俞長君，姜鑠，段俊婷

胃輕癱是一種以消化道癥狀為主要特征的胃動力障礙性疾病，如惡心、嘔吐、早期飽腹感、腹脹、打嗝、上腹部疼痛等，這些癥狀與無機械性梗阻時的胃排空延遲有關(guān)。研究顯示[1-2]，胃輕癱是2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的常見慢性并發(fā)癥之一。該病除了可引起相關(guān)胃腸道不適癥狀外，還可影響患者生活質(zhì)量，使得進食后營養(yǎng)素以及口服降糖藥的吸收代謝障礙，增加血糖變異性，并導(dǎo)致血糖控制出現(xiàn)嚴重問題[3-4]，而血糖控制不佳又可引起胃腸道功能紊亂。盡管學(xué)者們一直注重該病的治療方法研究，但迄今為止仍然未能發(fā)現(xiàn)十分有效的手段，止吐藥、催吐藥等均可緩解T2DM胃輕癱的癥狀，阿片類藥物可有效緩解疼痛癥狀[5-7]，但副作用較明顯，長期應(yīng)用受到限制，且停藥后疾病復(fù)發(fā)率較高。因此，積極探索可有效緩解胃輕癱相關(guān)癥狀且安全性高的治療方法尤為重要。本院近年來在常規(guī)降糖藥、胰島素和促胃腸動力藥的基礎(chǔ)上，采用個體化飲食干預(yù)的方法治療T2DM胃輕癱患者，其胃腸功能和血糖控制水平得到良好改善，臨床癥狀顯著減輕，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2022年1月本院收治的80例T2DM胃輕癱患者作為研究對象。納入標準：①均符合美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)發(fā)布的《2020ADA糖尿病診療指南》[8]中T2DM的診斷標準；②符合鄭芝田主編的《胃腸病學(xué)》[9]中糖尿病胃輕癱的臨床診斷標準；③年齡≤80歲者；④病程≥6個月；⑤充分知情同意且簽署知情同意書。排除標準：①已確診為惡性腫瘤；②合并其他器質(zhì)性病變，以及其他糖尿病嚴重并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒；③合并低血糖；④心肝腎等重要臟器嚴重缺陷；⑤入組前6個月內(nèi)接受過胃腸道手術(shù)；⑥伴有精神疾病或不愿遵從醫(yī)囑配合相關(guān)檢查與治療。80例患者中男36例，女44例，年齡31～73歲，平均(50.53±8.57)歲，T2DM病程5～15年，平均(8.63±2.04)年。80例患者使用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組40例。兩組患者基本資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 治療方法

兩組患者維持注射胰島素或口服降糖藥等常規(guī)治療，均口服枸櫞酸莫沙必利片(福建海西新藥創(chuàng)制有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 mg；國藥準字H20203264)5 mg/次，3次/d，同時給予運動指導(dǎo)，包括慢走、快走、舞蹈等，每次30 min左右，以全身微微出汗為限度，并進行必要的心理指導(dǎo)，幫助患者更好地遵從醫(yī)囑。

