涂愛仙

[海南醫(yī)學(xué)院，?？?571199]

根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，截止到2020年末，我國(guó)60歲及以上人口數(shù)達(dá)2.64億，其中65歲及以上人口為1.9億。在老齡化向深度發(fā)展的過程中，老年人的多重服務(wù)需求疊加出現(xiàn)。為應(yīng)對(duì)老年人的綜合性和連續(xù)性的服務(wù)需求，早在2015年國(guó)務(wù)院就提出加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的決策部署。經(jīng)過幾年試點(diǎn)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給中存在的根本問題是碎片化，其產(chǎn)生的根源是體制困境、整合困境、機(jī)制困境。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給碎片化主要表現(xiàn)為三大方面：由垂直型科層組織架構(gòu)而形成的部門間機(jī)構(gòu)的專業(yè)化分工、各自為政，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的體制性掣肘；醫(yī)療與養(yǎng)老資源整合困境，缺乏有效激勵(lì)機(jī)制，相關(guān)配套機(jī)制不健全；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行機(jī)制困境，醫(yī)保支付對(duì)接困難、資金來源渠道單一且不穩(wěn)定(見圖1)。

圖1 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給中的問題

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的組織分離

我國(guó)的社會(huì)福利理論基礎(chǔ)薄弱，如此就會(huì)導(dǎo)致政府、市場(chǎng)、社會(huì)和個(gè)人等各主體之間的責(zé)任邊界模糊。(1)景天魁：《圍繞農(nóng)民健康問題：政府、市場(chǎng)、社會(huì)的互動(dòng)》，《河北學(xué)刊》2006年第4期。各相關(guān)主體缺乏服務(wù)溝通平臺(tái)，當(dāng)前老年福利服務(wù)的輸送和信息渠道難以獲得，不同服務(wù)供給者、機(jī)構(gòu)無法連接，造成服務(wù)片斷性，服務(wù)供給的過度或重復(fù)，服務(wù)品質(zhì)參差不齊。(2)陳燕幀：《老人福利服務(wù)理論與實(shí)務(wù)》，上海：華東理工大學(xué)出版社，2018年，第35頁(yè)。

養(yǎng)老服務(wù)的供給包括供給主體和服務(wù)，供給碎片化表現(xiàn)為主體碎片化和服務(wù)碎片化。實(shí)際上，養(yǎng)老服務(wù)過程中由于服務(wù)項(xiàng)目由不同主體提供，各項(xiàng)服務(wù)是脫節(jié)的和非銜接的。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給中的機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭是相互獨(dú)立、割裂的，服務(wù)提供中機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭三者完全分離，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體缺乏統(tǒng)一組織，服務(wù)內(nèi)容實(shí)施缺乏統(tǒng)籌和連續(xù)性，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)層次分離、服務(wù)效果欠佳。

(一)政府部門的權(quán)責(zé)壁壘

1.科層制下的“醫(yī)”“養(yǎng)”分離

新公共管理強(qiáng)調(diào)的效率和專業(yè)化分工，政府各部門條塊分割，追求部門利益。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及的部門眾多，“醫(yī)”和“養(yǎng)”分屬衛(wèi)生部門和民政部門管理，由于兩個(gè)部門實(shí)施的護(hù)理等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致不同部門對(duì)同一老人進(jìn)行評(píng)估時(shí)結(jié)果不同，自然享受的待遇將存在較大差異。衛(wèi)生部門從醫(yī)的角度強(qiáng)調(diào)身體健康水平，民政部門從養(yǎng)的角度自然重點(diǎn)考量生活照護(hù)水平。(3)王長(zhǎng)青等：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的多重整合》，《學(xué)?！?016年第6期。

T.H.馬歇爾認(rèn)為社會(huì)公民權(quán)構(gòu)成了福利國(guó)家的核心理念。國(guó)家活動(dòng)如何與市場(chǎng)和家庭在社會(huì)提供中的角色相結(jié)合，政府既不是中立的仲裁者，也不會(huì)自然而然地對(duì)形成中的社會(huì)需求做出反應(yīng)，它的行動(dòng)受權(quán)力的左右。(4)[丹麥]哥斯塔·埃斯平-安德森：《福利資本主義的三個(gè)世界》，李秉勤譯，北京：商務(wù)印書館，2010年，第105頁(yè)。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏頂層設(shè)計(jì)，需要設(shè)立綜合性領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)?？茖又朴址Q理性官僚制，是層級(jí)分工理論之上的?？茖又圃诮M織間關(guān)系上，存在層級(jí)管理和專業(yè)分工特征?？茖又频慕M織特征，使得科層制存在部門與層級(jí)之間橫向聯(lián)系的障礙。在層級(jí)劃分嚴(yán)格的組織中，如需要共同協(xié)作解決某些問題時(shí)，不同系統(tǒng)部門很難能相互磋商而獨(dú)自決策。在處理跨域性公共事務(wù)時(shí)，科層制由于缺乏靈活性而備受批評(píng)。官僚制的部門主義、專業(yè)主義、各自為政的弊端在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給中表現(xiàn)得淋漓盡致，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的主要絆腳石之一。

