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        抉擇的十字路口,難的不是技術(shù)

        2022-08-18 06:16:50王麗仰東萍
        大眾健康 2022年8期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        文◎王麗 仰東萍

        2022年夏天的陽(yáng)光,掠過(guò)街角穿透薄霧,照進(jìn)北京大學(xué)第三醫(yī)院門診樓。

        前來(lái)復(fù)查的老高,在該院風(fēng)濕免疫科診室里,和穆榮主任面對(duì)面坐著。

        遭遇極罕見的脊柱厭氧菌感染,突發(fā)脊髓功能缺失、下肢癱瘓,歷經(jīng)鎮(zhèn)痛、抗感染治療、急診手術(shù)、術(shù)后反復(fù)發(fā)熱等重重關(guān)卡,老高的今天來(lái)之不易。

        他特意離開凳子,站起來(lái)走了幾步,向穆榮展示他出院以來(lái)的“康復(fù)成果”。

        回憶起就醫(yī)經(jīng)歷,須臾數(shù)月,仿佛是一個(gè)輪回。

        疑難!頸部劇痛半年,找不到原因

        事情還要從2021年夏天說(shuō)起。那時(shí),老高吹了一次空調(diào)后出現(xiàn)身體不適,先是發(fā)燒,隨后開始頸部疼痛,輾轉(zhuǎn)北京多家醫(yī)院,經(jīng)歷各種治療,還住過(guò)兩次院。

        然而,半年過(guò)去,老高的頸部疼痛不但絲毫沒(méi)有改善,還越來(lái)越重,每到半夜,就疼得大汗淋漓、徹夜難眠。

        臨近虎年春節(jié),老高一家卻感受不到任何歡慶。聽說(shuō)“診斷不明的疑難病可以試試風(fēng)濕免疫科”,于是老高慕名來(lái)到了北醫(yī)三院。

        談及數(shù)月前的事,作為老高的首診醫(yī)生,風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師劉蕊對(duì)一些細(xì)節(jié)已不太記得了,但對(duì)老高炎癥指標(biāo)很高、頸部劇烈疼痛印象深刻。結(jié)合既往外院治療情況,劉蕊將老高以疑難急危重、頸痛待查“優(yōu)先”收入病房。

        住院當(dāng)天,老高扛不住頸部疼痛,竟要用“頭撞墻”的方法來(lái)轉(zhuǎn)移注意力。管床醫(yī)生柴靜馬上安排他復(fù)查了頸部核磁,病灶鎖定了:老高的頸椎、胸椎旁有異常信號(hào),神經(jīng)根受壓,椎體也存在骨髓水腫。這不符合風(fēng)濕病常見脊柱受累的特點(diǎn),難道引發(fā)老高頸部疼痛的原因是感染或腫瘤?

        很快,在醫(yī)務(wù)處的協(xié)調(diào)下,開啟了多學(xué)科會(huì)診。風(fēng)濕免疫科聯(lián)合藥劑科、疼痛科、骨科共同制定了初步診療計(jì)劃。先是鎮(zhèn)痛,由疼痛科、超聲診斷科為其進(jìn)行神經(jīng)阻滯,老高暫時(shí)能睡個(gè)好覺(jué)了。再通過(guò)CT 引導(dǎo)進(jìn)行脊柱病灶穿刺活檢,盡快明確診斷。

        入院不到一周,老高的第一份病原學(xué)和病理結(jié)果出來(lái)了?!安皇悄[瘤!”當(dāng)柴靜把病理結(jié)果帶回科室時(shí),所有在場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員都興奮不已。而病灶的細(xì)菌、真菌檢測(cè)全是陰性,這對(duì)大家又是“迎頭一棒”。影像和病理都有明確指向,理論上是感染,可卻得不到常規(guī)病原學(xué)支持。

