巴林其木格 董海榮

呼和浩特市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010010

腸球菌是一類人體腸道中的正常菌群，作為條件致病菌，腸球菌屬具有較強(qiáng)的生存力和傳播力，而且易獲得抗菌藥物的耐藥性。腸球菌可引起泌尿系統(tǒng)、腹腔和傷口感染，甚至可導(dǎo)致血流感染，已成為院內(nèi)感染的重要致病菌[1]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腸球菌作為與醫(yī)院感染有關(guān)的致病菌，近年來的檢出率不斷增長(zhǎng)，在美國，腸球菌已經(jīng)是第二或第三位導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)泌尿道感染、傷口感染和菌血癥的致病菌[2]，在我國，屎腸球菌的檢出率從2014年的2.5%上升到2019年的3.0%[3]。因此，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)腸球菌藥物耐藥性，對(duì)臨床醫(yī)師根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果制訂正確用藥方案具有重要意義。為了解2015—2020年呼和浩特市第一醫(yī)院（本院）分離的腸球菌臨床分布特征、耐藥情況，本研究進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗(yàn)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2015—2020年本院就診患者臨床樣本中分離的1697株腸球菌，去除同一患者3 d內(nèi)同類標(biāo)本的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版[4]處理本研究實(shí)驗(yàn)標(biāo)本及菌株。標(biāo)本接種在哥倫比亞血平板（安圖公司）進(jìn)行分離培養(yǎng)18～24 h。細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)使用VITEK2-Compact。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

菌株藥物耐藥性統(tǒng)計(jì)采用WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸球菌的分離率

2015—2020年共分離出1697株腸球菌，占同年細(xì)菌總數(shù)的8.71%，其中2015年7.81%、2016年7.95%、2017年7.47%、2018年8.18%、2019年9.32%、2020年10.28%，腸球菌分離率呈上升趨勢(shì)。2015—2020年共檢出的1697株腸球菌中有571株糞腸球菌，占33.65%；1081株屎腸球菌，占63.70%；45株其他腸球菌，占2.65%。糞腸球菌和屎腸球菌年分離率無顯著變化。

2.2 腸球菌樣本來源情況

2015—2020年糞腸球菌和屎腸球菌主要分離自患者中段尿，分泌物和膿液的糞腸球菌分離率顯著高于屎腸球菌，而血液、膽汁和腹水的屎腸球菌分離率明顯高于糞腸球菌。見表1。

表1 2015—2020年糞腸球菌和屎腸球菌標(biāo)本來源情況

2.3 糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率

2015—2020年糞腸球菌對(duì)氨芐西林（AMP）、青霉素（P）、呋喃妥因（F）、利奈唑胺（LZD）和萬古霉素（VA）的耐藥率＜17.63%，保持較高的敏感性，而對(duì)紅霉素（E）和四環(huán)素（TE）的耐藥率＞66.17%，保持較低的敏感性，對(duì)喹諾酮類抗菌藥物[左氧氟沙星（LEV）、環(huán)丙沙星（CIP）]的耐藥率波動(dòng)在26.14%～52.12%；2015—2020年屎腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素和奎奴普汀/達(dá)福普汀保持著較高的敏感性，其耐藥率均＜6.21%，而對(duì)青霉素類、喹諾酮類抗菌藥物和大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥情況較嚴(yán)重，其耐藥率＞80.00%，見表2～3。

表2 2015—2020年糞腸球菌耐藥率

表3 2015—2020年屎腸球菌耐藥率

2.4 糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率比較

2015—2020年屎腸球菌對(duì)除萬古霉素之外的其他抗菌藥物耐藥率明顯高于糞腸球菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 4。

表4 糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率比較

2.5 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）檢出情況

2015—2020年共檢出31株VRE，占腸球菌總數(shù)的1.85%，其中有22株屎腸球菌，占屎腸球菌總數(shù)的2.03%，9株糞腸球菌，占糞腸球菌總數(shù)的1.58%。

3 討論

醫(yī)院內(nèi)感染不僅會(huì)使住院患者的病情加重，而且會(huì)造成醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。院內(nèi)感染主要是由對(duì)多種抗菌藥物耐藥的病原菌引起的，如MRSA、VRE所引起的醫(yī)院感染，而且因可選用的抗菌藥物有限導(dǎo)致臨床治療較為棘手。近年來，因廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及侵入性診療操作的增加，腸球菌的醫(yī)院感染率逐年增加[3-4]。