2.多頭管理的弊端

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是公共服務(wù)的重要內(nèi)容，政府是公共服務(wù)的重要供給主體。政府在公共服務(wù)中承擔(dān)財(cái)政支持、服務(wù)提供、政策規(guī)劃和質(zhì)量監(jiān)督等責(zé)任。我國(guó)政府在地區(qū)、部門、行業(yè)上高度分隔，條塊問題、條塊結(jié)合與政府職能整合、政府間行政協(xié)調(diào)，政府、市場(chǎng)與社會(huì)的邊界等問題突出。(5)劉繼同：《中國(guó)社區(qū)福利體系研究》，北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2018年，第479頁(yè)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)涉及多部門，造成牽頭單位不明確、扶持政策不到位、醫(yī)保體制仍存在制度壁壘等問題。“多頭管理”的管理方式，缺乏各方面的整合，降低了服務(wù)整體效能?！熬琵堉嗡笔俏覈?guó)社會(huì)福利管理體制的歷史傳統(tǒng)和現(xiàn)實(shí)格局。多頭主管導(dǎo)致封閉而銜接性差，各部門缺乏有效的溝通和協(xié)調(diào)機(jī)制，導(dǎo)致福利重復(fù)提供或者無人提供的局面。(6)畢云天：《大福利視閾下的中國(guó)社會(huì)福利體系整合研究》，北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2016年，第39頁(yè)。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度安排是一種行政分割的多頭管理體制，管理“部門化”和政策“碎片化”是導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)不能有效結(jié)合的主要體制性障礙。(7)李長(zhǎng)遠(yuǎn)、張舉國(guó)：《我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的典型模式及優(yōu)化策略》，《求實(shí)》2017年第7期。部門各有職能分工，但是缺乏統(tǒng)一的組織管理體系和一體化的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，沒有明確的牽頭統(tǒng)籌管理部門，導(dǎo)致規(guī)劃缺失、管理分割、責(zé)任不明、職責(zé)交叉、制度分設(shè)、資源分散，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源缺乏有效整合，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)之間缺乏有效銜接。(8)李長(zhǎng)遠(yuǎn)、張舉國(guó)：《我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的典型模式及優(yōu)化策略》，《求實(shí)》2017年第7期。

(二)市場(chǎng)供給中的困境

1.民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展瓶頸

民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在發(fā)展過程過中由于資金不足、贏利周期長(zhǎng)，服務(wù)定位偏差、供需不對(duì)路，造成相當(dāng)比例的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常年處于虧損狀態(tài)，能有盈利的不足10%。(9)杜鵬、謝立黎：《失能老人審與思》，《中國(guó)人力資源社會(huì)保障》2014年第6期。再加上政府的優(yōu)惠政策落實(shí)不嚴(yán)，民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展困難重重。為此，政府采取了很多措施促進(jìn)民辦養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，但是長(zhǎng)久發(fā)展之道是讓民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能獲得穩(wěn)定可觀的收益。首先，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)供給市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于有利地位，其床位一床難求，而民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位卻閑置率居高。其次，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多是租賃土地或房屋，存在機(jī)構(gòu)建設(shè)的土地成本高和專業(yè)人員缺失等高成本運(yùn)營(yíng)問題。養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展最大的問題是專業(yè)人員的缺乏和流動(dòng)大。最后，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)由于是伺候人的工作，再加上薪酬待遇不高很難吸引專業(yè)的照護(hù)人員，養(yǎng)老護(hù)理人員缺口大和流動(dòng)頻繁是常態(tài)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)動(dòng)力不足

我國(guó)醫(yī)療資源過于集中且分布不均衡，城鄉(xiāng)之間、不同等級(jí)醫(yī)院之間發(fā)展不均衡。國(guó)家政策鼓勵(lì)門診量較低的二級(jí)及以下醫(yī)院改制為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)，但由于養(yǎng)老服務(wù)類投資回報(bào)周期長(zhǎng)，短期內(nèi)養(yǎng)老難以盈利，目前很多中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處于虧損經(jīng)營(yíng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為理性經(jīng)濟(jì)人有趨利行為，轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的動(dòng)力也顯然是不足的。醫(yī)院在合作中沒有利益可圖，沒有經(jīng)濟(jì)效益就沒有動(dòng)力。服務(wù)跟不上，操作不方便，轉(zhuǎn)診可以轉(zhuǎn)出去，但是實(shí)際操作很棘手。醫(yī)療資源是稀缺的，普遍來說三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者充足、業(yè)務(wù)量大、醫(yī)護(hù)人員繁忙，沒有動(dòng)機(jī)和多余的人力資源去與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，即使目前很多試點(diǎn)地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作也大多是迫于行政壓力而進(jìn)行的，其主動(dòng)性和能動(dòng)性缺乏。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有意愿要發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這塊的業(yè)務(wù)。醫(yī)療是專業(yè)性很強(qiáng)的服務(wù)，市場(chǎng)需求大、醫(yī)療資源緊缺，這些客觀因素決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有動(dòng)機(jī)參與養(yǎng)老服務(wù)。更由于當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛頻發(fā)，而且養(yǎng)老行業(yè)眾所周知的低利潤(rùn)，諸多因素導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)的積極性并不高。

3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)困難重重

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)的條件不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的門檻高，醫(yī)療護(hù)理人才緊缺等客觀制約因素存在。在國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的大力推動(dòng)下，全國(guó)很多城市進(jìn)行了試點(diǎn)。一方面，有些地方政府為了政績(jī)而下指標(biāo)，發(fā)出要求達(dá)到多少機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)研結(jié)合的行政命令，同時(shí)輔之以政策優(yōu)惠，不乏有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了達(dá)到獲取政策紅利保生存的目的而設(shè)置簡(jiǎn)單的醫(yī)務(wù)室。另一方面，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)看清了市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)，在政策推動(dòng)下著實(shí)想做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但種種制約因素，尤其是醫(yī)護(hù)人員招聘難的問題突出。由于中青年醫(yī)生有能力拿更高待遇，年輕醫(yī)生來養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也不利于業(yè)務(wù)提升，年富力強(qiáng)的醫(yī)生都不愿意來養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)是需要團(tuán)隊(duì)和設(shè)備支撐的，實(shí)際上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)的醫(yī)生和護(hù)士工作效果并不理想，醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣于醫(yī)院的工作模式，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的工作模式是根本不同的。實(shí)際上民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很難開展醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)，配備的硬件設(shè)施形同虛設(shè)存在機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型或是擴(kuò)建或新建都將面臨運(yùn)營(yíng)成本增加，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)投資周期長(zhǎng)、收益低、見效慢等不利因素。(10)耿愛生：《中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策研究》，《中州學(xué)刊》2018年第6期。除了醫(yī)護(hù)人員招聘難、留住難，醫(yī)保報(bào)銷是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的最大問題。從目前的政策來看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要想獲得醫(yī)保覆蓋，必須具備醫(yī)療資質(zhì)，這對(duì)于絕大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說困難巨大。

