高 琦 劉立慧 田曉娜 吳琴玲 侯玉華▲

1.深圳平樂骨傷科醫(yī)院 （坪山區(qū)中醫(yī)院）婦科，廣東深圳 518038；2.鄭州市中心醫(yī)院婦科，河南鄭州 450001

宮頸癌因高危人乳頭瘤病毒持續(xù)宮頸感染發(fā)病，雖然宮頸癌防癌篩查意識不斷提高，但是發(fā)病率仍居高不下[1]。中醫(yī)認為宮頸癌是外邪侵入，濕熱瘀積，毒邪阻礙氣血運行，濕熱瘀毒侵襲胞宮而發(fā)病[2]。廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴結清掃術即宮頸癌根治術是早期宮頸癌的治療方式。腫瘤根治性手術有手術范圍大，腹腔損傷創(chuàng)面多，手術時間長，病情復雜影響預后和并發(fā)癥多等特點，其中術后感染和術后血栓是防治的重點。對于手術創(chuàng)傷，中醫(yī)認為手術為刀刃之傷，氣血損傷，術后正氣虛弱，易氣虛血瘀，外邪易侵入，故宮頸癌術后中醫(yī)治療即要清瘀化濕祛除病因，又要注重扶正防外邪幫助術后恢復。加味仙方活命飲在《醫(yī)宗金鑒·外科心法訣要》中被稱為“外科之首方”，方藥有清熱解毒，補氣化瘀、健脾祛濕之功。從治法上來說，加味仙方活命飲既有祛除宮頸癌病因病機功效，又有術后扶正祛邪的功效。本研究探討加味仙方活命飲在腹腔鏡宮頸癌根治術術后濕熱瘀毒中醫(yī)癥候群變化以及在血栓、感染預后方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年8月在深圳平樂骨傷科醫(yī)院 （坪山區(qū)中醫(yī)院）婦科和鄭州市中心醫(yī)院婦科確診為宮頸癌的患者，共80例，按照隨機數(shù)表法分為治療組和對照組，每組各40例。納入標準：西醫(yī)診斷符合《婦產科學》[3]宮頸癌診斷標準，分期為Ⅰa1～Ⅱb2期。行腹腔鏡下廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴結清掃術即宮頸癌根治術。中醫(yī)診斷符合《腫瘤科專病中醫(yī)臨床診治》[4]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]宮頸癌濕熱瘀毒證型，主癥：①下腹脹痛或刺痛；②腰骶脹痛；③帶下量多或陰道出血量多、色紅；④帶下，陰道出血色味異常。次癥：①經(jīng)行腹痛加重；②低熱起伏；③肢體困倦；④月經(jīng)不調；尿黃；大便溏而不爽。舌象：紅或暗紅或邊尖瘀點。舌苔：黃厚膩。脈象：脈弦滑或弦數(shù)。排除標準：術前有尿路感染或其他部位感染；血液系統(tǒng)、凝血障礙、糖尿病、心腎功能疾病，有放化療史等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，已獲取患者或其家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均在全身麻醉后行宮頸癌根治術，術后留置導尿管。對照組：術后預防感染使用單純抗生素頭孢呋辛鈉（深圳立健藥業(yè)有限公司，國藥準字H20064535，規(guī)格：1.5 g/支）1.5 g，每 8小時進行1次靜脈滴注，從術后開始使用，連用2 d，如有過敏改用左氧氟沙星注射液（廣州綠十字制藥股份有限公司，國藥準字 H20213409，規(guī)格：100 ml/0.5 g）。治療組：在對照組基礎上加用加味仙方活命飲。術后有腸鳴音開始服用加味仙方活命飲，組成：金銀花 20 g，連翹 15 g，赤芍 10 g，桃仁 10 g，當歸 10 g，陳皮 10 g，沒藥 6 g，黃芪 30 g，薏苡仁 30 g，炒白術 15 g，黨參20 g，山藥30 g，甘草6 g。中藥均來自醫(yī)院中藥房并標準化煎煮。每劑水煎取汁250 ml，125 ml為1袋，每次一袋，每日兩次，共用5 d。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組術前、術后5 d D-二聚體（D-D）、血小板數(shù)量（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）水平。比較兩組濕熱瘀毒中醫(yī)癥候評分，評分標準：主癥、次癥各項根據(jù)臨床觀察分為4級[5]，無癥狀、輕度、中度、重度，分別評為0、1、2、3分。其中次癥小便黃，大便溏而不爽，無為0分，有為1分。中醫(yī)癥候總分為上述癥狀分值總和。觀察兩組術后感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，行秩和檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后凝血功能比較

