李雨鳳，章淑君

1.泰州市人民醫(yī)院急診科，江蘇泰州 225300；2.無錫市第五人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇無錫 214000

肺炎是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人群死亡的主要疾病之一［1］。重癥肺炎是由于感染導(dǎo)致肺功能障礙，導(dǎo)致全身供氧不足，最后出現(xiàn)嚴重低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者出現(xiàn)低血壓、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)和其他器官功能障礙［2］。近幾十年來，我國60 周歲以上的老年人患者數(shù)量正在迅速增加，但是該人群中感染重癥肺炎的狀況尚不清楚。1 項針對肺炎患者的大型人群監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，21%的患者需要入住重癥監(jiān)護室，其中26%的患者需要機械通氣治療［3］。大約85%以上的肺炎導(dǎo)致的死亡發(fā)生在65 周歲及以上的年齡，老年人重癥肺炎對我國來說是個嚴重的疾病問題，給社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔［4］。肺炎鏈球菌仍然是導(dǎo)致重癥肺炎的主要病原體，其次是流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌等其他病原體?？咕啬退幮允且粋€日益嚴重的問題，尤其是對于大環(huán)內(nèi)酯耐藥的肺炎鏈球菌和氟喹諾酮耐藥菌株。然而，大約6% 的重癥肺炎是由耐抗生素病原體引起的［5］。此外，多重聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)已經(jīng)確定的呼吸道病毒主要是流感病毒和鼻病毒，也是重要的重癥肺炎致病病原體［6］。由于其病理生理學的復(fù)雜性，人們普遍認為現(xiàn)有的臨床診斷和預(yù)后不足以準確評估老年重癥肺炎的嚴重程度。因此，本研究旨在了解我國老年患者的重癥肺炎患病情況并明確其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月—2020年7月在泰州市人民醫(yī)院就診的457 例老年肺炎患者的臨床資料，分為重癥肺炎組（n＝52）和非重癥肺炎組（n＝405）。納入標準：年齡≥60 歲并且符合下列1 項主要標準或≥3 項次要標準者可納入。主要標準：（1）患者需要機械通氣治療；（2）患者需要進行抗菌藥物治療膿毒血癥后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率高于30 次/min；（2）氧合指數(shù)＜250 mmHg；（3）白細胞總數(shù)可增多或不增多，但半數(shù)以上可見核左移；（4）意識出現(xiàn)障礙［7］。排除標準：（1）有嚴重的自身免疫性疾病患者；（2）心、肝、腎功能異常者；（3）認知或神經(jīng)功能異常者；（4）有肺部腫瘤、肺水腫、肺栓塞、肺結(jié)核等肺部疾病者；（5）曾患社區(qū)獲得性肺炎，近期用過抗生素治療者。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.2 觀察指標與方法

入院時記錄以下參數(shù)：（1）一般資料：年齡、性別、吸煙史（＞10 包/年）、飲酒史（在就診前至少1年內(nèi)＞80 g/d）；（2）基礎(chǔ)疾患、既往吸入性和全身性皮質(zhì)類固醇治療史；（3）臨床參數(shù)，胸片檢查結(jié)果、胸腔積液、血常規(guī)、感染指標（降鈣素原）、C 反應(yīng)蛋白水平、血氣分析、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）和凝血酶原時間；（4）急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）［2］。

1.3 病原學檢查

患者入院后常規(guī)行鼻咽拭子檢測呼吸道病毒、肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌快速檢測?？股厥褂们俺Ｒ?guī)采集痰液和外周血標本行細菌培養(yǎng)。根據(jù)患者具體情況，部分患者行胸膜穿刺、氣管支氣管抽吸和支氣管肺泡灌洗等操作后常規(guī)留取標本行革蘭氏染色、Ziehl-Nielsen 染色及細菌、真菌和分枝桿菌病原體培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間以獨立樣本t檢驗進行比較；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間采用χ2檢驗進行比較。使用二元Logistic 回歸模型明確影響老年患者重癥肺炎的危險因素。雙側(cè)檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎組與非重癥肺炎組臨床資料比較

在本院收治的457 例老年呼吸道感染患者中，重癥肺炎患者52 例（11.38%），非重癥肺炎患者405 例（88.62%）。2 組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓比例、慢性阻塞性肺病、吸煙史、飲酒史和皮質(zhì)類固醇治療史方面差異無統(tǒng)計學意義。同非重癥肺炎患者相比，重癥肺炎患者年齡更大、合并糖尿病比例更高、PaO2/FiO2和淋巴細胞比例更低，而APACHEⅡ評分、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白和凝血酶原時間更高（P均＜0.05）。見表1。

表1 重癥肺炎組與非重癥肺炎組臨床資料比較

2.2 老年重癥肺炎患者病原體分布

在老年重癥肺炎患者中，病毒感染組有22 例（42.3%），細菌感染組有17 例（32.7%），病毒感染合并細菌感染有10 例（19.2%），真菌感染有3 例（5.8%）。各組感染病原種類如表2所示。