(三)非正式組織供給不足

1.社區(qū)供給區(qū)域化

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及多部門多主體，如果沒有主導(dǎo)的管理部門對(duì)資源進(jìn)行整合、優(yōu)化配置，會(huì)造成資源的浪費(fèi)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有多元主體性，涉及政府、市場(chǎng)、家庭和社區(qū)，需要多方協(xié)同、合作治理，方能取得良好效果。(11)耿愛生：《中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策研究》，《中州學(xué)刊》2018年第6期。

社區(qū)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的重要主體，在供給中存在地區(qū)差異、城鄉(xiāng)差異和社區(qū)間差異。第一，從地區(qū)差異看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的社區(qū)居家服務(wù)相對(duì)較多，服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平較高；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)社會(huì)組織發(fā)展落后，政府財(cái)政支持有限，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展緩慢且層次低。第二，相比城市來說，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老只是美好的愿景，農(nóng)村社區(qū)居家服務(wù)主要體現(xiàn)在親戚鄰里的互助，政府和社會(huì)的主體責(zé)任并未體現(xiàn)。農(nóng)村失能、失智老人迫切需要的上門醫(yī)療服務(wù)、生活照顧在農(nóng)村社區(qū)基本空白。第三，同一城市新老城區(qū)的社區(qū)之間的居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)存在明顯差異，對(duì)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式需求不同。新建城區(qū)或開發(fā)區(qū)往往有超前規(guī)劃設(shè)計(jì)，新建小區(qū)有預(yù)留居家服務(wù)所需空間，社區(qū)有比較完備的居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，并且以年輕人為主，老年人較少；老舊城區(qū)的社區(qū)空間狹窄，無法安排相關(guān)配套設(shè)施和服務(wù)場(chǎng)地，受空間限制，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)開展困難。

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給主體是社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)服務(wù)組織，但是這些供給主體分屬不同的系統(tǒng)，政府主管部門之間和具體服務(wù)機(jī)構(gòu)間溝通不暢，行政效率低。社區(qū)管理方式的行政化，亦即社會(huì)生活服務(wù)行政化管理模式限制了社區(qū)服務(wù)的提供，不利于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。(12)曹煜玲：《多層次精準(zhǔn)化城市養(yǎng)老服務(wù)體系研究》，北京，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2018年，第69頁(yè)。

2.家庭供給弱化

現(xiàn)代社會(huì)中的女性勞動(dòng)力從無償?shù)募覄?wù)勞動(dòng)中走向有償?shù)穆殬I(yè)市場(chǎng)，再加上低生育率、高齡化、人口遷徙流動(dòng)和職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的疊加影響，家庭養(yǎng)老服務(wù)能力嚴(yán)重削弱，促使老年人家庭照料成本上升，主要表現(xiàn)為家庭照料者的社會(huì)成本、健康成本和機(jī)會(huì)成本。

首先是社會(huì)成本。家庭提供幫助時(shí)會(huì)感到繁重、情緒低落或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。家庭是提供長(zhǎng)期照顧的最重要的單位，但是長(zhǎng)期照顧失能老人是一項(xiàng)沉重的任務(wù)，照料者容易焦慮、憂郁，出現(xiàn)身體和情緒的崩潰以及經(jīng)濟(jì)上的壓力。其次是健康成本。有研究發(fā)現(xiàn)家庭主要照顧者中女性是多數(shù)，在家庭照顧者中占首位的是配偶，其次是女兒，然后才是兒子。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)一個(gè)世界性的共同趨勢(shì)，八成的家庭主要照顧者本身有健康問題。(13)Kosberg,J.I.&E.Cairl，“Burden and competence in caregivers of Alzheimaer’s disease patients:Research and practice implications”,Journal of Gerontological Social Work,Vol.18,No.1/2,1991.再次是經(jīng)濟(jì)成本。一方面農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)作用不明顯。2010年我國(guó)開始建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，2018年全國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)金待遇平均每月100元。不同地區(qū)、不同人群養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)差異較大，農(nóng)村老年人難以依靠養(yǎng)老金生活。新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的建立體現(xiàn)了政府責(zé)任，但目前新農(nóng)保的待遇水平，對(duì)解決農(nóng)村養(yǎng)老問題不能起到實(shí)質(zhì)的作用。

另一方面，主要體現(xiàn)在年輕一代照顧者身上，子代或親屬專職照顧父母或長(zhǎng)輩時(shí)，喪失了參與社會(huì)工作的機(jī)會(huì)和收入，這種機(jī)會(huì)成本就演化為經(jīng)濟(jì)成本。Susan L.Ettner研究發(fā)現(xiàn)，照顧父母對(duì)子女的勞動(dòng)力供給有很大的負(fù)面影響，尤其是對(duì)女性的影響更大。政策有效的資源分配使非照顧者的機(jī)會(huì)成本高于正規(guī)服務(wù)的成本，政府無論選擇何種政策都應(yīng)考慮到非正式照顧的費(fèi)用。(14)Ettner, Susan L，“The Opportunity Costs of Elder Care”,The Journal of Human Resources,Vol.31,No.1,1996.

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的政策割裂

我國(guó)社會(huì)保障制度是按人群、分城鄉(xiāng)而逐步建立起來的，社會(huì)保障制度具有典型的“身份碎片化”和“區(qū)域碎片化”特征。(15)孟榮芳：《碎片化:社會(huì)基本養(yǎng)老保障制度發(fā)展中的迷思》，《社會(huì)科學(xué)研究》2014年第5期。因工作部門性質(zhì)不同，所屬的社會(huì)保障類別差異，公務(wù)員、軍人、事業(yè)單位職工、企業(yè)職工和城鄉(xiāng)居民分屬不同的社會(huì)保障制度類別，享受的福利待遇水平和標(biāo)準(zhǔn)各不相同。從養(yǎng)老保障水平來看，公務(wù)員和軍人的保障水平最高，養(yǎng)老金的替代率接近100%，職工養(yǎng)老保障水平次之，居民的養(yǎng)老待遇水平最低。

