張瑛凱，董智瑞，王敏，夏闊，熊敏，周嘉琦，趙明東

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508

人口老齡化的趨勢(shì)使老年人因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折發(fā)生率增加，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是其最常見的并發(fā)癥，可引起嚴(yán)重的背部疼痛，活動(dòng)受限［1］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）［2］被公認(rèn)為治療OVCFs 的有效方法，術(shù)中應(yīng)用的水泥是高粘度還是低粘度骨水泥在國(guó)際上廣有爭(zhēng)議［3］，本組對(duì)兩者予以比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（JIEC20190301），回顧性分析2019年1月—2020年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科接受PVP 治療患者114 例，年齡60～88 歲，其中男性49 例，女性65 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）L2-L4 椎體骨密度的平均值（BMD）T 值小于－2.5 或X 線椎體有假關(guān)節(jié)形成或CT 與MRI可見椎體內(nèi)“真空征”或“裂隙征”。（2）單節(jié)段壓縮性骨折。（3）腰背部疼痛嚴(yán)重，與影像學(xué)符合。（4）椎體壓縮程度＜67%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折。（2）合并嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥。（3） 多節(jié)段壓縮性骨折。（4）椎體壓縮程度＞67%。

A 組為研究組，采用V ＋中高粘度骨水泥（n＝60）；B 組為對(duì)照組，采用低粘度PMMA 骨水泥（n＝54）。2 組性別、體重、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、BMD，椎體壓縮程度，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻狀態(tài)下俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，應(yīng)用俯臥位體位墊復(fù)位撐開脊柱。第1 步通過C 臂機(jī)透視定位椎體節(jié)段，劃線標(biāo)記椎弓根位置后消毒鋪巾。第2 步進(jìn)行椎體穿刺術(shù)：分別在椎體標(biāo)記椎弓根位置偏外做皮膚縱形切口5mm 后，采用標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)椎弓根技術(shù)將套管針經(jīng)椎弓根引入椎體，反復(fù)正側(cè)位透視以明確：（1）套管針前端達(dá)到椎體前1/3 左右；（2）若是椎體為接近上終板骨折，則穿刺套管針前端指向椎體下1/3 接近下終板方向；反之，穿刺套管針前端指向椎體上1/3 接近上終板方向。更換病理穿刺管，在活檢套管上加一注射器，在其中創(chuàng)造一個(gè)負(fù)壓空間保留骨活檢組織。第3 步：調(diào)制骨水泥，A 組采用中高粘度V ＋骨水泥，B 組采用傳統(tǒng)骨水泥，并將骨水泥注射器連接到先前放置的套管針上。A 組調(diào)制40～50 秒即可考慮注入。B 組需要調(diào)制至拉絲期，才可考慮注入。在骨水泥注入之前，我們將明膠海綿剪成細(xì)條塞入套管針前端，最后將骨水泥注入椎體。同時(shí)反復(fù)透視，注意椎體后緣及周緣，直至發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏或骨水泥充分填充椎體為止。然后拔出手術(shù)套筒，縫合皮膚切口。

1.3 術(shù)后治療

2 組患者術(shù)后護(hù)理及治療相同：（1）避免或者改變不良的生活方式，如大幅度彎腰、防治意外跌倒等；（2）術(shù)后第1 天嘗試下地行走，積極康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)腰背肌鍛煉，多接受陽光照射；（3）術(shù)后完善骨質(zhì)疏松癥治療，補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D（骨化三醇）；（4）根據(jù)患者個(gè)體情況選擇合適的抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.4 觀察指標(biāo)：

術(shù)中指標(biāo)：術(shù)中手術(shù)時(shí)間，患者取俯臥位至縫合切口后的時(shí)間，注入骨水泥量，注入骨水泥時(shí)間，透視次數(shù)。

術(shù)后隨訪指標(biāo)：比較術(shù)前、術(shù)后1 d，術(shù)后3 個(gè)月的VAS 評(píng)分，ODI 評(píng)分，局部脊柱后凸角：胸椎段測(cè)量胸椎后凸角（TK，thoracic kyphosis），胸腰段測(cè)胸腰段后凸角（TL，thoracolumbar kyphosis），腰椎段記負(fù)值測(cè)量腰椎前凸角（LL，lumbar lordosis），椎體前方骨折高度：椎體前方上終板起點(diǎn)與下終板間起點(diǎn)高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用spss 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用Kolmogrov-Smirnov 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

114 例患者分為2 組，年齡、性別、BMI、BMD、椎體壓縮程度、手術(shù)節(jié)段均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。在患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)中，2 組患者在手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、臨近椎體骨折、平均住院日方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 患者基本信息

A 組注入骨水泥量多于B 組骨水泥滲漏率少于B 組骨水泥滲漏率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

在患者術(shù)后的隨訪指標(biāo)中，2 組術(shù)前、術(shù)后1 d 及術(shù)后3 個(gè)月隨訪中VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分及術(shù)前椎體前方高度與局部脊椎后凸角度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在術(shù)后的隨訪中，A 組術(shù)后1d 及術(shù)后3 個(gè)月的椎體前方高度（28.3 ±2.1，28.5 ±2.2）分別高于B組的數(shù)值（23.6 ±2.3，22.5 ±2.4），A 組術(shù)后1 d 及術(shù)后3 個(gè)月的局部脊椎后凸角度（19.6 ±3.3，19.5 ±3.4）分別小于B 組的數(shù)值（25.2 ±3.1，26.3 ±2.9），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表3 患者術(shù)后指標(biāo)隨訪結(jié)果