對照組嚴格按照低鹽低脂糖尿病飲食，囑患者注意增加新鮮蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，每日三餐應(yīng)定時，并依據(jù)自身耐受力進行體育鍛煉。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，給予個體化飲食干預(yù)，主要方案如下：首先由營養(yǎng)師對每位患者進行24 h回顧性膳食調(diào)查，連續(xù)3天，真實了解其飲食結(jié)構(gòu)、口味、進食頻率和進食量等，通過圖片和模具等素菜對患者進行進食量的宣教。進一步由營養(yǎng)師根據(jù)每位患者的年齡、身高、實際體質(zhì)量、日常平均活動量以及膳食調(diào)查結(jié)果進行計算，為每位患者制定食譜。制定食譜的原則為：①控制三大營養(yǎng)素的攝入總能量，同時仍需保證碳水化合物的攝入量占50%～60%，脂肪攝入量占20%～30%，蛋白質(zhì)攝入量占15%～20%，注意適當減少每日脂肪和粗纖維的攝入量，并保證蔬菜的每日攝入量在100～150 g之間；②將每日早、中、晚三餐所需攝入的熱量合理分配至6～7餐中，如將20%～50%的主食分配至三餐之間，尤其是上午9～10時、下午3～4時以及臨睡前；③進食量應(yīng)隨患者的運動量而變動，對于非體力勞動者，注意每餐主食攝入量應(yīng)<100 g，對于體力勞動者，可適當增加主食攝入量，并分配至三餐和加餐中；④減少不易消化蔬菜的攝入，如粗纖維類的芹菜、韭菜等，容易產(chǎn)生大量氣體的紅薯等，以預(yù)防形成胃石或加重消化不良；⑤禁止食用刺激性食物，減少對胃腸道的粘膜的刺激；⑥指導(dǎo)患者及其家屬以順時針方向進行腹部按摩，每次進食后30 min，患者取臥位，由本人或其家屬以掌心緊貼腹部，圍繞肚臍按摩一圈，每次約10 min，以促進胃腸蠕動，幫助消化；⑦注意對低血糖的嚴密監(jiān)測，一旦患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、心悸等表現(xiàn)，可采用配置好的葡萄糖溶液口服進行治療，并及時安撫患者及家屬的緊張情緒，與臨床醫(yī)生共同調(diào)整口服降糖藥或胰島素的劑量。

1.3 觀察指標

1.3.1 血糖相關(guān)參數(shù) 干預(yù)前及干預(yù)8周后，兩組患者均采用羅氏血糖儀檢測手指末端微循環(huán)血空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPG)水平。

1.3.2 癥狀評分 干預(yù)前及干預(yù)8周后，兩組患者均采用胃輕癱主要癥狀指數(shù)(gastroparesis cardinal symptom index，GCSI)對三個主要癥狀(早期飽腹感、腹脹、惡心嘔吐)進行評分，按照6個等級，由無至非常嚴重依次計為0-5分，以三個主要癥狀評分之和為總分，比較兩組患者干預(yù)前后GCSI總分的變化。

1.3.3 胃電參數(shù) 干預(yù)前及干預(yù)8周后，兩組患者均使用EGEG-10D胃腸電圖微機分析儀(合肥奧源科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))檢測胃電參數(shù)。檢測前需停止服用促胃腸動力藥48h以上，且避免進食辛辣、刺激和油膩食物，忌酒，空腹時間約8 h，靜臥10 min后開始檢測。按胃體、胃竇在體表的投影，將電極放置在上腹體表相應(yīng)的部位，于空腹與餐后分別檢測一次，進食標準餐為同一廠家、同一種類的面包和火腿腸各50 g，水400 mL，要求在10 min內(nèi)食用完畢，并始終保持臥位，避免電極隨著體位的改變而移動。分別于餐前和進食完成后約5 min各記錄一次10 min的胃電圖。評價指標包括餐前和餐后胃電圖波形主頻率、正常慢波節(jié)律百分比、波形平均幅值、胃腸電節(jié)律紊亂百分比。

1.3.4 胃排空率 干預(yù)前及干預(yù)8周后，兩組患者均在胃電參數(shù)檢測的第二天進行胃排空率檢測，禁食8 h，上午8時左右給予患者進食標準餐(面包和火腿腸各50 g，水400 mL)，15 min內(nèi)進食完畢，同時囑患者吞服共含有20個鋇條的鋇餐膠囊2枚，注意勿嚼碎，進食和吞服膠囊完畢后禁食禁水，5 h后進行仰臥位腹部平片檢查，計算胃排空率，胃排空率=(20-胃內(nèi)殘余鋇條數(shù))/20×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析將采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件進行計算。均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05將被認為所檢驗差別有統(tǒng)計意義。計量資料將采用(均數(shù)±標準差)進行統(tǒng)計描述。采用配對t檢驗比較組內(nèi)差異，獨立樣本t檢驗比較組間差異。

2 結(jié)果

2.1 血糖相關(guān)參數(shù)和癥狀評分比較

干預(yù)前，兩組患者FPG、2hPG和GCSI總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周后，兩組患者FPG、2hPG和GCSI總分均顯著下降(P<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖相關(guān)參數(shù)和GCSI總分比較