政府的壟斷性和封閉性的特點(diǎn)使得養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)機(jī)制失靈。(16)周雪光：《項(xiàng)目制：一個(gè)“控制權(quán)”理論視角》，《開放時(shí)代》2015年第2期。以建成、建好大型高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為中心，片面追求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量，而暫時(shí)忽略了老年人的服務(wù)訴求。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給中，政府以符合中央考核、滿足國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，忽略了地方差異性、政策執(zhí)行的靈活性，并在一定程度上忽視了老人的支付能力及基本需求，造成目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策割裂。

(一)政策制定的體制路徑依賴

我國(guó)社會(huì)保障制度具有典型的政策碎片化特征。從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的單位福利到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的社會(huì)福利，我國(guó)的社會(huì)保障帶有明顯的身份屬性和城鄉(xiāng)差別。在碎片化制度的慣性作用下，老年福利和養(yǎng)老服務(wù)的碎片化同樣嚴(yán)重，老年福利的種類和水平也存在地域差異、城鄉(xiāng)差異和職業(yè)身份差別特征。

1.社會(huì)保險(xiǎn)的身份屬性

我國(guó)的醫(yī)療保障政策按人群、分階段、分職業(yè)而實(shí)施。配合經(jīng)濟(jì)發(fā)展而產(chǎn)生的社會(huì)保障制度應(yīng)運(yùn)而生，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，解決了城鎮(zhèn)職工的看病問題，隨后建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)又減輕了城鎮(zhèn)居民的看病壓力。2010年我國(guó)基本建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，但是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平仍然存在差異。因身份屬性不同和就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同而待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不同，同一個(gè)地方醫(yī)保政策因身份而復(fù)雜化。

養(yǎng)老保障制度碎片化問題尤其突出。我國(guó)建立了涵蓋全民的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、五保供養(yǎng)制度和計(jì)劃生育政策獎(jiǎng)勵(lì)和失獨(dú)家庭津貼制度。此外，還建立了失地農(nóng)民和農(nóng)民工的養(yǎng)老保障制度。如此，我國(guó)針對(duì)不同社會(huì)群體的全方位、立體式的養(yǎng)老保障制度建立，使得養(yǎng)老保障制度基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。這種分人群、多層次的養(yǎng)老保障制度存在城鄉(xiāng)差異、人群差異和待遇差別，其結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)明顯的碎片化特征。

國(guó)家鼓勵(lì)各級(jí)地方政府針對(duì)低收入、經(jīng)濟(jì)困難和不能自理的80歲以上老年人建立相關(guān)補(bǔ)貼制度，如高齡津貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼制度。(17)文太林：《中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)籌資相關(guān)研究述評(píng)》，《四川理工學(xué)院學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2018年第1期。雖然國(guó)家鼓勵(lì)并支持各地建立老年人的津貼和補(bǔ)貼制度，但是各地的補(bǔ)貼對(duì)象、制度標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)放程序等有明顯差異，并未做好相關(guān)制度與其他類型福利制度的銜接問題。

2.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的路徑依賴

2016年6月27日人社部辦公廳發(fā)布了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，《意見》確定在江蘇南通市、四川成都市等15個(gè)地區(qū)開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。

我們從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的保障對(duì)象、籌資來源、待遇給付形式等基本內(nèi)容梳理和比較各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)特征。按照《意見》的要求，制度覆蓋人群以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員為主。除國(guó)家規(guī)定的人群外，青島、南通、上海還把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群接納進(jìn)來。從籌資來源看，各地也有差異。其中南通的做法顯然有所不同，南通市政府以財(cái)政補(bǔ)助代替了單位繳費(fèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和個(gè)人繳費(fèi)同樣包含在內(nèi)。(18)楊菊華、王蘇蘇、杜聲紅：《中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的地區(qū)比較與思考》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2018年第4期。從各地待遇支付具體做法來看，主要依據(jù)參保人年齡、繳費(fèi)時(shí)間、失能程度或護(hù)理等級(jí)以及護(hù)理服務(wù)類型來評(píng)定，報(bào)銷比例各地差異明顯(見表1)。

表1 部分地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保、資金及給付情況一覽表

(二)政策執(zhí)行過程的權(quán)責(zé)博弈

1.管理的部門政治

從2013年以來國(guó)家提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)新模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)牽涉到衛(wèi)健、醫(yī)保、發(fā)改、住建和中醫(yī)藥等行政主管部門，這樣碎片化的管理給政策制定和協(xié)調(diào)帶來了很大困難，各方在利益博弈中降低了效率，損害了公眾的利益，阻礙了制度的有效實(shí)施。從政策制定、執(zhí)行和管理上看，養(yǎng)老保險(xiǎn)政策是由人力資源和社會(huì)保障部門制定的，其繳費(fèi)與待遇發(fā)放由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行管理。養(yǎng)老服務(wù)政策主要由民政部門為主制定，待遇標(biāo)準(zhǔn)的制定和發(fā)放牽涉到發(fā)改委、財(cái)政部門、老齡辦等多個(gè)部門。

提供養(yǎng)老服務(wù)的各類機(jī)構(gòu)和組織分別歸屬于不同部門，服務(wù)、管理和資金都由不同的部門或系統(tǒng)來管理和實(shí)施。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可獲得民政部門的政策優(yōu)惠，如財(cái)政補(bǔ)貼和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼等。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的無法得到任何補(bǔ)貼。原本為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型后基本上還具有醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，但普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型后的醫(yī)保定點(diǎn)困境卻很難有實(shí)際上的突破，即使在理念和政策層面上有所認(rèn)同。(19)黃佳豪：《關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式的幾點(diǎn)思考》，《國(guó)際社會(huì)科學(xué)雜志(中文版)》2014年第1期。

2.官僚體制的層層加壓

我國(guó)公共服務(wù)供給是遵循自上而下、強(qiáng)制性的決策機(jī)制，公共服務(wù)的供給是按地方政府的意愿和偏好來提供。事實(shí)上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給一定程度上也存在上級(jí)行政命令代替公眾實(shí)際需求的情況。從政府組織內(nèi)部的控制權(quán)來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的試點(diǎn)推行形式屬于行政發(fā)包制。在行政發(fā)包制的制度框架下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)的目標(biāo)設(shè)定權(quán)，來自于中央政府。各級(jí)政府落實(shí)中央政府工作的決議，通過委托—管理—代理的方式，層層傳導(dǎo)政策、層層壓力加碼，貫徹中央的政策意圖。近年來各級(jí)政府出臺(tái)眾多養(yǎng)老利好政策，鼓勵(lì)社會(huì)力量投入養(yǎng)老事業(yè)、提供養(yǎng)老服務(wù)，指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展。政策導(dǎo)向和宗旨是好的，但落地困難。