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是目前世界范圍內(nèi)的主要健康問題［4］，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致老年人椎體壓縮性骨折越來越常見，PVP 是治療OVCFs 最常用的術(shù)式。根據(jù)術(shù)前正側(cè)位x 線片檢查，根據(jù)椎體塌陷程度對(duì)OVCFs 進(jìn)行分級(jí)：輕度（20%～25%）、中等（26%～40%）、嚴(yán)重（＞40%）、非常嚴(yán)重（＞67%）。由于技術(shù)限制及為了預(yù)防骨水泥滲漏，非常嚴(yán)重的OVCFs 一直被認(rèn)為相對(duì)的禁忌［5］。本組研究中為了避免因嚴(yán)重骨折導(dǎo)致骨水泥滲漏影響最終結(jié)果而排除了嚴(yán)重OVCFs 的病例。

PVP 是目前治療OVCFs 的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法［6］，止痛機(jī)制為骨水泥固化迅速，消除骨折間微動(dòng)，椎體骨折間增加穩(wěn)定性；重新儲(chǔ)存椎體高度，矯正后凸畸形，改善生物力學(xué)性能；骨水泥愈合時(shí)放熱和毒性破壞椎體感覺神經(jīng)末梢［7］。

本組采用的V ＋骨水泥包含40%二氧化鋯、15%羥基磷灰石和45%聚甲基丙烯酸甲酯。該種配比使V ＋骨水泥在體溫下的工作時(shí)間是15 min，長(zhǎng)于傳統(tǒng)的骨水泥工作時(shí)間，明顯降低了手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中使用骨水泥的時(shí)間限制，使醫(yī)生有更充分的時(shí)間注入足量的骨水泥來確保療效。但同樣因?yàn)閂 ＋骨水泥凝固時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)延遲恢復(fù)正常體位預(yù)防骨水泥在椎體內(nèi)流動(dòng)，待椎體內(nèi)骨水泥充分凝固后再翻身為仰臥位，這也是研究中A 組手術(shù)時(shí)間多余B 組的原因，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

患者因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折，恢復(fù)椎體高度也是手術(shù)的重要目的［8］。椎體骨折后，重心向前移動(dòng)。椎體前柱和中柱的受力會(huì)增加，應(yīng)力集中容易引起鄰近椎體骨折，可導(dǎo)致頑固性腰痛［9］。注入中高粘度骨水泥，可使椎體內(nèi)部壓力升高，對(duì)于輕度及中度骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，在骨水泥尚未滲漏之前，可以起到恢復(fù)椎體高度的效果。

骨水泥的粘稠程度在PVP 手術(shù)中起著至關(guān)重要的作用，骨水泥粘稠度過高，會(huì)導(dǎo)致骨水泥無法擴(kuò)散，降低手術(shù)效果，低粘度骨水泥雖然有良好的流動(dòng)性，但是更容易造成骨水泥滲漏［3］，雖然水泥滲漏很少有癥狀，但是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥均與骨水泥滲漏有關(guān)［10］。骨折時(shí)椎體壁和終板常有裂隙，增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)［11］，所以骨折嚴(yán)重程度對(duì)于骨水泥的滲漏影響最大。Lin 等研究表明［12］，骨水泥的滲漏和骨水泥的粘度沒有明確的關(guān)系，與椎體旁骨組織的碎裂相關(guān)，但文獻(xiàn)中的滲漏均存在于一些嚴(yán)重的壓縮性骨折，椎體內(nèi)空間不足導(dǎo)致骨水泥必然滲漏。Lador 等研究表明［3］，在高粘度組和低粘度組之間，高粘度骨水泥的滲漏率低于低粘度組，本組A 組骨水泥注入量多于B 組，但骨水泥的滲漏率卻低于B 組，相比低粘度骨水泥，我們也認(rèn)為中高粘度骨水泥更容易控制。

由于椎體內(nèi)注入骨水泥和較高的硬度。機(jī)械負(fù)荷轉(zhuǎn)移到相鄰椎體，增加相鄰椎體骨折的發(fā)生率。Berlemann 等研究表明，注射骨水泥后，椎體硬度發(fā)生變化，影響了機(jī)械傳導(dǎo)，削弱了終板的緩沖能力，增加了對(duì)相鄰椎體終板和椎間盤的應(yīng)力。這是椎體成形術(shù)后鄰近節(jié)段椎體骨折的主要原因［13］。因?yàn)楸狙芯恐蠵VP 手術(shù)中并未出現(xiàn)椎間盤滲漏。所以兩組在臨近節(jié)段骨折并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，PVP 是治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的有效方法，中高粘度骨水泥在骨質(zhì)疏松性壓縮骨折恢復(fù)椎體高度、減少骨水泥滲漏等方面，更具有優(yōu)勢(shì)。

圖1 采用V+骨水泥的患者

圖2 采用低粘度骨水泥的患者