2.2 胃電參數(shù)比較

干預(yù)前，兩組患者餐前和餐后波形主頻率、正常慢波節(jié)律百分比、波形平均幅值、胃腸電節(jié)律紊亂百分比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周后，兩組患者餐前和餐后波形主頻率、正常慢波節(jié)律百分比、波形平均幅值均較干預(yù)前顯著上升，胃腸電節(jié)律紊亂百分比較干預(yù)前顯著下降(P<0.05)，且觀察組餐前和餐后波形主頻率、正常慢波節(jié)律百分比、波形平均幅值顯著高于對照組，而胃腸電節(jié)律紊亂百分比顯著低于對照組(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后胃電參數(shù)比較(餐前)

表4 兩組患者干預(yù)前后胃電參數(shù)比較(餐后)

2.3 胃排空率比較

干預(yù)前，兩組患者胃排空率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周后，兩組胃排空率均顯著上升(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后胃排空率比較

3 討論

糖尿病胃輕癱的發(fā)病機制未能得到明確，其中，自主神經(jīng)病變、胃腸激素調(diào)節(jié)失衡、肌肉功能障礙等均是目前得到大多數(shù)學(xué)者認可的學(xué)說[10-14]。自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致神經(jīng)細胞變性，胃電節(jié)律減慢，胃腸動力減弱等；而常見的胃腸激素如胃泌素、胃動素等調(diào)節(jié)失衡亦可導(dǎo)致胃腸動力失調(diào)；肌肉功能障礙則多由外界不良刺激所引起，同樣可引起胃腸動力減弱。針對這些作用機制，使用促胃腸動力藥可在一定程度上改善胃輕癱相關(guān)癥狀，然而糖尿病的發(fā)生、進展大多與不良的飲食和生活習(xí)慣息息相關(guān)，膳食配比失衡、進餐次數(shù)過多或過少、運動方式不當、自我監(jiān)測不積極等，均可能是主要誘因[15-16]。因此，本研究觀察組在糖尿病常規(guī)治療和促胃腸動力藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用個體化飲食干預(yù)，結(jié)果顯示，與未采用個體化飲食干預(yù)的對照組相比，患者的血糖水平、胃電參數(shù)以及胃排空率均得到明顯改善，說明該方案具有較高的臨床應(yīng)用價值。

首先是血糖水平，干預(yù)前，兩組患者FPG和2hPG水平并無顯著差異，經(jīng)過8周的干預(yù)后均顯著下降，兩項指標的平均值均在正常范圍內(nèi)，且觀察組顯著低于對照組，說明科學(xué)的、個體化的飲食干預(yù)對血糖控制十分重要，與大多數(shù)研究結(jié)果一致[17]，個體化飲食干預(yù)一方面可減輕胰島功能負擔(dān)，使空腹和餐后血糖接近或達到正常值，另一方面可減輕體質(zhì)量，有利于調(diào)整脂代謝紊亂；更重要的是，部分糖尿病患者認為接受藥物治療后，飲食、生活和運動無需再進行干預(yù)，而個體化飲食干預(yù)可提高患者及其家屬對這些干預(yù)方式的關(guān)注度和依從性，幫助其按照科學(xué)的方案進行膳食結(jié)構(gòu)、進食習(xí)慣和運動方式的改善，從而有效控制血糖水平。一項國外學(xué)者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[18]，胃輕癱臨床癥狀與高水平的糖化血紅蛋白和高血糖密切相關(guān)，說明血糖控制不良是糖尿病胃輕癱的重要危險因素之一，因此加強血糖控制對改善胃輕癱相關(guān)癥狀至關(guān)重要。在胃輕癱相關(guān)癥狀的評分方面，本研究中，干預(yù)前兩組患者GCSI總分并無顯著差異，經(jīng)過8周干預(yù)后則顯著下降，且觀察組GCSI總分顯著低于對照組，說明個體化飲食干預(yù)可更為有效地減輕胃輕癱相關(guān)癥狀，這一作用可能與患者血糖控制水平的提升有關(guān)。如果血糖控制不佳，高血糖可能刺激胃部血管和支配胃腸運動的神經(jīng)，使胃出現(xiàn)排空延遲的情況，從而出現(xiàn)早期飽腹感、腹脹、惡心嘔吐等典型表現(xiàn)；而通過各項干預(yù)使血糖控制在理想水平，可在一定程度上改善胃排空延遲，減輕相關(guān)臨床癥狀的程度。

