吳蘋(píng)，吳浪，萬(wàn)彩云

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（六安市人民醫(yī)院）心內(nèi)科，安徽六安 237000

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床治療冠心病常用手段，能重建冠脈血供，改善心肌缺血。然而，PCI 后部分患者缺乏疾病相關(guān)管理知識(shí)，仍保留手術(shù)前的不良生活方式，導(dǎo)致不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加［1］。既往研究［2］提示，有效的健康教育利于改善疾病結(jié)局和手術(shù)患者圍術(shù)期管理。行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法是將教學(xué)任務(wù)作為載體，借助各種形式引導(dǎo)學(xué)習(xí)者主動(dòng)學(xué)習(xí)技能以及知識(shí)，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的行為能力［3］。健康教育方式多種多樣。近年來(lái)行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法健康教育逐漸應(yīng)用于臨床管理中，取得良好的效果，如膀胱穿刺造瘺術(shù)和體外排石等［4-5］。行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法進(jìn)行健康指導(dǎo)在老年患者行PCI 管理中的應(yīng)用效果尚未闡明。因此，本研究觀察應(yīng)用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法進(jìn)行健康指導(dǎo)在老年患者行PCI 管理中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（TYB20190462），選取2019年9月—2021年9月在六安市人民醫(yī)院進(jìn)行PCI 的老年冠心病患者78 例（根據(jù)樣本量估算公式n＝uα/22π（1 － π）/δ2，uα/2＝1.96，π＝0.5，δ＝0.1，得出n＝78），采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組39 例。觀察組中男性25 例，女性14 例；年齡60～86 歲，平均年齡（68.8 ±3.1）歲；病程1～6年，平均病程（4.45 ±0.67）年；文化程度：高中以下28例，高中及以上11 例；吸煙史12 例；飲酒史15 例；合并癥情況：高血壓23 例、糖尿病20 例、高血脂14 例；病變情況：＜3 支34 例、≥3 支5 例；置入支架數(shù)：支架＜2 個(gè)30 例、支架≥2 個(gè)9 例；術(shù)后用藥情況：阿司匹林36 例、氯吡格雷31 例。對(duì)照組中男性24 例，女性15 例；年齡60～85 歲，平均年齡（68.6 ±3.2）歲；病程1～5年，平均病程（4.28 ±0.59）年；文化程度：高中以下26 例，高中及以上13 例；吸煙史14 例；飲酒史17 例；合并癥情況：高血壓22 例、糖尿病18 例、高血脂15 例；病變情況：＜3 支32 例、≥3 支7 例；置入支架數(shù)：支架＜2 個(gè)33 例、支架≥2 個(gè)6 例；術(shù)后用藥情況：阿司匹林35 例、氯吡格雷29 例。觀察組與對(duì)照組患者的上述基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥60 歲；（2）經(jīng)冠脈造影確診為冠心病，擬行PCI 介入術(shù)；（3）無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（4）病歷資料完整；（5）知曉本研究的目的，簽署知情同意書(shū)。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前已接受類(lèi)似健康教育指導(dǎo)；（2）合并精神系統(tǒng)疾??；（3）患者存在肢體活動(dòng)障礙或溝通障礙。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)健康指導(dǎo)：以床頭宣教為主，護(hù)士借助宣傳手冊(cè)向患者及其家屬講解PCI 手術(shù)相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)，耐心解答患者疑問(wèn)。

