胡瑋瑋,黃光,王文科△（.北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院,北京 000;.首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院,北京 00038）

血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是最常見、發(fā)生率更高的認知功能障礙[1-2]。研究表明認知與睡眠相關(guān)[3-4]。認知功能障礙患者大多存在睡眠障礙[5]。但目前國內(nèi)外對VCI的睡眠質(zhì)量和結(jié)構(gòu)的研究相對較少，且缺少較大樣本研究。本研究擬監(jiān)測VCI患者的睡眠質(zhì)量和睡眠結(jié)構(gòu)情況，探討其與認知功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月-2020年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的81例患者作為VCI組。納入標準：經(jīng)檢查符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會提出的VCI診斷標準；年齡45-88歲。排除標準：其他原因引起的認知功能明顯受損、睡眠障礙、精神分裂癥、嚴重焦慮癥、抑郁癥等。嚴重智力、視力、聽力、語言障礙、優(yōu)勢側(cè)偏癱、不能獨立行走或存在其他嚴重疾病，不能配合檢查者。收集同時期相同年齡范圍的32例體檢健康志愿者作為對照組。納入標準：MMSE≥27分，MoCA≥26分。排除標準：頭部影像學檢查無腦血管性病變或其他顱內(nèi)病變，無可能導致認知障礙或睡眠障礙的其他疾病。VCI組與對照組組間基線資料一致、有可比性，P＞0.05。納入的研究對象家屬均簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 全部研究對象進行認知功能測試，包括簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估（MoCA）、臨床癡呆量表（CDR）、缺血指數(shù)量表（HIS），并進行事件相關(guān)電位（ERP）檢查。同時進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）等精神狀況量表測試。

1.3 觀察指標及評價標準 ①認知功能相關(guān)：MoCA評分、MMSE評分、事件相關(guān)電位ERP（P300）波幅和潛伏期、起立-行走計時測試時間。②睡眠質(zhì)量：PSQI評分、SRSS評分。③睡眠進程、睡眠結(jié)構(gòu)和REM期參數(shù)：多導睡眠圖。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差來描述，組間比較采用成組t檢驗或方差分析；不符合的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（如Wilcoxon秩和檢驗等）。計數(shù)資料用頻數(shù)和比例來描述，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組認知相關(guān)指標比較 VCI組的MoCA評分、MMSE評分較對照組均降低，P300潛伏期較對照組延長，P300波幅較對照組降低，TUGT用時較對照組延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組認知相關(guān)指標比較

2.2 兩組睡眠質(zhì)量PSQI評分比較 VCI組和對照組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）總分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；除入睡時間，其他各因子評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量PSQI評分比較

2.3 兩組睡眠質(zhì)量SRSS評分及睡眠分期比較 VCI組和對照組的睡眠狀況自評量表（SRSS）總分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；據(jù)多導睡眠圖，VCI組較對照組睡眠潛伏期（SL）、覺醒次數(shù)（AT）、覺醒時間（ATA）、第1期睡眠比例（S1%）、第2期睡眠比例（S2%）、覺睡比（A/TSA）均增加，而睡眠總時間（TST）、第3期睡眠比例+第4期睡眠比例（S3%+S4%）、快速動眼期（REM）時間及比例、睡眠效率（SE）、睡眠維持率（SMT）均縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3-4。

表3 兩組睡眠質(zhì)量SRSS評分比較

2.4 相關(guān)性分析結(jié)果 P300與MoCA直線相關(guān)系數(shù)r1為-0.637（P＜0.05），TUGT與MoCA直線相關(guān)系數(shù)r2為-0.732（P＜0.05），PSQI與MoCA直線相關(guān)系數(shù)r3為-0.801（P＜0.05），表明P300、TUGT及PSQI與MoCA間均具有相關(guān)性，且呈負向變化趨勢。PSG與MoCA直線相關(guān)系數(shù)r4為0.661（P＜0.05），表明PSG與MoCA間亦具有相關(guān)性，且呈正向變化趨勢。相對系數(shù)絕對值r1＜r4＜r2＜r3，表明PSQI評分與VCI患者認知水平相關(guān)性最大，TUGT用時次之，PSG監(jiān)測指標再次之，P300潛伏期相關(guān)性最小。