2015—2020年本院腸球菌檢出率總體呈逐年上升趨勢(shì)，屎腸球菌分離率顯著高于糞腸球菌，與國內(nèi)有關(guān)報(bào)道[5-6]結(jié)果類似，但與許尊仲等[7]研究的深圳地區(qū)腸球菌臨床分布有所差異，這種監(jiān)測(cè)結(jié)果差異可能與醫(yī)院級(jí)別、標(biāo)本來源、地區(qū)差異、醫(yī)生用藥習(xí)慣等因素有關(guān)。

2015—2020年本院腸球菌從標(biāo)本來源情況分析：腸球菌主要來源于中段尿。所以，腸球菌是本院引起泌尿系感染的重要病原菌。本研究結(jié)顯示，糞腸球菌從分泌物中檢出率明顯高于屎腸球菌，提示糞腸球菌引起手術(shù)切口及軟組織感染的概率比屎腸球菌高，而屎腸球菌從全血和腹水中的檢出率明顯高于糞腸球菌，國內(nèi)曾有類似的標(biāo)本來源情況的報(bào)道[8-9]。本研究結(jié)果提示腸球菌引起的血流感染占一定比例，且屎腸球菌引起的血流感染率顯著高于糞腸球菌。2014—2019年全國耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)[10]顯示，腸球菌在血培養(yǎng)分離菌病原菌中居前10位，腸球菌引起的尿路感染和腹腔感染可繼發(fā)導(dǎo)致血流感染，因此，臨床醫(yī)師做侵入性操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染及院內(nèi)感染。

腸球菌屬細(xì)菌對(duì)頭孢菌素類、克林霉素、低濃度氨基糖苷類、磺胺類等天然耐藥[11]，而且隨著耐多藥（MDR）腸球菌、VRE的檢出，使腸球菌感染治療更為棘手。WHO的全球病原體優(yōu)先級(jí)列表顯示，VRE為高優(yōu)先級(jí)病原體，MDR腸球菌為重要威脅[12]。本研究結(jié)果表明，2015—2020年腸球菌屬內(nèi)除萬古霉素之外的其他抗菌藥物耐藥率存在顯著差異。屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌，與全國2019年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[13]相符，提示屎腸球菌相對(duì)于糞腸球菌，在抗菌藥物的選擇及敏感性方面較低，故治療屎腸球菌引起的感染時(shí)，其抗菌藥物的選擇范圍窄，治療難度增加。糞腸球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有著較低的耐藥率，其耐藥率＜17.63%，結(jié)果與譚枝微等[8]研究一致，提示對(duì)于嚴(yán)重感染，特別是基礎(chǔ)疾病較多的患者，臨床上可聯(lián)合使用抗菌藥物，如β-內(nèi)酰胺類或萬古霉素與氨基糖苷類藥物，以抵抗腸球菌的天然耐藥性，達(dá)到最佳治療效果。

本研究結(jié)果顯示，2015—2020年屎腸球菌對(duì)奎奴普汀/達(dá)福普汀耐藥率＜5.00%，與熊域皎等[14]的研究結(jié)果不同，導(dǎo)致這種不同的原因與不同地區(qū)醫(yī)院收治患者的病種、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)用藥習(xí)慣等有關(guān)。2015—2020年本院糞腸球菌對(duì)呋喃妥因保持較低的耐藥率，且此藥在尿液中濃度很高，可用于治療糞腸球菌引起的尿路感染。腸球菌對(duì)喹諾酮類和四環(huán)素類的耐藥率波動(dòng)在中等水平，醫(yī)生可根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合用藥治療。

隨著VRE的出現(xiàn)，其臨床分離率逐漸增多。本研究結(jié)果顯示腸球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率保持較低水平，但仍檢出VRE，占1.85%，雖然低于國內(nèi)部分報(bào)道[15]的檢出率，但仍高于全國三級(jí)醫(yī)院耐藥水平[13]，以屎腸球菌為主，且腸球菌能轉(zhuǎn)移耐藥基因給其他細(xì)菌，所以臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格控制萬古霉素的適應(yīng)證，防止或延緩VRE的產(chǎn)生與院內(nèi)傳播。

利奈唑胺主要用于治療MRSA、VRE的感染。有關(guān)報(bào)道顯示在全世界范圍內(nèi)利奈唑胺耐藥率＜2%[16]，但本院1697株腸球菌中48株耐利奈唑胺腸球菌，占2.82%，主要以糞腸球菌為主，臨床醫(yī)師選用利奈唑胺治療時(shí)需嚴(yán)格把控用藥指征，防止利奈唑胺耐藥菌株的院內(nèi)感染及流行。