應(yīng)用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法對(duì)觀察組患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，即包括如下提出任務(wù)、制定計(jì)劃和實(shí)施計(jì)劃3 個(gè)階段。（一）提出任務(wù)：（1）術(shù)前提高患者對(duì)PCI 術(shù)的認(rèn)知，以提高患者治療配合度和重視度；（2）掌握術(shù)后相關(guān)干預(yù)方法及簡(jiǎn)單問(wèn)題的處理，如并發(fā)癥觀察和關(guān)注穿刺部位等。（二）制定計(jì)劃：（1）術(shù)前階段：①評(píng)估患者一般情況如身體素質(zhì)、文化水平、就職情況和對(duì)該病認(rèn)知狀況等。②采用卡片和引導(dǎo)文教學(xué)法，給患者發(fā)放心血管系統(tǒng)解剖圖和PCI 知識(shí)卡片，介紹手術(shù)目的。③應(yīng)用問(wèn)題式教學(xué)法，引導(dǎo)患者思考術(shù)后生活狀況。④應(yīng)用角色扮演法，讓患者及其家屬向護(hù)士講解PCI 目的和意義。（2）術(shù)后階段：①密切關(guān)注穿刺部位：護(hù)士向患者講解穿刺部位注意要點(diǎn)，股動(dòng)脈穿刺術(shù)后術(shù)側(cè)的肢體制動(dòng)12 h，橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后術(shù)側(cè)的肢體可自由活動(dòng)［6］，與此同時(shí)指導(dǎo)患者行握拳和放松鍛煉，以促使肢體血液循環(huán)，并密切觀察穿刺部位的溫度、顏色、是否出血和是否有血腫等，而后請(qǐng)患者和家屬回述上述護(hù)士講解的內(nèi)容。②飲食指導(dǎo)：護(hù)士向患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，并請(qǐng)患者和家屬回述，即進(jìn)食有營(yíng)養(yǎng)易消化食物，避免含糖量多易產(chǎn)氣食物，術(shù)后24 h 可恢復(fù)正常飲食［7］。③康復(fù)指導(dǎo)：護(hù)士向患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，并請(qǐng)患者和家屬回述，即術(shù)畢患者被送回病房后如有胃腸道反應(yīng)，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，術(shù)后24 h 鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)幅度應(yīng)以患者不感到吃力為宜。④宣教胸痛自我急救：采用情景模擬教學(xué)法，宣教胸痛自我急救，而后請(qǐng)患者和家屬回示。⑤心理疏導(dǎo)：采取一對(duì)一溝通，了解患者的心理活動(dòng)，指導(dǎo)家屬給予支持性心理交流，使患者保持良好情緒狀態(tài)。（三）實(shí)施計(jì)劃：根據(jù)上述擬定的干預(yù)計(jì)劃落實(shí)于各階段內(nèi)容。術(shù)前健康教育在患者確診且需施行PCI 后進(jìn)行，宣教時(shí)間為15～20 min，術(shù)后健康教育在患者術(shù)后2～6 h、意識(shí)清醒和病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，宣教時(shí)間為15～20 min。術(shù)后2～3 d 根據(jù)患者及其家屬掌握情況，再進(jìn)行1～4 次加強(qiáng)培訓(xùn)，每次15～20 min。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

（1）西雅圖心絞痛問(wèn)卷（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）評(píng)分［8］：采用SAQ 評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，SAQ 包括5 個(gè)維度，即活動(dòng)能力受限、疾病認(rèn)知程度、心絞痛穩(wěn)定、心絞痛發(fā)作與滿(mǎn)意度，共19 個(gè)條目，各維度評(píng)分為0～100 分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越佳。（2）健康行為評(píng)分：應(yīng)用健康行為量表［9］進(jìn)行評(píng)估，該量表包括6 個(gè)維度，即壓力管理、健康責(zé)任感、人際關(guān)系、心理健康、營(yíng)養(yǎng)與軀體活動(dòng)，共52 個(gè)條目，每條用Likert 1～4 級(jí)評(píng)分法，分值越高提示患者健康行為越佳。（3）負(fù)性情緒評(píng)分：采用焦慮自評(píng)量表（self rating anxiety scale，SAS）［10］評(píng)價(jià)患者的焦慮程度，采用抑郁自評(píng)量表（self rating depression scale，SDS）［11］評(píng)價(jià)患者的抑郁程度，2 個(gè)量表評(píng)分越高表示患者的焦慮或抑郁程度越大。（4）術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生情況：出院后隨訪6 個(gè)月，評(píng)價(jià)心絞痛、心衰、嚴(yán)重心律失常與心梗發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者干預(yù)前后的健康行為評(píng)分比較