3.運(yùn)動(dòng)型治理導(dǎo)致政策擱置或流產(chǎn)

運(yùn)動(dòng)型治理制度以政治動(dòng)員來打斷、叫停官僚體制各就其位、按部就班的常規(guī)機(jī)制，通過自上而下的各類運(yùn)動(dòng)方式調(diào)動(dòng)資源和注意力來追求某一目標(biāo)或完成某一特定任務(wù)。(20)周雪光：《運(yùn)動(dòng)型治理機(jī)制:中國(guó)國(guó)家治理的制度邏輯再思考》，《開放時(shí)代》2012年第9期。而在中國(guó)老齡化程度急劇加深的今天，中央也在大力推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)工作。在我國(guó)現(xiàn)行政治體制下，由于地方政府官員換屆、調(diào)動(dòng)、提拔等影響政策的執(zhí)行，政府官員的變動(dòng)對(duì)政策的影響巨大，每個(gè)地區(qū)執(zhí)政的、每個(gè)部門主管的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該地區(qū)、該部門的工作重點(diǎn)和工作思路存在差異，甚至上一任領(lǐng)導(dǎo)推行的政策換了主管領(lǐng)導(dǎo)后就被擱置或人走茶涼了。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的資源匱乏與分散

我國(guó)“以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以機(jī)構(gòu)為支撐”的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系做到了分層分類的目的，但沒有明確政府在體系中的責(zé)任和角色定位。在主體多元的多層次養(yǎng)老服務(wù)模式中，政府的責(zé)任主要體現(xiàn)在對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的政策扶持和財(cái)政支持。在現(xiàn)代政府改革浪潮中，政府從治理型政府向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變。在養(yǎng)老服務(wù)制度實(shí)施過程中的權(quán)責(zé)、財(cái)責(zé)落實(shí)時(shí)，縱向不同層級(jí)政府之間和橫向同級(jí)政府各部門之間的責(zé)任不明、定位不清。我國(guó)的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源一貫是割裂而分散的，資源分布在不同的機(jī)構(gòu)、分屬于不同的系統(tǒng)。

(一)財(cái)政制度的差序格局

我國(guó)在公共服務(wù)供給中形成的格局表現(xiàn)為差序格局。從地區(qū)層面觀察，越發(fā)達(dá)的地區(qū)公共服務(wù)供給越豐富、服務(wù)質(zhì)量越高；從城鄉(xiāng)差異看，國(guó)家在公共服務(wù)供給中，以城市為中心向外不斷擴(kuò)散，越遠(yuǎn)離城市的地區(qū)享受到的公共服務(wù)愈少。同樣在不同性質(zhì)的服務(wù)主體之間也存在資源利用的不平等，公辦機(jī)構(gòu)享受政府優(yōu)惠政策，而私營(yíng)機(jī)構(gòu)卻無法享受相關(guān)利好政策。

1.財(cái)政資源分配的地區(qū)差異化

我國(guó)東西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，地區(qū)間財(cái)政資源差異明顯。從調(diào)查的城市來看，南京市由于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，老齡化程度相對(duì)較高，地方政府的意識(shí)也較強(qiáng)、理念也更新。從城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展來看，我國(guó)政府對(duì)城市的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的投入和相關(guān)支持政策較豐富，城市養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化程度較高，服務(wù)供給充分、服務(wù)水平較高。在城市社區(qū)的政府購(gòu)買服務(wù)方式發(fā)展和培育的社會(huì)組織發(fā)展迅猛。而農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展緩慢，政府在老年服務(wù)等基本公共服務(wù)的投入有限，基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，供給主體稀少。政府在城鄉(xiāng)之間的財(cái)政投入差別明顯，相關(guān)保障措施優(yōu)先從城鎮(zhèn)實(shí)施，財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度仍然是走“城市優(yōu)于農(nóng)村”的路子。

2.不同供給主體資源利用失衡

機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的突出問題是不同性質(zhì)的機(jī)構(gòu)存在差異，公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)一床難求，有的福利院等待入住人數(shù)幾百甚至上千，而民營(yíng)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)狀況并不樂觀，床位利用率明顯低于公辦機(jī)構(gòu)。從調(diào)研情況來看，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有政府的支持，相對(duì)來說運(yùn)營(yíng)方面并不困難，但由于體制機(jī)制不靈活的弊端，存在定位偏差、示范性不夠等問題。當(dāng)前我國(guó)各層次養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分布不合理，集中在高低兩端，滿足中低端收入人群的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量少，應(yīng)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由“啞鈴形”調(diào)整為更加合理的“橄欖形”分布。

(二)老年護(hù)理人才的稀缺與流動(dòng)性

從全國(guó)來看，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，特別是全科醫(yī)生，且人員流失現(xiàn)象嚴(yán)重。護(hù)理人員年齡結(jié)構(gòu)偏大且學(xué)歷層次偏低。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)的醫(yī)生大多是從醫(yī)院退休返聘的，人力成本相對(duì)較低，但很不穩(wěn)定。長(zhǎng)期來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的人才吸引力不足且流動(dòng)性大。(21)宋岳濤、楊兵：《老年長(zhǎng)期照護(hù)》，北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015年，第16頁(yè)。