術前，兩組D-D、FIB、PLT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。術后，治療組 D-D、FIB、PLT 與對照組比較，明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；對照組D-D、FIB、PLT術后與術前比較，明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；治療組D-D、PLT術后與術前比較，明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組患者手術前后凝血功能比較（）

表2 兩組患者手術前后凝血功能比較（）

注 組內與術前比較，aP ＜ 0.05；D-D：D-二聚體；FIB：纖維蛋白原；PLT：血小板數(shù)量

組別 n D-D（μg/ml） FIB（g/L） PLT（×109/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后對照組 40 0.58±0.14 4.53±2.11a 2.65±1.02 5.31±0.81a 215.12±48.12 350.61±43.42a治療組 40 0.62±0.31 2.21±1.13a 2.71±1.35 3.15±0.31 220.47±50.65 319.52±48.75a t值 1.356 2.514 0.942 1.672 5.343 7.641 P值 0.523 0.004 0.735 0.114 0.081 0.015

2.2 兩組患者手術前后PCT、CRP比較

術前，兩組PCT、CRP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；對照組術后與術前PCT、CRP比較，明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；治療組術后與術前PCT、CRP比較，明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；術后，兩組 PCT、CRP 比較，治療組明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后PCT、CRP比較

2.3 兩組術后感染情況比較

對照組術后感染率高于治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表 4。

表4 兩組術后感染情況比較

2.4 兩組患者手術前后濕熱瘀毒中醫(yī)癥候評分比較

術前，兩組濕熱瘀毒中醫(yī)癥候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；兩組術后與術前癥候評分比較，明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），且治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表 5。

表5 兩組患者手術前后濕熱瘀毒中醫(yī)癥候評分比較（分，）

表5 兩組患者手術前后濕熱瘀毒中醫(yī)癥候評分比較（分，）

組別 n 術前 術后 t值 P值對照組 40 21.62±5.32 14.93±5.41 5.391 0.000治療組 40 22.12±6.83 7.83±2.28 7.654 0.000 t值 0.214 3.847 P值 0.125 0.000

3 討論

宮頸癌是女性生殖道發(fā)病率最高的腫瘤[7]，病死率位于腫瘤第四位[8]。宮頸癌根治術是早期宮頸癌常規(guī)手術方式。宮頸癌腹腔鏡與開腹手術方式比較，腹腔鏡有手術視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[8]。但是仍由于手術范圍大，手術電器械損傷，腫瘤自身特性等諸多因素引起并發(fā)癥，需要術后積極應對解決。

中醫(yī)并無宮頸癌病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬“帶下”范疇。金·劉完素在《黃帝素問宣明論方·婦人總論》云：“大凡俗論，以煎熱湯，煮極則沸溢，及熱氣里蒸于物，而生津液也。故下部任脈濕熱甚者，津溢涌，而溢以為帶下”。認為大多濕熱瘀積而發(fā)病。外邪侵襲，濕熱內襲，毒邪阻礙氣血運行，瘀毒積于胞宮發(fā)病。加之手術損傷元氣，易感熱毒之邪，更加重濕熱瘀毒。根據(jù)中醫(yī)發(fā)病機制在術后運用清熱解毒、補氣化瘀、健脾祛濕功效的加味仙方活命飲加減。方中重用金銀花為君藥，其性味甘寒，善清熱解毒療瘡，前人謂之“瘡瘍圣藥”，連翹苦平，清熱解毒，散結消腫，桃仁、當歸、沒藥、赤芍行氣活血通絡，消腫止痛，為臣藥。陳皮理氣，黨參、黃芪、炒白術、山藥、薏苡仁為佐藥，補氣升陽健脾、益衛(wèi)固表、利水化濕，甘草為使藥，調和諸藥之功。標本同治，虛實兼顧，諸藥合用，共奏有清熱解毒、補氣化瘀、健脾祛濕之功，即祛病因之邪，又扶正術后之虛。

