歐瑞陽，呂霞，陳靜，李銀萍

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川成都 610041；2.都江堰醫(yī)療中心骨科，四川成都 610000

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是好發(fā)于老年群體的錐體外系疾病，除了運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直等常規(guī)的臨床表現(xiàn)外，其非運(yùn)動(dòng)癥狀也日益受到臨床重視，如認(rèn)知功能障礙、嗅覺減退和自主神經(jīng)功能紊亂等，PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量形成一定影響，導(dǎo)致患者不良預(yù)后［1-2］。體位性低血壓是PD 患者自主神經(jīng)功能癥狀，主要是由于自主神經(jīng)功能受損，體位突然改變時(shí)，血壓急驟下降，同時(shí)可能伴有頭暈、發(fā)力、黑朦和暈厥等癥狀，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響PD 患者的生活質(zhì)量［3］。鑒于體位性低血壓在PD 患者中的高發(fā)率，全面正確認(rèn)識(shí)PD 患者體位性低血壓的發(fā)病因素，對(duì)PD 患者的早期診治尤為關(guān)鍵。已有部分研究已經(jīng)致力于探尋影響PD 患者發(fā)生體位性低血壓的因素，但各研究結(jié)論各持己見，多認(rèn)為與病程、瞳孔副交感神經(jīng)功能損害等相關(guān)，尚未形成一致認(rèn)知［4］。本研究將探尋可能導(dǎo)致老年P(guān)D 患者發(fā)生體位性低血壓的影響因素，旨在早期采取干預(yù)性措施，降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年4月—2021年3月期間收治的70 例老年P(guān)D 伴體位性低血壓患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并采集同時(shí)期醫(yī)院收治的70 例未合并體位性低血壓的老年P(guān)D 患者的臨床資料作為對(duì)照。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PD 滿足《中國帕金森病治療指南（第三版）》中相關(guān)診斷［5］：單側(cè)發(fā)病；病程呈進(jìn)行性加重；伴靜止性震顫；癥狀長期非對(duì)稱，且患病側(cè)明顯；對(duì)左旋多巴胺反應(yīng)良好，且反應(yīng)持續(xù)時(shí)間≥5年；（2）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≤30 kg/m2；（3）納入患者基線資料，如年齡、性別、病程、治療方案、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；（4）年齡≥60 歲。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦血管疾病后遺癥、腦損傷等其他可能引起的繼發(fā)性PD患者；（2）合并藥物依賴患者，如利福平、桂利嗪等；（3）入組3 個(gè)月內(nèi)服用影響血壓的藥物，如抗抑郁類藥物；（4）既往合并腦部手術(shù)者。凡符合上述任意1項(xiàng)者不可納入本研究。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

收集基線資料及實(shí)驗(yàn)室檢查記錄患者年齡、性別、病程（≥5年/＜5年）等。血清25-羥基維生素D（25 hydroxyvitamin D，25-OH-VD）：采集空腹血5 mL，離心（3 500 r/min，離心10 min）后提取上層清液，采用放射免疫法檢測25-OH-VD，當(dāng)25-OH-VD＜20 μg/L被定義為維生素D 缺乏癥。體位性低血壓相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下［6］：PD 患者停藥12 h 后，于次日晨起，患者由臥位更換為直立位時(shí)，站立5 min 內(nèi)血壓下降明顯，收縮壓下降超過20 mmHg 和（/或）舒張壓下降超過10 mmHg；部分患者膀胱B 超顯示膀胱殘余尿的增加，殘余尿量＞12 mL。自主神經(jīng)癥狀量表（Autonomic Symptom Scale，SCOPA-AUT）［7］：內(nèi)容包括泌尿、胃腸道、體溫調(diào)節(jié)、心血管、性功能及瞳孔活動(dòng)6大系統(tǒng)共23 個(gè)條目，各條目0～3 分，滿分69 分，分值越高表明自主神經(jīng)損害越嚴(yán)重。認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)定量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）［8］評(píng)價(jià)，MOCA 量表包括記憶（5 分）、語言（3分）、視空間及執(zhí)行能力（5 分）、計(jì)算力（3 分）、抽象（2 分）、命名（3 分）、定向力（6 分）、注意力（3 分）8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，分值＜26 分代表患者存在認(rèn)知功能障礙?；颊咧委煼桨讣{入對(duì)象均采用鹽酸司來吉蘭片（5mg/次）聯(lián)合鹽酸苯海索片（開始1～2 mg·d－1治療，之后每3～5 d 增加2 mg，最大劑量不超過10 mg·d－1，分3 次服用）治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，用χ2檢驗(yàn)；采用多項(xiàng)Logistic 回歸分析檢驗(yàn)老年P(guān)D 患者發(fā)生體位性低血壓的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料對(duì)比

與未發(fā)生組相比，發(fā)生組患者合并糖尿病、BMI（≤18.4 kg/m2）、25-OH-VD （＜20 μg/L）、MOCA評(píng)分（＜26 分）占比較高，且SCOPA-AUT 評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)生組患者SCOPAAUT 評(píng)分（16.23 ±3.25）高于未發(fā)生組患者SCOPAAUT 評(píng)分（12.36 ±1.85），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.658，P＜0.001）；發(fā)生組患者平均年齡（65.2 ±2.3）高于未發(fā)生組（63.3 ±1.2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.128，P＜0.001）；2 組患者性別、病程相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者基線資料比較