1.護(hù)理人員短缺、流動(dòng)性大

養(yǎng)老企業(yè)除“招不到”老年照顧者之外，“高流失”給養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)造成高人力成本，給機(jī)構(gòu)帶來很大的運(yùn)營(yíng)壓力。老年照顧者在工作中經(jīng)常面對(duì)諸多工作風(fēng)險(xiǎn)，如性騷擾、肢體攻擊、恐嚇威脅和交通安全等問題，照顧者時(shí)常在充滿危機(jī)與無尊嚴(yán)的服務(wù)情境中，這就會(huì)造成養(yǎng)老行業(yè)照顧者高流動(dòng)性的困境。已有研究文獻(xiàn)中大多提及養(yǎng)老服務(wù)人員缺乏，從需求與供給兩方面對(duì)照，老年護(hù)理人員缺口大，護(hù)理人員普遍年齡偏大、文化素養(yǎng)較低。養(yǎng)老行業(yè)護(hù)理人員不穩(wěn)定、流動(dòng)性大是普遍現(xiàn)象。護(hù)理人員不穩(wěn)定的主要原因是待遇問題，社會(huì)地位低也是重要原因，護(hù)理老人被認(rèn)為是伺候人的工作。是否能留得住人，除了待遇薪金的吸引外，更重要的是工作氛圍，護(hù)工們要做得開心。

2.專業(yè)照護(hù)人員數(shù)量和質(zhì)量難以滿足需求

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)人員總數(shù)不足，具備專業(yè)護(hù)理技能的人員不足10萬。目前我國(guó)失能、半失能、失智和殘障老年人總數(shù)超過4000萬，按照每位護(hù)理人員照顧3—5名老年人的標(biāo)準(zhǔn)，需要的護(hù)理人員數(shù)是800—1200萬，而目前我國(guó)老年服務(wù)從業(yè)人員只有30萬，具有老年護(hù)理資格的專業(yè)護(hù)理人員不到10萬，這個(gè)缺口需要很長(zhǎng)時(shí)間去填補(bǔ)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給中，長(zhǎng)期照護(hù)涉及醫(yī)療護(hù)理和生活照料等多方面的內(nèi)容，長(zhǎng)期照護(hù)持續(xù)性和連續(xù)性的特點(diǎn)要求跨學(xué)科跨專業(yè)的合作。老年人長(zhǎng)期照護(hù)除了要有醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等專業(yè)技術(shù)人員外，還應(yīng)包括社會(huì)工作者和志愿者等多學(xué)科成員。(22)王海霞：《老年護(hù)理學(xué)》，上海：同濟(jì)大學(xué)出版社，2008年，第126頁(yè)。在現(xiàn)代老年照護(hù)中，強(qiáng)調(diào)照護(hù)者之外的協(xié)調(diào)人員、相關(guān)溝通者和個(gè)案管理者以及維護(hù)老年人健康與權(quán)利的代言人和保護(hù)者等等。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)準(zhǔn)備不足，沒有預(yù)先建立長(zhǎng)期人才戰(zhàn)略規(guī)劃，導(dǎo)致養(yǎng)老市場(chǎng)上具有老年學(xué)理論、保健知識(shí)和護(hù)理能力的服務(wù)人員稀缺，健康管理人才儲(chǔ)備不足，且缺乏系統(tǒng)、專業(yè)化培訓(xùn)體系和人才管理機(jī)制，造成整體行業(yè)人員供給緊張。(23)鄧大松、李玉嬌：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式：制度理性、供需困境與模式創(chuàng)新》，《新疆師范大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2018年第1期。據(jù)估算，2020年，我國(guó)大約需要老年相關(guān)醫(yī)師100萬名，其中老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師至少2萬名；注冊(cè)護(hù)士至少160萬名,其中老年醫(yī)學(xué)科至少3萬名；康復(fù)治療師、護(hù)理員各需近400萬名。(24)張要茹、金真：《淺析我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)》，《中國(guó)人口報(bào)》，2019年4月25日第3版。可以預(yù)期，專業(yè)護(hù)理人才缺口在未來幾年內(nèi)會(huì)越來越大。

3.養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)斷裂

在養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)上的服務(wù)提供者以農(nóng)村勞動(dòng)?jì)D女和下崗女工中的“4050”人群為主要群體。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的健康狀況普遍提高，預(yù)期壽命不斷增長(zhǎng)，一些低齡老人也加入到從事養(yǎng)老服務(wù)的隊(duì)伍中?？傮w來看，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍年齡偏高、學(xué)歷偏低、接受能力較弱等特點(diǎn)。

在國(guó)家政策的導(dǎo)向下，全國(guó)范圍的醫(yī)學(xué)院校和職業(yè)院校紛紛增設(shè)相關(guān)專業(yè)，辦學(xué)熱情高漲。然而，與之相反的是，招生工作遇冷，生源嚴(yán)重不足。2014年的一項(xiàng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全國(guó)45所開設(shè)老年服務(wù)與管理專業(yè)的院校中，有10所院校沒有在校生，10所學(xué)校在校生人數(shù)少于50人。邢臺(tái)一所高等?？茖W(xué)校計(jì)劃招生50人，最后卻只招到1名學(xué)生。招進(jìn)來的學(xué)生大多不是第一志愿報(bào)考，很多是調(diào)劑的或是第二、三志愿，學(xué)生的專業(yè)認(rèn)可度低、學(xué)習(xí)熱情不高。老年護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生的崗位流失率高，根據(jù)北京社會(huì)管理職業(yè)學(xué)院老年福祉學(xué)院楊根來院長(zhǎng)的介紹，第一年的流失率達(dá)30%，第二年是50%，第三年為70%。造成這么高的流失率的主要原因是老年護(hù)理服務(wù)與管理相關(guān)崗位工作時(shí)間長(zhǎng)、勞動(dòng)強(qiáng)度大、社會(huì)認(rèn)同低、工資待遇差等。

初期養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)主要是在實(shí)踐中進(jìn)行，輔之以機(jī)構(gòu)內(nèi)部培訓(xùn)等。近10年來，在高等院校中，醫(yī)學(xué)院校紛紛開辦健康服務(wù)與管理、老年護(hù)理等專業(yè)4年制的本科學(xué)歷層次，培養(yǎng)了一批老年健康服務(wù)相關(guān)的專業(yè)人才，但學(xué)歷培養(yǎng)有一定的學(xué)制，周期較長(zhǎng)，且實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏。