干預(yù)前，2 組患者的健康行為的6 個(gè)維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組患者的健康行為的6 個(gè)維度評(píng)分較同組干預(yù)前均顯著增加（P＜0.05），觀察組健康行為的6 個(gè)維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，觀察組患者健康行為的改善程度大于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較（±s，分）

表1 2 組患者干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲P＜0.05。

組別 時(shí)間 健康責(zé)任感 人際關(guān)系 壓力管理 心理健康 軀體活動(dòng) 營(yíng)養(yǎng)對(duì)照組（n＝39） 干預(yù)前 15.40 ±3.12 18.88 ±3.71 22.20 ±3.37 13.70 ±3.02 10.83 ±2.22 11.75 ±3.50干預(yù)后 21.32 ±3.74△ 22.11 ±4.80△ 25.20 ±4.46△ 17.47 ±4.19△ 14.42 ±3.62△ 18.32 ±4.67△觀察組（n＝39） 干預(yù)前 15.56 ±3.17 18.45 ±3.66 22.16 ±3.42 13.59 ±3.10 10.74 ±2.18 11.68 ±3.42干預(yù)后 25.54 ±4.89△▲ 25.63 ±5.95△▲ 28.80 ±5.87△▲ 20.44 ±5.21△▲ 18.49 ±4.71△▲ 24.43 ±5.84△▲

2.2 2 組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量SAQ 評(píng)分比較

干預(yù)前，2 組患者SAQ 量表的5 個(gè)維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組患者SAQ量表的5 個(gè)維度評(píng)分較同組干預(yù)前均顯著增加（P＜0.05），觀察組SAQ 量表的5 個(gè)維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，觀察組患者生活質(zhì)量的改善程度大于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后SAQ 評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組患者干預(yù)前后SAQ 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲P＜0.05。

組別 時(shí)間 活動(dòng)能力受限 心絞痛穩(wěn)定 心絞痛發(fā)作 疾病認(rèn)知程度 滿(mǎn)意度對(duì)照組（n＝39） 干預(yù)前 60.00 ±3.52 53.30 ±4.12 58.25 ±4.70 62.70 ±5.36 59.96 ±3.36干預(yù)后 81.45 ±4.44△ 85.23 ±5.84△ 89.33 ±2.82△ 73.77 ±6.60△ 82.50 ±5.67△觀察組（n＝39） 干預(yù)前 61.11 ±3.48 55.66 ±4.07 58.10 ±4.62 62.47 ±5.48 59.79 ±3.50干預(yù)后 85.32 ±5.87△▲ 88.51 ±6.90△▲ 91.74 ±2.89△▲ 79.19 ±7.84△▲ 89.22 ±6.73△▲

2.3 2 組患者干預(yù)前后SAS 和SDS 評(píng)分比較

干預(yù)前，2 組患者SAS 和SDS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組患者SAS 和SDS評(píng)分較干預(yù)前均顯著減少（P＜0.05），觀察組SAS和SDS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，觀察組患者焦慮和抑郁的改善程度大于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者干預(yù)前后SAS 和SDS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 2 組患者干預(yù)前后SAS 和SDS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲P＜0.05。

組別 時(shí)間 SAS 評(píng)分 SDS 評(píng)分對(duì)照組（n＝39） 干預(yù)前 32.23 ±3.47 31.60 ±3.63干預(yù)后 21.10 ±2.63△ 22.21 ±2.74△觀察組（n＝39） 干預(yù)前 32.16 ±3.55 31.74 ±3.80干預(yù)后 17.18 ±1.52△▲ 18.11 ±1.49△▲