表2 老年重癥肺炎感染情況

2.3 影響老年重癥肺炎危險因素分析

多因素二元Logistic 回歸結(jié)果顯示，年齡＞70 歲、糖尿病、淋巴細胞比例降低、PaO2/FiO2＜250 mmHg、降鈣素原水平升高、APACHEⅡ評分升高以及凝血酶原時間延長是老年肺炎患者進展為重癥肺炎的獨立危險因素。見表3。

表3 老年重癥肺炎感染預(yù)測指標多因素分析

3 討論

肺炎是老年患者最常見的感染之一，導(dǎo)致老年人肺炎的病原體與年輕人相同［7］。由于相關(guān)的心肺疾病和/或宿主防御受損，與年輕患者相比，老年患者因肺炎導(dǎo)致的死亡率和發(fā)病率均較高［8］。老年人肺炎的臨床表現(xiàn)與免疫系統(tǒng)功能、肺功能等因素密切相關(guān)［9］。中國目前處于一個嚴重老齡化的社會，老年人群的疾病的診斷、診療不同于青壯年人群。部分患者合并心肺基礎(chǔ)疾病，老年患者肺炎的診斷較為困難［10］。因此了解老年肺炎的發(fā)病情況及研究其進展為重癥肺炎的預(yù)測指標有利于開發(fā)預(yù)防預(yù)防性肺炎的疫苗或者探究一些更有效的針對老年人群的治療方法。這項研究描述了與老年人嚴重肺炎相關(guān)的主要病毒和細菌病原體，并分析了老年重癥肺炎的可能危險因素。

目前老年人感染重癥肺炎的最常見的病原體是HN 型流感病毒、巨細胞病毒、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌［11］。隨著聚合酶鏈反應(yīng)測試的出現(xiàn)與普及，呼吸道樣本中病毒的檢出率顯著增加，在一些研究中，已在多達1/3 的成年患者中發(fā)現(xiàn)病毒［12］。本文發(fā)現(xiàn)，在病毒感染組中，感染最多的HN 型流感病毒感染11 例（21.2%）。這得益于核酸擴增方法已被用于檢測呼吸道病毒，因此其靈敏度通常會顯著提高［13］。在細菌感染中，肺炎鏈球菌感染者最多，有9 例（17.3%）。肺炎鏈球菌約占已確定病因的肺炎病例的2/3。肺炎鏈球菌隨著肺炎球菌疫苗的廣泛使用，肺炎球菌疫苗的發(fā)生頻率似乎正在下降，肺炎支原體和肺炎衣原體等非典型病原體變得越來越重要［14］。由于常規(guī)方法的局限性，肺炎球菌肺炎的早期和準確診斷存在問題。痰和血培養(yǎng)緩慢且缺乏敏感性，特別是對于之前接受過抗生素治療的患者。由于口咽部污染，可能會出現(xiàn)假陽性的痰培養(yǎng)結(jié)果，并且痰標本的革蘭氏染色通常不可靠。

盡管已經(jīng)確定了許多生物標志物，肺炎病例中最常用的2 種是降鈣素原和C 反應(yīng)蛋白。這些與其他生物標志物一樣被認為是炎癥的指標，因此在某些情況下被認為有助于診斷感染和啟動或停止抗菌治療。本文發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病、淋巴細胞比例、PaO2/FiO2、降鈣素原、APACHEⅡ以及凝血酶原時間可作為老年重癥肺炎的預(yù)測因素。常見的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽和乏力。與輕、中度病例相比，重度病例更常出現(xiàn)呼吸困難，淋巴細胞減少現(xiàn)狀。降鈣素原是降鈣素激素的116 個氨基酸殘基前體，可作為宿主對細菌而非病毒感染的反應(yīng)的一部分而產(chǎn)生［15］。C 反應(yīng)蛋白是炎癥、感染和組織損傷急性期反應(yīng)的極其敏感的全身標志物，可用作炎癥指標［16］。炎癥標志物的測量可能有助于監(jiān)測和評估重癥肺炎的嚴重程度和預(yù)后。重癥肺炎感染經(jīng)常引起高凝狀態(tài)，伴有微血管病變和局部血栓形成，以及全身凝血缺陷，導(dǎo)致大血管血栓形成和嚴重血栓栓塞并發(fā)癥，包括重癥住院患者的肺栓塞［17］。臨床上應(yīng)該及時監(jiān)測D-二聚體和凝血酶原時間水平，對所有住院患者都應(yīng)接受血栓栓塞預(yù)防，并在某些臨床情況下增加治療性抗凝。

許多疾病因素決定了重癥肺炎的預(yù)后，包括患者的年齡和一般健康狀況，以及患者是門診就診還是住院治療［6］。總體而言，門診患者的死亡率＜1%，而住院患者的死亡率范圍為10% 至40%，總體死亡率約為14%［18］，這可能與患者本身病情的嚴重性決定是否收治入院有關(guān)。

綜上所述，本研究證實年齡＞70 歲、糖尿病、淋巴細胞比例降低、PaO2/FiO2＜250 mmHg、降鈣素原升高、APACHEⅡ升高以及凝血酶原時間延長是老年肺炎患者進展為重癥肺炎的危險因素，以期為老年重癥肺炎的早期識別提供新的方向。