(三)服務(wù)需求與質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2016年第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果顯示，全國(guó)失能、半失能老年人約4063萬人，占老年人口的18.3%。4000多萬的失能、半失能老年人都是需要長(zhǎng)期照護(hù)的剛需人群，如何滿足這部分老年人的需要已是一大難題。在現(xiàn)有的長(zhǎng)期照護(hù)資源下，精準(zhǔn)供給是有效利用資源并滿足有效需求的唯一辦法。如何做到精準(zhǔn)服務(wù)，前提是對(duì)失能程度和等級(jí)的評(píng)估，準(zhǔn)確劃分需求層次和制定供給計(jì)劃。我國(guó)目前各地失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)隨意化、主觀化，服務(wù)質(zhì)量不盡人意，對(duì)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管難以到位。

1.服務(wù)需求等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一

從2016年開始醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全國(guó)試點(diǎn)，各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)在巴氏量表的基礎(chǔ)上制定失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，失能等級(jí)評(píng)估未形成全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。

成都市統(tǒng)一了成人失能評(píng)估量表(ADLS)，評(píng)估細(xì)則中評(píng)估問題28個(gè)，每個(gè)問題的選項(xiàng)有7條，每條描述的失能程度不同得分也不同，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是在巴氏量表基礎(chǔ)上適量增減或細(xì)化來制定本機(jī)構(gòu)的評(píng)估量表。南通市成人日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表中包含10個(gè)問題，每個(gè)問題有二種或三種選擇，被評(píng)估對(duì)象跟據(jù)自身情況選擇最接近的選項(xiàng)。評(píng)分結(jié)果滿分為100分，根據(jù)分值劃分失能程度和相對(duì)應(yīng)的照護(hù)程度?？偡帧?0分為重度依賴，全部需要他人照護(hù)；總分41—60分為中度依賴，大部分需要他人照護(hù)；總分61—99分為輕度依賴，少部分需要他人照護(hù)；總分100分為無需依賴，無需他人照護(hù)。?？谑蠵Q養(yǎng)護(hù)中心是專門收住失能、失智老人的民營(yíng)連鎖機(jī)構(gòu)，總部在長(zhǎng)沙，北京和?？谟蟹种C(jī)構(gòu)，普親集團(tuán)內(nèi)部制定了成人日常生活自理能力評(píng)估表。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)估體系尚未建立

2000年以來政府陸續(xù)出臺(tái)文件促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)范建設(shè)。2013年民政部《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估工作的指導(dǎo)意見》明確界定了養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估的定義和重要性，強(qiáng)調(diào)完善評(píng)估指標(biāo)體系和評(píng)估流程，這個(gè)文件對(duì)規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量具有綱領(lǐng)性作用。2014年1月民政部等部門發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和市場(chǎng)規(guī)范的重要性，提出養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的總體要求和主要任務(wù)，為推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)還做了相關(guān)保障措施。從近幾年的養(yǎng)老政策內(nèi)容可以看出國(guó)家和地方政府開始重視養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量問題，但并沒有給出一個(gè)具體的措施來加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，這方面仍是短板。

四、整合治理:醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給碎片化的應(yīng)對(duì)之道

如何應(yīng)對(duì)碎片化、解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給的障礙，整合是最佳工具。按整合的強(qiáng)度由弱到強(qiáng)分為連接、協(xié)作和完全整合。整合需要滿足一定的條件，在達(dá)成最高層次目標(biāo)之前，可通過結(jié)構(gòu)性機(jī)制和程序性機(jī)制的設(shè)計(jì)，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給的連貫性。(25)劉德浩：《長(zhǎng)期照護(hù)制度中的政策協(xié)同：基于荷蘭的政策啟示》，《中國(guó)勞動(dòng)》2019年第10期。針對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給碎片化的問題，本文從組織協(xié)作、政策連接和資源整合三個(gè)維度提出整合的路徑，最終達(dá)成構(gòu)建社區(qū)整合照護(hù)閉環(huán)供給模式的整合目標(biāo)(見圖2)。

圖2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給碎片化的整合路徑

(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給的組織協(xié)作

1.管理聯(lián)動(dòng)與功能整合。老齡問題涉及的部門眾多，各部門各自解決很難做到無縫銜接，需加強(qiáng)政府的干預(yù)職責(zé)，不同政府部門間多重不一的目標(biāo)和利益之間的互動(dòng)、競(jìng)爭(zhēng)和妥協(xié)。(26)謝舜、陳宇：《城市養(yǎng)老服務(wù)中醫(yī)養(yǎng)融合模式演變的多重邏輯》，《江漢論壇》2018年第3期。如何實(shí)現(xiàn)多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主管部門整合？要健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機(jī)制，首先要明確職能部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方面的職責(zé)范圍，以減少部門分割、職責(zé)交叉重疊造成的浪費(fèi)，更要避免相互推諉和責(zé)任落實(shí)不到位的問題。加強(qiáng)各職能部門間的協(xié)同合作，消除部門壁壘，增強(qiáng)政策的一致性和可操作性。還應(yīng)明晰服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的定位，建立健全評(píng)估制度和準(zhǔn)入、退出機(jī)制。

設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)管理，形成工作協(xié)調(diào)機(jī)制，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)小組及常設(shè)辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組由黨政主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)召集會(huì)議，黨政相關(guān)部門參加。建立橫向和縱向聯(lián)動(dòng)機(jī)制。構(gòu)建供給主體協(xié)同機(jī)制，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理主體，發(fā)展初期采取確定牽頭部門，建立跨部門協(xié)同平臺(tái)機(jī)制。 專業(yè)人員合作機(jī)制是服務(wù)成功推展的基石，以服務(wù)使用者為中心的照顧，更需要專業(yè)間的彼此合作與整合，隨著長(zhǎng)期照顧需求的增加，專業(yè)間的合作更趨重要，不同角色妥善分工，達(dá)到相互信任并且發(fā)揮服務(wù)的整體效能。

2.“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)無縫轉(zhuǎn)介

20世紀(jì)60年代，以英國(guó)、法國(guó)為代表的歐洲國(guó)家，提倡“就地老化”(Ageing in Place)的觀念，根據(jù)就地養(yǎng)老的理念推行社區(qū)和居家照護(hù)政策。

