劉倩怡,阮巍山,李杰峰,劉智尚,黎嘉妍,吳穎猛

賁門失弛緩癥(achalasia of cardia，AC)是以食管下段括約肌松弛導(dǎo)致食管蠕動功能下降的一種食管運動功能紊亂性疾病[1]。AC患者多以食管運輸功能下降及無痛性吞咽困難為早期臨床表現(xiàn)，可在精神或者飲食因素下誘發(fā)或加重[2]。患者多以食物反流、吞咽功能受損及胸骨后疼痛為主要癥狀，嚴(yán)重時可導(dǎo)致惡病質(zhì)，極大的影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。AC的年發(fā)病率約為1/10萬人，所有年齡段均可發(fā)病，發(fā)病率未見性別、種族差別[5]。AC的治療以藥物治療及手術(shù)治療為主，藥物治療因作用時間短暫需要長期服藥，增加了藥物的不良反應(yīng)[6]。AC既往以開胸Heller術(shù)為主要的治療方式，雖手術(shù)效果好，但對機體損傷較大[7]。近年來，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)逐漸取代了Heller術(shù)，其具有安全性高、痛苦小及并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸被臨床醫(yī)師所采用[8]。既往研究鮮有對AC不同亞型進(jìn)行的POEM術(shù)療效對比。因此，本研究通過探討POEM術(shù)與傳統(tǒng)Heller術(shù)對于不同亞型AC患者的短期、中期療效及癥狀改善情況，探討POEM術(shù)治療不同亞型AC的效果。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取2007年7月至2020年6月在中山市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的賁門失遲緩癥患者103例，按照手術(shù)方法的不同分為對照組和觀察組。對照組進(jìn)行傳統(tǒng)的開胸Heller術(shù)，觀察組進(jìn)行POEM術(shù)治療。觀察組根據(jù)芝加哥分型標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)一步分為Ⅰ、Ⅱ與Ⅲ型組。觀察組共53例，其中觀察Ⅰ型組患者12例，男性7例，女性5例，平均年齡(45.12±12.31)歲；觀察Ⅱ型組患者26例，男性14例，女性12例，平均年齡(46.34±11.49)歲；觀察Ⅲ型組患者15例，男性8例，女性7例，平均年齡(43.98±12.46)歲；對照組50例，男性23例，女性27例，平均年齡47.28±12.44歲。兩組患者一般資料具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：①患者均出現(xiàn)AC癥狀，且經(jīng)胃鏡、食管鋇餐或HRM等檢查確診為賁門失弛緩癥;②患者無手術(shù)禁忌癥;③患者同意接受手術(shù)治療及術(shù)后隨訪;④年齡≤70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重食管靜脈曲張者;②存在凝血機制障礙者;③合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;④既往有精神類疾病或無法表達(dá)自主意愿者;⑤合并惡性腫瘤患者;⑥臨床資料不全者。本研究已通過我院倫理委員會審批(批號：K2020-107)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 開胸Heller術(shù) 全麻后自左胸后第7肋間進(jìn)入胸腔，分離出食管下段、賁門及相鄰胃體部，經(jīng)食管下段及賁門肌層縱行切開8～10 cm，充分暴露賁門后，鈍性分離食管，切開食管環(huán)形肌，確保黏膜膨出，在膈肌上制作帶蒂活瓣與切開的食管肌層縫合固定。

1.2.2 POEM術(shù) 患者全麻后取胃食管交界上約8～10 cm處作為手術(shù)入口，逐層切口皮膚后縱行切開食管黏膜，向下鈍性分離食管各層至黏膜層與黏膜下交界2～3 cm處，經(jīng)黏膜下隧道開口下方2厘米處縱行切開環(huán)狀肌，結(jié)扎出血點后使用金屬夾關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均采取半臥位，常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)禁食禁水72 h，清流飲食1周，之后過渡到半流食1周，然后恢復(fù)正常飲食。術(shù)后給予靜脈滴注頭孢曲松鈉舒巴坦鈉(3.0 g 12 h/次)，或左氧氟沙星鈉氯化鈉注射液(0.3 g 1次/d)抗感染3～5 d，同時靜脈滴注埃索美拉唑鈉(40 mg 12 h/次)抑酸7 d，后質(zhì)子泵抑制劑改為口服1個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效評估 將AC癥狀及體征基本恢復(fù)，無反流、進(jìn)食順暢定義為顯效；將吞咽困難癥狀消失，但仍由陣發(fā)性反流、吞咽不暢及胸骨后燒灼感定義為好轉(zhuǎn)；將AC癥狀及體征無明顯改善定義為無效。

1.4.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度及肌切開長度。

1.4.3 Eckardt評分 分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后12個月對受試者進(jìn)行Eckardt癥狀評分。Eckardt評分標(biāo)準(zhǔn)：①體重減輕，無、≤5 kg、5～10 kg和≥10 kg分別為0分、1分、2分和3分；②吞咽困難，無、偶有、每日和每餐分別為0、1分、2分和3分；③胸骨后疼痛，無、偶有、每日和每餐分別為0分、1分、2分和3分；④反流，無、偶有、每日和每餐分別為0、1分、2分和3分?？偡譃?2分?；颊叻?jǐn)?shù)越低，表明病情越輕，恢復(fù)越好。

1.4.4 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 記錄患者術(shù)后住院時間、首次經(jīng)口進(jìn)食時間與住院費用。

1.4.5 食管動力學(xué)指標(biāo)及治療前后食管內(nèi)徑變化 兩組患者于治療前及術(shù)后3個月后分別應(yīng)用水灌注高分辨率食管測壓系統(tǒng)進(jìn)行檢查下食管括約肌壓力(LESP)及下食管括約肌松弛壓(LESRP)數(shù)值，應(yīng)用食管超聲檢測治療前后食管最大直徑。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組術(shù)后療效比較，對照組有效人數(shù)44例(88.00%)，觀察組有效人數(shù)51例(96.23%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度及肌切開長度比較