為進一步探討個體化飲食干預(yù)對T2DM胃輕癱患者胃腸功能的影響，本研究繼續(xù)對兩組患者的胃電參數(shù)進行觀察。其中，波形主頻率和正常慢波節(jié)律百分比主要反映胃肌收縮的頻率和傳導(dǎo)方向，決定胃腸電節(jié)律的快慢，胃輕癱患者可表現(xiàn)為胃動過速、胃動過緩以及電節(jié)律紊亂等多種情況，因此，波形主頻率可能出現(xiàn)異常上升或下降，而正常慢波節(jié)律百分比多表現(xiàn)為下降，當慢波電位消失后，胃的動作電位和收縮功能則無法正常進行，出現(xiàn)胃排空障礙；波形平均幅值可間接反映為電功率大小，通常餐后大于餐前，而胃腸電節(jié)律紊亂百分比以<15%為正常，15%及以上則為節(jié)律紊亂[19-20]。有研究顯示[21]，在空腹時，糖尿病胃輕癱患者的胃電參數(shù)并未顯示出明顯的異常，但在餐后，胃腸道平滑肌收縮功能發(fā)生不同程度的障礙，胃動力有所下降，極易導(dǎo)致胃排空障礙，并引發(fā)胃腸不適癥狀。本研究中，干預(yù)前兩組患者餐前和餐后各胃電參數(shù)并無顯著差異，經(jīng)過8周的干預(yù)后，波形主頻率、正常慢波節(jié)律百分比、波形平均幅值均較干預(yù)前顯著上升，胃腸電節(jié)律紊亂百分比則顯著下降，雖然兩組均未能達到15%以下，依然顯示為節(jié)律紊亂，但觀察組改善幅度顯著大于對照組，說明通過個體化飲食干預(yù)后，患者胃腸電節(jié)律紊亂、胃動力不足的情況得到了更為顯著的改善，與單純給予促胃腸動力藥比較，療效顯著，進一步驗證了個體化飲食干預(yù)在糖尿病胃輕癱患者胃腸功能改善中的重要性。本研究觀察組所采用的干預(yù)方案從膳食結(jié)構(gòu)、熱量分配、進食量、飲食注意事項、輔助按摩以及并發(fā)癥監(jiān)測等多個環(huán)節(jié)對患者進行了全面干預(yù)，除了有利于血糖水平的良好控制外，還有利于改善患者的代謝功能、消化功能，配合輔助按摩則可進一步加速胃腸蠕動，減輕胃排空障礙。人體胃排空的時間通常由胃內(nèi)容物的性質(zhì)和質(zhì)量、胃動力以及胃部其他疾病所決定，正常人群5 h胃排空率應(yīng)≥50%[22]，胃腸動力不足可導(dǎo)致胃排空延遲。本次研究中，干預(yù)前，兩組患者胃排空率平均值均在50%以上，且無顯著差異，而干預(yù)8周后，兩組胃排空率均顯著上升，且觀察組顯著高于對照組，觀察組的平均值達到80%以上，說明通過個體化飲食干預(yù)后，患者的胃電節(jié)律和胃動力得到顯著改善，胃排空率隨之上升，胃腸道功能得到了顯著改善，而胃輕癱相關(guān)癥狀則隨之減輕。

綜上所述，在糖尿病常規(guī)治療和促胃腸動力藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用個體化飲食干預(yù)可更為有效地改善T2DM胃輕癱患者的血糖控制水平、胃電節(jié)律和胃動力，促進胃排空，從而顯著緩解胃輕癱相關(guān)癥狀，具有較高的臨床應(yīng)用價值。本研究亦存在一些不足，如樣本量相對偏少，隨訪時間偏短，未能對后期胃輕癱的復(fù)發(fā)或加重情況進行觀察，使得該方案的遠期療效缺乏足夠依據(jù)，另外，本次研究尚未對患者進行胃腸動力相關(guān)血清學(xué)指標進行檢測與分析，今后的研究中可進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，并進行實驗室指標的檢測，以深入探討該方案在改善胃腸功能、減輕胃輕癱相關(guān)癥狀方面的作用機制。