服務(wù)方式無縫轉(zhuǎn)介。機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間進(jìn)行無縫銜接，資源、信息共享。需要專業(yè)護(hù)理和康復(fù)的老年人從醫(yī)院直接進(jìn)入機(jī)構(gòu)，醫(yī)院的醫(yī)生和機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員溝通與工作對(duì)接。對(duì)于重大疾病手術(shù)后的、癌癥晚期的、失能和失智等這些專業(yè)護(hù)理剛需人群，迫切需要專業(yè)的照護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練和臨終關(guān)懷，機(jī)構(gòu)照護(hù)是最適宜的選擇。

社區(qū)和居家服務(wù)相互滲透。社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)符合健康老齡化的養(yǎng)老理念，能夠?yàn)槔夏耆颂峁┚C合性、經(jīng)濟(jì)性、便利性、持續(xù)性的健康照護(hù)。家庭病床服務(wù)模式投入成本低，是更多居民能接受且樂意接受的一種服務(wù)模式，便捷的同時(shí)又減輕了居民負(fù)擔(dān)，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。家庭病床服務(wù)在一體化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中起到重要的橋梁作用。(27)萬和平等：《“機(jī)構(gòu)—社區(qū)—居家”養(yǎng)老格局下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式探索》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》2018年第1期。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給的政策連接

1. 政策制定和執(zhí)行過程的組織談判

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策困境應(yīng)該通過怎樣的行動(dòng)加以解決？下文將通過委托方與代理方之間談判過程的一個(gè)序貫博弈模型，對(duì)政府科層組織內(nèi)部談判問題加以分析，以尋找消解困境的行動(dòng)基礎(chǔ)。(28)周雪光、練宏：《政府內(nèi)部上下級(jí)部門間談判的一個(gè)分析模型—以環(huán)境政策實(shí)施為例》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2011年第5期。

科層組織內(nèi)部談判，實(shí)質(zhì)是不同的信息擁有方進(jìn)行博弈的過程。盡管政府內(nèi)部存在著正式的科層結(jié)構(gòu)和行政權(quán)威，組織內(nèi)部的談判現(xiàn)象仍普遍存在且十分盛行。科層組織的非人格化與行政隊(duì)伍的人緣化，會(huì)導(dǎo)致正式談判博弈無效，進(jìn)而產(chǎn)生“準(zhǔn)退出”選擇；基層政府消極應(yīng)對(duì)，會(huì)導(dǎo)致政策落實(shí)不到位。

2. 加強(qiáng)老年福利制度的整合

我國(guó)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度待遇在不同地區(qū)、不同性質(zhì)單位存在“碎片化”的差異,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步完善多層次的養(yǎng)老保障制度體系是消除“碎片化”的有力手段。對(duì)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付中目標(biāo)接近、資金投入方向類同、資金管理方式相近的專項(xiàng)項(xiàng)目要進(jìn)行分類清理、規(guī)范和整合，防止多個(gè)項(xiàng)目的交叉和重復(fù)立項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)分類管理，減少公共服務(wù)供給的碎片化分割。(29)李利文：《國(guó)家財(cái)政體制變遷中的公共服務(wù)供給碎片化及其整體性治理》，《學(xué)習(xí)論壇》2020年第4期。

(三)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的資源流動(dòng)與整合

1.提高財(cái)政轉(zhuǎn)移支付比例、整合醫(yī)療資源

建立多渠道籌資機(jī)制是提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要保障。要提高財(cái)政預(yù)算比例，實(shí)施非正規(guī)照護(hù)者津貼。家庭養(yǎng)老是我國(guó)的傳統(tǒng)文化，老年人生病、失能主要是由配偶和子女照料。要實(shí)施分級(jí)診療、加強(qiáng)基層醫(yī)療。高齡化與多重慢性病的增加，造成醫(yī)院的壓力加大和醫(yī)療資源緊張。為了提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，要調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，有效實(shí)施分級(jí)診療。

2.財(cái)政“補(bǔ)供方”向“補(bǔ)需方”轉(zhuǎn)變

政府財(cái)政支出由補(bǔ)供方轉(zhuǎn)向補(bǔ)需方，由需求來創(chuàng)造供給而不是供給創(chuàng)造需求。供給側(cè)單方發(fā)力只會(huì)導(dǎo)致供給過剩，需求側(cè)的撬動(dòng)才能使養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)供需達(dá)到平衡，其有效辦法是促進(jìn)需求。

3.創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式、多渠道整合人力資源

老年照護(hù)涉及管理、技術(shù)、護(hù)理等三類人才，其中最緊缺且培養(yǎng)難度最大的是技術(shù)服務(wù)類人才。要規(guī)劃可持續(xù)的照護(hù)人才培養(yǎng)計(jì)劃，培養(yǎng)多樣化人才；要加強(qiáng)崗位培訓(xùn)制度，建立在崗人員定期輪訓(xùn)和考核制度。要想吸引和留住人才，就必須提高待遇水平和薪資結(jié)構(gòu)，提升照護(hù)職業(yè)的吸引力。建立養(yǎng)老護(hù)理人員人才庫(kù)，合理配置人才資源。創(chuàng)新老年照護(hù)人才培養(yǎng)模式，采取多樣化的培訓(xùn)方式。改革人口政策、弘揚(yáng)志愿精神。探索志愿服務(wù)機(jī)制，加大宣傳，鼓勵(lì)更多社會(huì)人士加入到養(yǎng)老志愿服務(wù)中來。

4. 構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)、共享供需信息

為了確保服務(wù)供需匹配，提高資源的有效利用，要通過各項(xiàng)與照護(hù)服務(wù)相關(guān)的信息透明化，落實(shí)照護(hù)需求者的實(shí)際選擇權(quán)，以信息化推動(dòng)服務(wù)一體化。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”“云計(jì)算”等信息化手段，搭建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)和信息共享平臺(tái)，結(jié)合電子醫(yī)療和遠(yuǎn)程診斷新技術(shù)推動(dòng)其發(fā)展。