觀察組患者在手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度及環(huán)形肌切開長度均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度、肌切開長度比較

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月Eckardt癥狀評分比較

術(shù)后3個月，兩組Eckardt癥狀評分均有所下降，觀察組較對照組下降明顯，差異P<0.05;觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組較觀察Ⅰ型組下降幅度大，差異P<0.05；觀察Ⅱ型組與觀察Ⅲ型組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后12個月兩組Eckardt評分進(jìn)一步下降，觀察組較對照組下降明顯，Eckardt評分下降幅度觀察Ⅲ型組>觀察Ⅱ型組>觀察Ⅰ型組，組間比較差異(P<0.05)，見表3。

表3 Eckardt癥狀評分比較分)

2.4 兩組住院時間、首次經(jīng)口進(jìn)食時間與住院費用比較

觀察組患者術(shù)后住院時間、住院總費用及首次經(jīng)口進(jìn)食時間較對照組均有明顯降低；觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組較觀察Ⅰ型組降低幅度大，差異P<0.05，見表4。

表4 兩組患者住院時間、住院費用、首次經(jīng)口進(jìn)食時間比較

2.5 兩組治療前后LES、LESRP及食管最大直徑比較

兩組術(shù)前LES、LESRP及食管最大直徑比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后三個月觀察組及對照LESP及食管最大直徑均有所下降，觀察組較對照下降明顯，差異P<0.05；觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組較觀察Ⅰ型組下降幅度大，差異P<0.05；觀察Ⅱ型組與觀察Ⅲ型組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后三個月觀察組及對照LESRP有所上升，觀察組較對照組升高明顯，差異P<0.05；觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組較觀察Ⅰ型組升高明顯，差異P<0.05；觀察Ⅱ型組與觀察Ⅲ型組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組治療前及術(shù)后3個月LESP、LESRP及食管最大直徑比較

3 討論

AC的病因尚不明確，目前認(rèn)為可能與食管內(nèi)肌層 Auerbach神經(jīng)節(jié)變性所致[10]。AC患者食管壁張力下降、蠕動能力降低，使食管括約肌無法有效松弛，導(dǎo)致食物積聚、食管擴張嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。AC的治療主要以手術(shù)解除食道下括約肌梗阻為主[12-13]。藥物治療只能是暫時性緩解癥狀，不能從根本上消除疾病。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，POEM術(shù)逐漸成為AC的重要外科治療手段。與傳統(tǒng)開胸Heller術(shù)相比，POEM術(shù)通過內(nèi)鏡下將建立黏膜隧道進(jìn)行食管下段環(huán)形肌切開，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快，相對手術(shù)禁忌癥少，已被臨床廣泛應(yīng)用[14-15]。

POEM術(shù)是2010年有日本學(xué)者開發(fā)的一種創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切的手術(shù)方式。POEM手術(shù)全過程均在無痛狀態(tài)下通過胃鏡進(jìn)行操作，具有微創(chuàng)治療的優(yōu)越性[16]。本研究顯示，POEM術(shù)后總有效率達(dá)到96.23%，明顯高于Heller術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。劉倩怡等研究證實，POEM術(shù)相比于傳統(tǒng)開胸Heller術(shù)能夠在創(chuàng)傷小的前提下有效完成手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥更少。Cappell MS等[17]研究顯示，POEM 術(shù)可通過較小的黏膜下隧道切開環(huán)形肌，達(dá)到手術(shù)的目的。Arevalo G等[18]學(xué)者認(rèn)為POEM 術(shù)較Heller術(shù)具有良好的經(jīng)濟性，能都大幅度縮短患者住院時間及住院花費。本研究證實，POEM術(shù)較Heller術(shù)手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度、環(huán)形肌切開長度肌術(shù)后住院費用和住院時間均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Eckardt癥狀評分可有效評價AC的軀體癥狀，常用于POEM手術(shù)前后的療效評估[19]。目前學(xué)者們普遍認(rèn)為POEM術(shù)后Eckhardt評分低于3分者視為臨床成功[20]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月對照組及觀察Ⅰ型組患者Eckhardt評分仍保持在3分以上，觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組患者Eckhardt評分降至3分水平，說明POEM術(shù)對觀察Ⅱ型及Ⅲ型組患者癥狀改善更明顯。術(shù)后1年Eckhardt評分比較，觀察Ⅱ型及Ⅲ型組患者癥狀改善情況明顯高于對照組及觀察Ⅰ型組。AC患者食管下段括約肌松弛，導(dǎo)致食管流出道出現(xiàn)梗阻，嚴(yán)重影響患者的食管蠕動，最終使LESP升高及LESRP下降[21]。Marom G等[22]報道，POEM術(shù)通過對食管遠(yuǎn)端的切開松解，能夠是有效降低食管近端收縮強度，使LES松弛。蔣彬等[23]研究得出POEM術(shù)后食管體蠕動功能會有一定程度的恢復(fù)，提示AC患者食管梗阻可通過手術(shù)得以部分緩解，且恢復(fù)食管蠕動具有潛在的可逆性。本研究也證實，術(shù)后三個月觀察組及對照LESP及食管最大直徑均有所下降、LESRP有所上升，觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組較觀察Ⅰ型組升高明顯，差異P<0.05。

綜上所述，POEM術(shù)是治療AC的有效手段，可降低AC不同亞型患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度及環(huán)形肌切開長度，縮短患者住院時間及住院費用，提升首次進(jìn)食時間，特別對Ⅱ型及Ⅲ型AC患者療效更佳，值得臨床推廣使用。