重要指標之一。

成人的氧合代謝主要在肺循環(huán)完成。妊娠期間，胎兒在母親體內(nèi)，肺內(nèi)僅有少量的血流經(jīng)過，胎兒的氧合代謝并不通過胎肺完成。胎兒的氧氣供應都是通過胎盤從母體的血液傳送到胎兒的血液中，在胎盤內(nèi)，胎兒通過胎盤小葉中的毛細血管與母體胎盤血池中的血液進行氣體和物質(zhì)交換。經(jīng)胎盤交換后的血液是富氧的，由臍靜脈輸送給胎兒，經(jīng)過胎兒體內(nèi)代謝，最終通過兩條臍動脈回到胎盤。臍動脈血氣能夠反映胎兒代謝的情況。當胎兒宮內(nèi)發(fā)生缺氧，細胞開始進行無氧代謝，乳酸產(chǎn)生，乳酸進一步擴散到細胞外液和胎兒血液中，胎兒血循環(huán)中的H+濃度升高，發(fā)生代謝性酸中毒。研究表明，持續(xù)的缺氧導致胎兒發(fā)生代謝性酸中毒[17]。

本研究主要對比了pH、PaCO2、PaO2、Lac、BE、SB來評估不同分娩方式對胎兒缺氧和發(fā)生酸中毒可能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩組PaCO2低于經(jīng)陰道分娩組，PaO2高于經(jīng)陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示剖宮產(chǎn)分娩組比經(jīng)陰道分娩組缺氧和二氧化碳蓄積情況較少。剖宮產(chǎn)分娩組的pH值、Lac值、BE值、SB值均高于經(jīng)陰道分娩組，pH、Lac、BE、SB為代謝性指標，剖宮產(chǎn)分娩胎兒較經(jīng)陰道分娩胎兒發(fā)生代謝性酸中毒少。同時對比兩組間新生兒出生后1分鐘Apgar評分，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），而剖宮產(chǎn)組較經(jīng)陰道分娩組新生兒臍血低pH值的發(fā)生率顯著偏少，結果顯示新生兒臍血pH值比新生兒Apgar評分更準確地發(fā)現(xiàn)胎兒出生后的異常狀態(tài)。本研究結果與國內(nèi)外一些學者研究中的結論一致[18-20]。分析兩組間數(shù)據(jù)產(chǎn)生差異的原因：①與母體狀態(tài)有關：經(jīng)陰道分娩孕婦經(jīng)歷產(chǎn)時疼痛刺激，長時間體力消耗，體內(nèi)乳酸堆積，母體的酸血癥對胎盤循環(huán)產(chǎn)生影響。過度換氣導致過多的二氧化碳呼出，孕婦出現(xiàn)呼吸性堿中毒，進一步導致血管收縮，胎盤血流減少，從而導致胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生；剖宮產(chǎn)分娩在胎兒娩出前，孕婦疼痛及體力消耗少，禁食時間短，母體的狀態(tài)優(yōu)于經(jīng)陰道分娩孕婦。②經(jīng)陰道分娩受宮縮強度、持續(xù)時間影響，在正常宮縮的間歇期，胎盤可以進行充分的氣體交換。當宮縮間歇時間不足，子宮收縮過強，宮縮時臍帶受壓，子宮胎盤血流灌注減少，母兒氣體交換下降，影響胎兒血液循環(huán)，胎兒宮內(nèi)出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，代謝障礙，低氧血癥持續(xù)的時間越久，酸中毒程度越嚴重。剖宮產(chǎn)分娩在臨產(chǎn)前胎兒不受宮縮擠壓，不存在宮縮對胎盤血流的影響。③經(jīng)陰道分娩的胎兒從宮縮發(fā)動至胎兒娩出的時間，大于經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩從手術開始至胎兒娩出時間。有研究顯示臍動脈pH值與分娩時間呈負相關，分娩時間長短與酸中毒和新生兒高碳酸血癥之間存在顯著相關性，總產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間延長是導致胎兒酸中毒的原因[21-23]。④與孕婦分娩的體位相關。仰臥位時，妊娠期增大的子宮壓迫孕婦的腹主動脈和下腔靜脈，可導致孕婦發(fā)生低血壓和子宮、胎盤灌注血流減少，當陰道分娩采取仰臥位分娩時，孕婦仰臥時間較剖宮產(chǎn)時間長，有研究證實非仰臥位分娩可能改善陰道分娩胎兒的酸堿狀態(tài)[24]。⑤與產(chǎn)時并發(fā)癥相關：胎盤早剝、子宮破裂、前置血管破裂、臍帶脫垂、肩難產(chǎn)、臀位分娩等也是胎兒發(fā)生嚴重宮內(nèi)缺氧的原因，當發(fā)生這些產(chǎn)科急性并發(fā)癥及異常胎位分娩時，剖宮產(chǎn)能比經(jīng)陰道分娩更快地幫助胎兒娩出，脫離宮內(nèi)不良環(huán)境[25-26]。

綜上所述，在足月兒中，剖宮產(chǎn)分娩的胎兒較經(jīng)陰道分娩胎兒，發(fā)生缺氧和酸中毒的概率低。臨床中應該綜合孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時高危因素，胎心監(jiān)護等指標綜合評估，避免產(chǎn)程過長，仰臥位分娩，產(chǎn)婦禁食時間延長、體力衰竭、過度通氣，宮縮過頻、過強等情況，通過綜合干預，改善母體情況，對產(chǎn)前合并高危因素，產(chǎn)程異常的孕婦要合理選擇分娩方式，從而降低經(jīng)陰道分娩新生兒缺氧、窒息和酸血癥的發(fā)生。