        罕見!牙周致病菌感染,全球僅百例

        “傳統(tǒng)檢測(cè)方法給不出明確的致病菌信息時(shí),得找其他出路?!痹跈z驗(yàn)科的推薦下,穆榮“盯”上了宏基因組測(cè)序技術(shù),希望這項(xiàng)基于二代基因測(cè)序的前沿技術(shù),能靈敏“捕獲”致病菌的遺傳信息。

        就在風(fēng)濕免疫科完善病原學(xué)診斷的過(guò)程中,有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的老高,體溫出現(xiàn)持續(xù)性升高,全身狀況急轉(zhuǎn)直下,精神萎靡、進(jìn)食困難、命懸一線。

        危重的病情引起醫(yī)院高度重視,全院多學(xué)科會(huì)診再次啟動(dòng)?;A(chǔ)疾病與新發(fā)不明原因感染疊加,如果各種抗感染藥物一起用,沒(méi)有針對(duì)性,難以有效壓住感染,反而容易導(dǎo)致耐藥性。大家堅(jiān)持認(rèn)為,明確病原體,“精準(zhǔn)”用藥尤為迫切。

        與此同時(shí),在老高的脊柱感染灶送檢樣本中,宏基因組測(cè)序檢出大量牙齦卟啉單胞菌、齒溝密螺旋體、放線菌、懶惰約翰森菌等口腔來(lái)源厭氧菌群。

        脊柱厭氧菌感染?文獻(xiàn)顯示,迄今為止,全球僅報(bào)道100 余例,這在臨床上實(shí)屬罕見?!斑h(yuǎn)遠(yuǎn)超出了科室所有人的預(yù)想”,穆榮又一次向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng),啟動(dòng)全院多學(xué)科會(huì)診。

        厭氧菌是一類人體感染的條件和機(jī)會(huì)致病菌,北京開展厭氧菌培養(yǎng)及相應(yīng)診斷技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不多,能夠檢測(cè)出口腔來(lái)源厭氧菌的醫(yī)療機(jī)構(gòu)屈指可數(shù)。

        “難,不是理由,北醫(yī)三院在疑難罕見病診治層面開展了大量工作,在這個(gè)平臺(tái)上,風(fēng)濕免疫科有當(dāng)‘偵探’的潛質(zhì),越難越興奮,我們就想把它搞清楚?!蹦聵s通過(guò)本院和院外專家會(huì)診體系,邀請(qǐng)醫(yī)院口腔科、北京大學(xué)口腔醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院感染疾病科專家在線反復(fù)溝通。最后,大家的目光聚焦在了口腔科醫(yī)師劉曉丹身上。

        危重!又一次并肩,面對(duì)不確定性

        劉曉丹專注于牙周病和口腔黏膜病的研究,在口腔來(lái)源厭氧菌檢測(cè)方面經(jīng)驗(yàn)豐富。在口腔科的大力支持下,劉曉丹采集了老高的齦溝液、牙菌斑等樣本,在北大口腔醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步培養(yǎng),最終在樣本里找到了牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體和放線菌,再次驗(yàn)證了老高是脊柱系口腔來(lái)源的厭氧菌感染。

        病因明確,抗感染方案迅速制定出來(lái)。不過(guò),厭氧菌抗感染治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,起效慢,還存在各種不確定因素。

        在抗感染治療的第五天,老高突然出現(xiàn)大小便失禁、下肢無(wú)力,無(wú)法行走。復(fù)查脊柱核磁,雪上加霜的事情又發(fā)生了。感染擴(kuò)散形成的膿腫壓迫了6 節(jié)胸脊髓,導(dǎo)致他下肢癱瘓。

