朱 紅 馬凱宇

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518000

近年來，腹腔鏡外科技術(shù)趨于成熟，接受腹腔鏡手術(shù)治療的婦科患者越來越多[1]。在腹腔鏡手術(shù)期間，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素導(dǎo)致患者機體發(fā)生顯著的應(yīng)激反應(yīng)，可能會造成細胞因子紊亂，對于患者免疫功能具有直接影響，還會阻礙患者術(shù)后康復(fù)[2]。雖然腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，但是在手術(shù)操作期間依然具有機械刺激、肌肉組織牽拉，很容易引起術(shù)后疼痛，為提高患者舒適度選擇安全、有效的麻醉鎮(zhèn)痛措施具有重要意義[3]。單純應(yīng)用全身麻醉措施具有一定的局限性，部分患者對于麻醉措施的敏感性較高，在麻醉以后依然會存在疼痛癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動力學紊亂，對于患者手術(shù)效果具有直接影響。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)不斷進步和發(fā)展，于腹腔鏡手術(shù)治療期間開始廣泛應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯方法，此麻醉措施的優(yōu)勢體現(xiàn)為準確性較高，可以有效輔助腹部鎮(zhèn)痛[4]。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合噴他佐辛應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)治療期間的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月接受婦科腹腔鏡手術(shù)治療的50例患者作為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=25）和觀察組（n=25）；對照組年齡22～62歲，平 均（42.19±4.17）歲；體 重 47～ 72 kg，平 均（61.25±4.24）kg；疾病類型：盆腔粘連4例，附件包塊11例，輸卵管妊娠10例。觀察組24～60歲，平 均（42.72±4.32）歲；體 重 45～ 71 kg，平 均（61.06±4.11）kg；疾病類型：盆腔粘連6例，附件包塊10例，輸卵管妊娠9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：年齡＞18歲；術(shù)前血常規(guī)，肝、腎功能等檢查結(jié)果未見異常；神志清醒，無精神疾患；患者、家屬均已了解本研究方法和目的，遵循知情原則；患者臨床資料、隨訪資料完整。

排除標準：合并發(fā)生惡性腫瘤以及具有感染性疾病者；近期接受免疫制劑治療者，例如服用糖皮質(zhì)激素；神經(jīng)肌肉功能異常者；對于研究所用藥物過敏者；理解以及溝通能力異常者；臨床資料、隨訪資料缺失；研究中途退出者。

1.2 方法

兩組患者均于進入手術(shù)室以后開放外周靜脈，連接監(jiān)護儀以后進行心電圖、血壓以及血氧飽和度等相關(guān)體征的監(jiān)測。

對照組采取靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20054171,規(guī)格：50 μg/1 ml），注射劑量為 0.3 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20123138，規(guī)格：20 ml）2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規(guī)格：5 ml/10 mg）0.1 mg/kg。麻醉維持：在患者氣管插管后行機械通氣，完成氣管插管后與麻醉劑連接，展開機械通氣，調(diào)整相關(guān)參數(shù)，其中潮氣量設(shè)定6～8 ml/kg，調(diào)整呼吸頻率為10～12次/min，將呼吸比設(shè)定為1∶2，設(shè)定呼吸末二氧化碳分壓范圍為30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在手術(shù)操作期間給予患者吸入用七氟烷，同時丙泊酚靜脈泵注，劑量為 2 mg/（kg·h），鹽酸瑞芬太尼注射劑量為10～25 μg/（kg·h）。在手術(shù)結(jié)束以后給予靜脈鎮(zhèn)痛泵治療，將舒芬太尼2 μg/kg稀釋至100 ml后靜脈自控鎮(zhèn)痛，背景劑量調(diào)整為2 ml/h，0.5 ml/次，鎖定時間為15 min[5]。

觀察組患者則采取超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合噴他佐辛麻醉。麻醉誘導(dǎo)：噴他佐辛（華潤雙鶴股份有限公司，國藥準字 H10983078，規(guī)格：30 mg/支）0.4 mg/kg，丙泊酚為 2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準字：H20103495，規(guī)格：25 mg/支）0.1mg/kg 。麻醉維持：給予患者吸入用七氟烷，同時丙泊酚靜脈泵注，劑量為2 mg（kg·h），鹽酸瑞芬太尼注射劑量為10～25 μg/（kg·h）。如果患者于術(shù)中患者出現(xiàn)心率、血壓升高超過基礎(chǔ)值20%，可認為是鎮(zhèn)痛不足，追加舒芬太尼5 μg。于全麻誘導(dǎo)以后采取超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，所用儀器為型號為GE-VENUE40 Healthcare的彩色超聲診斷儀器（通用電氣公司）。在麻醉阻滯期間指導(dǎo)患者采取平臥位，對患者術(shù)側(cè)腹壁常規(guī)消毒、鋪巾，在側(cè)腹壁肋弓下、髂嵴之間放置高頻線性超聲探頭，調(diào)整初始深度為4 cm，探頭位置調(diào)整于腹內(nèi)以及腹外斜肌，直至清晰可見腹橫肌、腹橫筋膜，進針位置為腋中線平臍位置，超聲引導(dǎo)下應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，在穿刺期間感受2次突破感，經(jīng)超聲引導(dǎo)確認針尖位置，確保藥物可以注入腹橫肌筋膜，在回抽無氣體、血液以后注入濃度為的0.25%的羅哌卡因20 ml，在藥物注入成功時腹橫肌、腹內(nèi)斜肌之間會形成邊界清楚、呈梭形狀無回聲區(qū)[6]。