腫瘤細胞具有破壞機體凝血、抗凝纖溶系統(tǒng)平衡的特點，使機體處于高凝狀態(tài)[9]。加之手術創(chuàng)傷擾亂機體的凝血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)[10]，以及腹腔鏡術中二氧化碳氣腹導致腹腔壓力增高，使血液回流不暢，血液凝固性增高，抗凝系統(tǒng)發(fā)生較為明顯變化，因此腹腔鏡手術方式、腫瘤自身均增加血栓形成的風險[11]。D-D是體內高凝狀態(tài)與繼發(fā)性纖溶亢進的分子標志物，其水平與惡性腫瘤的分期和轉移有相關性，能獨立預測惡性腫瘤患者生存質量[12]。PLT促血管生成活性是腫瘤生長與轉移的關鍵，研究表明血小板參與了腫瘤轉移的多個步驟，能夠促進原發(fā)灶和轉移灶腫瘤的生長[13]。在腫瘤微環(huán)境中具有不可替代性。惡性腫瘤FIB水平升高，不僅提示機體處于高凝狀態(tài)，有血栓風險，而且易成癌栓轉移[14]。本研究宮頸癌術后D-D、FIB、PLT均發(fā)生異常，提示腹腔鏡宮頸癌手術使凝血功能異常，術后治療組D-D、FIB明顯降低，提示加味仙方活命飲能夠改善術后血液抗凝系統(tǒng)；能夠降低血液高凝狀態(tài)，達到預防血栓發(fā)生的目的。加味仙方活命飲是否通過抑制潛在的腫瘤細胞而達到降低D-D的水平，有待進一步研究。

CRP是一種機體應激狀態(tài)下急性時相反應的蛋白，有調節(jié)炎癥反應和防御感染的作用，是感染性疾病血清學診斷的重要生物學指標[15]。PCT是一種無激素活性的蛋白質，在嚴重細菌感染、敗血癥時會明顯升高，對惡性腫瘤患者早期感染診斷和預后評估以及指導合理使用抗生素有重要意義[16]，PCT聯(lián)合CRP檢測能顯著提高早期感染性疾病的診斷[17]。宮頸癌手術以及術后留置尿管時間長，廣譜抗菌藥物的廣泛使用，病原菌耐藥性增加明顯[18]，均增加了感染風險。本研究結果顯示腹腔鏡宮頸癌根治術術后有感染風險，術后應用加味仙方活命飲能夠明顯降低PCT、CRP水平，感染率也明顯減少，提示該方能夠降低宮頸癌術后早期感染，加快術后創(chuàng)面愈合。

加味仙方活命飲能夠明顯改善宮頸癌術后濕熱瘀毒中醫(yī)癥候群，方藥祛濕、化瘀、解毒、扶正，一方面清除宮頸癌持久瘀積的濕熱瘀毒，另一方面扶正術后受損的正氣，使機體趨于陰陽平和，邪不可干，正氣內存。本研究中凝血功能的改善以及早期感染的預防，通過加味仙方活命飲清熱解毒、補氣化瘀、健脾祛濕的中醫(yī)治法達到臨床效果。

本研究存在隨訪時間較短等不足，對宮頸癌術后的中醫(yī)療效觀察有待深度研究，以期進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在宮頸癌術后的作用。