3 討論

卒中后認知功能損害的發(fā)生率為37.1%[6]。輕度認知功能障礙（VCI-ND）有很高的患病率[7]，是VCI的早期階段。本研究結(jié)果顯示VCI患者MoCA評分較正常人低7.46分，MMSE評分低6.52分，均符合VCI認知功能特征。

事件相關(guān)電位P300用于評估認知功能，聽覺刺激oddball模式用于認知領域。P300潛伏期反映認知功能[8]。本研究顯示，VCI患者P300潛伏期較正常人延長，P300波幅較正常人下降，表明VCI患者對靶刺激的辨認與決定速度變慢，提示加工信息的能力降低，識別刺激的注意力數(shù)量減少。本研究上述結(jié)果與已有研究符合，提示將P300測定與MoCA和MMSE認知量表相結(jié)合，對臨床醫(yī)生考慮VCI診斷患者是否存在認知功能下降及對預后預測有重要臨床價值。

步態(tài)異?？勺鳛檎J知功能障礙的早期指標[9]。步速最慢的人大，TUGT用時次之，PSG監(jiān)測指標再次，P300潛伏期與其相關(guān)性相對最小。

表4 兩組SRSS量表睡眠分期比較

筆者總結(jié)：本研究比較VCI患者與正常人的睡眠狀況；采用主觀和客觀兩方面睡眠質(zhì)量量表全面評價研究對象的睡眠情況；利用MoCA量表、MMSE量表結(jié)合P300和“起立-行走”計時測試來綜合評估VCI患者認知；并通過分析與認知水平相關(guān)的幾項指標，提出可將常規(guī)認知量表聯(lián)合PSQI、PSG、TUGT量表或P300等相關(guān)檢查作為早期診斷和治療VCI的輔助指標。此為本研究優(yōu)勢所在。本研究的局限性在于：選取的VCI病例數(shù)相對較少，選擇不具備隨機性，且大部分研究對象長期居住于北京，代表性可能不強。此外受到課題時間等因素限制，本研究采用橫斷面研究，研究結(jié)果只表明VCI患者的認知功能與睡眠情況之間存在相關(guān)性，無法闡明其因果關(guān)系、睡眠障礙與認知下降進程的群MMSE分數(shù)下降0.23分/年[10]。本研究中VCI患者TUGT測試用時較正常人延長，說明步行能力可反映認知功能，與認知量表結(jié)合，可對VCI患者的認知狀況進行評估，以增加評估結(jié)果的可靠性。

睡眠結(jié)構(gòu)紊亂可破壞海馬神經(jīng)元重塑及神經(jīng)再生，導致認知功能惡化[11]。VCIND存在不同程度的睡眠效率下降[12]。本研究發(fā)現(xiàn)：與正常人比較，VCI患者存在睡眠障礙、睡眠質(zhì)量差等情況，進一步證實了VCI患者存在睡眠障礙。但本研究中PSG結(jié)果顯示VCI患者總記錄時間較正常人無差異，與既往研究不符。推測原因是睡眠實驗室環(huán)境、受試者不同。

此外，本研究將P300、TUGT、PSQI、PSG分別與MoCA分數(shù)進行直線相關(guān)分析，結(jié)果表明P300、TUGT、PSQI和PSG等指標均與認知水平相關(guān)，且PSQI評分與VCI患者認知水平相關(guān)性最相互關(guān)系等。

綜上所述，VCI患者存在睡眠質(zhì)量問題。臨床篩查有血管源性因素患者是否存在認知功能下降時，可在使用常規(guī)認知量表的同時首先聯(lián)合PSQI量表以明確患者認知水平。條件允許后，可進一步完善PSG、TUGT或P300等相關(guān)檢查，以作為早期診斷和治療VCI的輔助指標。