2.4 2 組患者術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化日漸加重，老年人中冠心病發(fā)病占比逐年上升，居我國(guó)成人心臟疾病住院率與病死率第1 位［12］。PCI 因創(chuàng)傷小和療效佳等優(yōu)勢(shì)已成為治療冠心病的有效手段?，F(xiàn)認(rèn)為，開(kāi)展PCI，無(wú)年齡限制，但接受PCI 的老年患者大多存在治療依從性差、健康行為能力低、對(duì)疾病認(rèn)知程度低和自我健康管理能力不足等現(xiàn)象，繼而增加術(shù)后心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，開(kāi)展有效的健康教育對(duì)PCI 圍術(shù)期管理有著重要的意義。

行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法源于德國(guó)雙元制職業(yè)教育，是1種以職業(yè)活動(dòng)為導(dǎo)向，指導(dǎo)學(xué)習(xí)者用心、腦和手進(jìn)行學(xué)習(xí)的教學(xué)法，其知識(shí)傳授取決于行為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)組合，且精髓在于從“教法”到“學(xué)法”的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而形成師生互動(dòng)的教育模式，在臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用效果顯著［13］。行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)指導(dǎo)下健康教育通過(guò)完整的“行動(dòng)”使患者自覺(jué)、自主及目的明確的情況下參與到學(xué)習(xí)中，激發(fā)患者及其家屬的學(xué)習(xí)興趣，提高患者的自護(hù)能力和依從性［14］。張葉等［15］報(bào)道，行動(dòng)導(dǎo)向宣教可顯著改善直腸癌造口患者的病恥感和胃腸道功能。沈露等［16］研究發(fā)現(xiàn)，行動(dòng)導(dǎo)向健康教育法可提高患者卵巢癌根治術(shù)后的健康行為能力，亦可減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)。林佳音等［17］研究報(bào)道，腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)患者接受行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)健康教育，能提高患者術(shù)后遵醫(yī)行為率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中，干預(yù)后2 組患者健康行為的6 個(gè)維度評(píng)分較干預(yù)前均顯著增加，且觀察組健康行為的6 個(gè)維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示PCI 圍術(shù)期應(yīng)用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法進(jìn)行健康指導(dǎo)，能協(xié)助患者形成良好健康行為。該模式中，注重理論與實(shí)踐有效結(jié)合，護(hù)士和患者的溝通互動(dòng)良好，護(hù)士能夠準(zhǔn)確了解患者的需求，更注重患者的主動(dòng)參與積極性，以此制定的健康指導(dǎo)更具針對(duì)性，有助于促使患者養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，且家屬的參與也有助于鞏固患者健康行為改善。以往研究［18］發(fā)現(xiàn)，建立良好的健康行為有助于降低患者不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，提高其生活質(zhì)量，這與本研究結(jié)果有吻合之處，即行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法健康指導(dǎo)干預(yù)后的SAQ 量表的5 個(gè)維度評(píng)分均顯著高于常規(guī)健康指導(dǎo)，術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率顯著降低。究其原因，可能是該模式以患者需求為導(dǎo)向，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，促使患者主動(dòng)參與疾病管理，自覺(jué)控制不良心血管事件發(fā)生的高危因素，如血脂、血糖和血壓等。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS 和SDS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示PCI 圍術(shù)期應(yīng)用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法進(jìn)行健康指導(dǎo)過(guò)程中更加重視“解決實(shí)際問(wèn)題”和患者自我管理式學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性與參與積極性，進(jìn)而提高患者的自我管理能力，提升患者的生活信心和生活質(zhì)量，改善患者的負(fù)性情緒等不良心理狀態(tài)。

綜上所述，應(yīng)用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法進(jìn)行健康指導(dǎo)應(yīng)用于老年冠心病患者的PCI 管理，臨床效果較好，能提高患者的健康行為和生活質(zhì)量，改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，降低術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生率。但是，本研究不足的是樣本量較小，隨訪時(shí)間過(guò)短，有待今后擴(kuò)大觀察樣本，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)行深入研究。