1.3 觀察指標及評價標準

①疼痛評分。術(shù)前及術(shù)后2、6、12 h應(yīng)用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分進行患者疼痛程度分析評估，評分范圍0～10分，分值越高則表示患者疼痛程度越嚴重[7]。②鎮(zhèn)靜評分。術(shù)后2、6、12 h應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估鎮(zhèn)靜情況，6分為患者處于深睡眠狀態(tài)；5分為患者處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，對于呼叫反應(yīng)遲鈍；4分為患者處于淺睡眠狀態(tài)，對于聽覺刺激、輕叩眉間具有敏感反應(yīng)；3分為患者嗜睡，對于指令反應(yīng)較為敏感，發(fā)音比較含糊；1分為患者煩躁不安、焦慮。評分5～6分表示患者鎮(zhèn)靜過度，2～4分判定為鎮(zhèn)靜良好[8]。③手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后、術(shù)后48 h采集患者外周靜脈血液樣本，2500 r/min離心10 min，應(yīng)用化學發(fā)光法測定去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）、皮質(zhì)醇（cortisol，COR）指標數(shù)值[9]。④麻醉效果。統(tǒng)計分析兩組患者蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間以及麻醉藥物應(yīng)用劑量。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。統(tǒng)計分析惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評分比較

術(shù)前，兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；術(shù)后 2、6、12 h 觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者疼痛評分比較（分，）

表1 兩組患者疼痛評分比較（分，）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h觀察組 25 3.65±1.07 2.24±0.38 3.19±0.44 2.11±0.31對照組 25 3.59±1.04 3.12±0.52 3.58±0.61 3.04±0.44 t值 0.201 6.832 2.593 8.639 P值 0.842 0.000 0.013 0.000

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較

術(shù)后2、6、12 h兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較（分，）

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較（分，）

組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h觀察組 25 3.74±0.47 2.27±0.44 2.11±0.29對照組 25 3.22±0.52 1.86±0.32 2.38±0.35 t值 3.709 3.768 2.970 P值 0.001 0.001 0.005

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)后，兩組患者NE、COR、E水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；術(shù)后48 h，觀察組患者NE、COR、E水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表 3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較（）

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較（）

注 NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素；COR：皮質(zhì)醇

組別 n NE（mmol/L） COR（mmol/L） E（ng/ml）術(shù)后 術(shù)后48 h 術(shù)后 術(shù)后48 h 術(shù)后 術(shù)后48 h觀察組 25 190.58±16.97 136.77±12.43 356.24±41.64 227.19±19.36 159.46±14.58 95.94±10.52對照組 25 190.66±17.44 144.42±11.67 344.58±41.72 259.08±19.54 157.48±14.64 107.08±11.59 t值 0.016 2.243 0.989 5.797 0.479 3.559 P值 0.987 0.029 0.328 0.000 0.634 0.001

2.4 兩組患者麻醉效果比較

觀察組蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間以及麻醉藥物應(yīng)用劑量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組患者麻醉效果比較（）

表4 兩組患者麻醉效果比較（）

組別 n 蘇醒時間（min）自主呼吸恢復(fù)時間（min）拔管時間（min）麻醉藥物應(yīng)用劑量（μg）觀察組 255.95±2.04 3.24±0.88 7.29±1.74 174.11±14.91對照組 257.75±2.47 5.11±1.02 8.48±2.12 245.08±17.44 t值 2.809 6.941 2.169 14.465 P值 0.007 0.000 0.035 0.000

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)在臨床實踐過程中具有痛苦小、微創(chuàng)以及術(shù)中恢復(fù)快的優(yōu)勢，已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，是目前婦科疾病治療期間的首選方式[10]。但是腹腔鏡手術(shù)操作對于患者機體產(chǎn)生刺激性作用，導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，明顯削弱患者免疫功能，對于患者預(yù)后以及康復(fù)具有不良影響[11]。為此，在患者手術(shù)治療期間需要做好麻醉工作，有效抑制手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)，減少對患者免疫功能造成的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者疼痛評分、應(yīng)激反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；術(shù)后觀察組疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分、應(yīng)激反應(yīng)、麻醉效果以及不良反應(yīng)和對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），分析原因如下：隨著影像學技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，麻醉操作過程也逐步實現(xiàn)了精準化以及可視化，使外科麻醉中開始廣泛應(yīng)用諸多神經(jīng)阻滯技術(shù)[12]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是一種以腹壁神經(jīng)解剖學特點為基礎(chǔ)提出的新型區(qū)域阻滯方法，作用機制主要在于腹壁受胸7～12、腰1神經(jīng)前支支配，終末支穿過外側(cè)腹壁，可以沿腹橫肌平面走形[13]。將局部麻醉藥物精準地注射入腹橫肌平面，對于腹壁感覺傳入產(chǎn)生理想的阻滯作用，可以發(fā)揮理想的鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果[14]。噴他佐辛屬于阿片受體激動劑，也是拮抗型鎮(zhèn)痛劑，此藥物鎮(zhèn)痛作用和嗎啡、哌替啶等阿片類藥物相近，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用比較輕，特別是呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，藥物依賴性比較小，半衰期適中，具有理想的麻醉效果[15]。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、噴他佐辛麻醉具有理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，安全性較高，值得借鑒和推廣。