2.2 影響老年P(guān)D 患者發(fā)生體位性低血壓的多因素Logistic 回歸分析

將年齡、合并糖尿病、BMI、25-OH-VD、SCOPAAUT 評(píng)分和MOCA 評(píng)分作為自變量（見表2-1），將老年P(guān)D 患者是否發(fā)生體位性低血壓作為因變量（1＝發(fā)生體位性低血壓，0＝未發(fā)生體位性低血壓），納入Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病、BMI、25-OH-VD、SCOPA-AUT 評(píng)分、MOCA評(píng)分均是老年P(guān)D 患者發(fā)生體位性低血壓的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2-2。

表2-2 影響老年P(guān)D 患者發(fā)生體位性低血壓的多因素Logistic 回歸分析

表2-1 自變量賦值情況

3 討論

PD 患者因病程長，長時(shí)間服用多巴絲肼片，而多巴絲肼片具有降壓作用，再加上疾病本身等諸多因素影響，導(dǎo)致PD 患者體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［9］。相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示［10］，體位性低血壓是誘發(fā)患者發(fā)生缺血性腦卒中、跌倒和心血管疾病的危險(xiǎn)因素，合并體位性低血壓的PD 患者運(yùn)動(dòng)功能下降，尤其表現(xiàn)在長時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)更為突出。此外，體位性低血壓還增加PD 患者平衡障礙與姿勢不穩(wěn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加跌倒發(fā)生率，影響PD 患者的生活質(zhì)量。

本研究通過回顧性分析納入研究對(duì)象的基線資料，并采用Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病、BMI、25-OH-VD、SCOPA-AUT 評(píng)分和MOCA評(píng)分均是導(dǎo)致老年P(guān)D 患者發(fā)生體位性低血壓的影響因素。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素分析如下，（1）年齡：伴隨年齡增長，機(jī)體各系統(tǒng)機(jī)能下降，壓力感受器敏感性下降，α1 腎上腺素能交感收縮血管反應(yīng)性活性減弱，當(dāng)機(jī)體更換體位時(shí)，迷走神經(jīng)功能下降導(dǎo)致心輸出量減少，心率反應(yīng)能力減弱，左心室舒張充盈功能下降，無法滿足機(jī)體外周循環(huán)需求，繼而誘發(fā)體位性低血壓［11］。（2）合并糖尿?。貉情L時(shí)間處于高水平，交感神經(jīng)節(jié)后纖維損害，兒茶酚胺合成受損，患者由臥位更換為直立位時(shí)，兒茶酚胺釋放量減少，外周阻力血管收縮功能下降，增加體位性低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。針對(duì)合并糖尿病的PD 患者應(yīng)積極治療糖尿病，給予針對(duì)性干預(yù)措施，改善血糖水平，旨在減少體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）BMI：體質(zhì)量指數(shù)較低者，自主神經(jīng)功能活性較低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性下降，保水保鈉機(jī)制功能下降，體液調(diào)節(jié)機(jī)制功能障礙造成鈉鹽、水的存儲(chǔ)量下降，外周血管硬化，外周血管收縮功能下降，循環(huán)血量不足導(dǎo)致低血壓發(fā)生［13］。（4）25-OH-VD：25-OH-VD 具有保護(hù)血管的作用，通過介導(dǎo)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓水平；25-OH-VD 水平下降，動(dòng)脈硬化加重，血管鈣化發(fā)生并進(jìn)行性加重，主動(dòng)脈竇壓力感受器與頸動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性下降，血管條件功能不足，誘發(fā)體位性低血壓；另一方面頸動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜厚度增加，血管彈性下降，血流速度緩慢，血壓代償能力不足，導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生［14-15］。（5）SCOPA-AUT 評(píng)分：PD患者往往合并自主神經(jīng)功能受損，自主神經(jīng)功能又累及多系統(tǒng)受損，其中包括血腦血管疾病，如交感神經(jīng)興奮異常，心血管反射弧紊亂等，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，誘發(fā)體位性低血壓發(fā)生［16-17］。（6）MOCA 評(píng)分：認(rèn)知功能障礙發(fā)生并加重是腦部受累區(qū)域增加的結(jié)果，伴隨病情逐漸加重，臨床主要表現(xiàn)為即刻與延遲回憶、視空間等表現(xiàn)明顯，認(rèn)知功能相對(duì)較差，反之，認(rèn)知功能較差患者，腦部血流灌注不足，發(fā)生缺血缺氧性改變，血流波動(dòng)增加，增加老年P(guān)D 患者體位性低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，二者互為因果［18］。這與黃雋英等［19］的研究觀點(diǎn)一致。針對(duì)合并上述危險(xiǎn)因素的老年P(guān)D 患者，臨床應(yīng)積極開展針對(duì)性干預(yù)措施，改善患者基礎(chǔ)條件，控制血糖水平等，旨在降低老年P(guān)D 患者體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究因時(shí)間和樣本數(shù)量有限，僅納入70 例發(fā)生體位性低血壓的老年P(guān)D 患者，尚存在一定偏倚，將來有必要擴(kuò)大樣本開展縱向研究，進(jìn)一步探究老年P(guān)D患者發(fā)生體位性低血壓的預(yù)測因子。

綜上所述，老年P(guān)D 患者發(fā)生體位性低血壓受多個(gè)因素影響，包括年齡、合并糖尿病、BMI、25-OHVD、SCOPA-AUT 評(píng)分和MOCA 評(píng)分。臨床針對(duì)老年P(guān)D 患者應(yīng)提高體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)因子的評(píng)估，針對(duì)合并上述風(fēng)險(xiǎn)因素的老年P(guān)D 患者，應(yīng)開展相應(yīng)干預(yù)措施，以期降低該類患者發(fā)生體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。