        文獻(xiàn)顯示,脊柱厭氧菌感染導(dǎo)致脊髓功能缺失、下肢癱瘓的病例更加罕見,目前全球僅報(bào)道10 余例,且病人難以存活下來(lái)。

        醫(yī)務(wù)處再次啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診,討論治療方案,明確老高是否需要立即手術(shù)。胸段脊髓是脊髓最敏感的部位,術(shù)中一旦發(fā)生硬脊膜受損,極可能使感染向中樞神經(jīng)系統(tǒng)蔓延,這樣一來(lái)老高就下不了手術(shù)臺(tái)了。但如果不手術(shù),老高最好的結(jié)局是終生高位截癱。醫(yī)生們又一次并肩,站在了抉擇的十字路口。

        臘月二十八,針對(duì)老高的病情,骨科迅速組織了科內(nèi)疑難病例討論。大家一致認(rèn)為,雖然風(fēng)險(xiǎn)極高,但急性脊髓壓迫有急診手術(shù)干預(yù)適應(yīng)證。骨科的姬洪全主任醫(yī)師臨危受命,準(zhǔn)備給老高做急診手術(shù)。

        然而,面對(duì)突如其來(lái)的病情變化,老高的愛(ài)人情緒幾度崩潰,對(duì)于同意手術(shù)遲疑不決。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生邀請(qǐng)老高的兒子到醫(yī)院陪著母親。在醫(yī)務(wù)處的協(xié)調(diào)下,主刀醫(yī)生姬洪全拿出紙張,手繪手術(shù)方案,給他們?cè)敿?xì)講解了手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)。

        “手術(shù)熬不過(guò)去怎么辦”“手術(shù)之后他的腿仍然不能動(dòng)怎么辦”“進(jìn)了ICU 是不是就不能出來(lái)了”……溝通交流從下午持續(xù)到深夜。

        搏一搏!共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),給患者一個(gè)機(jī)會(huì)

        “手術(shù)臺(tái)上沒(méi)有完全相同的兩個(gè)病例,但手術(shù)策略是相通的,我們有實(shí)力做好這個(gè)手術(shù)?!泵鎸?duì)老高家屬的疑慮,穆榮從不同的角度耐心解釋,她說(shuō):“如果家屬愿意,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)會(huì)共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),給老高一個(gè)機(jī)會(huì)?!?/p>

        最終,老高和家屬?zèng)Q心與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)一起,“搏一搏”!

        虎年除夕前一天,在麻醉科、手術(shù)室的密切配合下,姬洪全帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為老高做手術(shù)。他猶如在刀尖上“探路”,拿捏每一步的精度,使用超聲骨刀技術(shù)在胸椎椎管內(nèi),清除出大量膿性分泌物和壞死組織,不到兩個(gè)小時(shí)就完成了手術(shù)。

        術(shù)后第六天,老高從外科ICU 轉(zhuǎn)回風(fēng)濕免疫科病房。

        正值虎年春節(jié)假期,為了讓老高安全度過(guò)術(shù)后恢復(fù)階段,專屬老高的春節(jié)值守群“應(yīng)運(yùn)而生”。護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理團(tuán)隊(duì),從大年三十就忙活起來(lái)……

        2022年2月中旬,老高在一切向好的恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)了危及生命的重癥藥疹,他的病情再度牽動(dòng)著醫(yī)護(hù)人員的心。感染疾病科路明主任醫(yī)師參與了診療方案的調(diào)整,藥劑科的馬毅全程給予老高用藥指導(dǎo)。

        “來(lái),你抱著我的肩,我抱著老高,你退,他進(jìn),咱們看看平時(shí)該怎么練……”骨科、神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生手把手地教老高及家屬下肢康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn),讓他們感受力度和技巧。

        面對(duì)病情變化給患者和家屬帶來(lái)的心理波動(dòng),風(fēng)濕免疫科醫(yī)護(hù)人員一有時(shí)間就去找老高和家屬談心,給他們做“心理按摩”。

        真正的努力,從來(lái)不辜負(fù)自己。2022年3月底,老高的下肢肌力逐漸恢復(fù),大小便自如,不但可以自己坐起來(lái),還能在助行器輔助下行走,達(dá)到了出院指征,順利出院。

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