譚鴻霞 文 娟 宋悅齡

廣東省第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東廣州 510000

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是瑞士學(xué)者Kehlet在1997年提出的[1]，提倡通過(guò)多學(xué)科的聯(lián)合干預(yù)操作，尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中有效的優(yōu)化措施應(yīng)用于患者，減輕患者身心應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥。研究表明ERAS可減少護(hù)理工作量[2]，并且基于ERAS的護(hù)理實(shí)踐有助于腹腔鏡日間手術(shù)患者的恢復(fù)。然而雖已有相關(guān)專家共識(shí)被提出，但ERAS在婦產(chǎn)科圍手術(shù)期管理領(lǐng)域仍處于探索階段[3]。近年來(lái)因環(huán)境污染、生活壓力等因素，不孕癥發(fā)病率逐漸升高，中國(guó)不孕癥患病率約為5.7%[4]。與此同時(shí)，不孕癥采用腹腔鏡手術(shù)治療開(kāi)展率隨之提高，因此在不孕癥腹腔鏡手術(shù)中開(kāi)展ERAS迫切而必要。本研究選取廣東省第二人民醫(yī)院收治的218例不孕癥患者為研究對(duì)象，采用不同的圍手術(shù)期護(hù)理方式進(jìn)行比較，討論基于ERAS理念的圍手術(shù)期護(hù)理在不孕癥腹腔鏡日間手術(shù)中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年8月廣東省第二人民醫(yī)院因不孕癥住院行腹腔鏡日間手術(shù)治療的218例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡手術(shù)指征；②手術(shù)時(shí)間≤3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患惡性腫瘤及嚴(yán)重心、腦、肺等嚴(yán)重臟器類疾病患者；②急診手術(shù)患者；③營(yíng)養(yǎng)篩查提示存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者或體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2者；④手術(shù)方式不符合，如腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者。按照不同的圍手術(shù)期護(hù)理方式分為觀察組（n=116）和對(duì)照組（n=102），兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

注 BMI：體重指數(shù)

組別 n 年齡（歲）術(shù)中出血量（ml）觀察組 11630.89±4.78 21.31±1.93 58.12±4.90 51.56±8.92對(duì)照組 10231.66±4.90 21.10±2.25 56.80±6.65 51.26±9.57 t值 1.170 0.743 1.645 0.236 P值 0.243 0.458 0.102 0.814 BMI（kg/m2）手術(shù)時(shí)間（min）

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，具體如下：術(shù)前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教、圍手術(shù)期給予耐心傾聽(tīng)、分散焦慮等心理護(hù)理；術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，進(jìn)行清潔灌腸及手術(shù)區(qū)備皮；術(shù)前晚為患者清潔肚臍，術(shù)中常規(guī)棉被保暖，術(shù)后給予去枕平臥位，待清醒后墊枕頭，留置尿管術(shù)后12 h拔除，等待肛門排氣后再囑咐患者進(jìn)食。

觀察組采用基于ERAS理念的圍手術(shù)期護(hù)理，具體如下：①借助微信預(yù)約，獲取患者資料，在門診完善術(shù)前檢查后，直接在日間手術(shù)中心完成預(yù)定，到既定時(shí)間按時(shí)手術(shù)。術(shù)前護(hù)士給予患者基于EASR理念的康復(fù)知識(shí)、心理輔導(dǎo)及術(shù)前知識(shí)宣教；②不備皮、不做腸道準(zhǔn)備，交代患者自行清潔肚臍；③術(shù)前晚有便秘者口服瀉藥，無(wú)便秘者不做干預(yù)；④患者術(shù)前中午及晚上避免有渣飲食、盡量流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食固體類食物6 h、禁飲2 h，術(shù)前2 h飲功能性飲料200 ml，入手術(shù)室前測(cè)量血糖；⑤術(shù)前囑患者穿棉襪，術(shù)中使用保溫毯；⑥術(shù)中導(dǎo)尿一次，不常規(guī)留置導(dǎo)尿管；⑦術(shù)后清醒后無(wú)需采取去枕平臥位，進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)，通過(guò)后即可飲水。術(shù)后3 h進(jìn)食流質(zhì)，逐步過(guò)渡半流質(zhì)軟食，術(shù)后12 h過(guò)渡到正常飲食；⑧術(shù)后清醒后使用一次下肢加壓序貫治療，早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)，搖高床頭30°并逐漸過(guò)渡至坐起。術(shù)后3 h過(guò)渡到床邊坐椅子并逐漸下床活動(dòng)；⑨術(shù)后觀察至血象檢查正常，傷口愈合良好，無(wú)明顯惡心、嘔吐及術(shù)后并發(fā)癥后出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、早期下床時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后焦慮評(píng)分、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、對(duì)護(hù)理工作滿意度及術(shù)后6 h惡心、嘔吐發(fā)生率和并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、早期下床時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后焦慮評(píng)分比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、早期下床時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、早期下床時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后焦慮評(píng)分比較（）

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、早期下床時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后焦慮評(píng)分比較（）

組別 n 術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）術(shù)后焦慮評(píng)分（分）觀察組 11614.96±2.49 3.61±0.75 3.69±0.13 31.97±2.09對(duì)照組 10229.69±4.15 14.76±2.22 5.64±0.39 51.53±2.45 t值 31.214 48.385 47.642 63.715 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001早期下床時(shí)間（h）術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間（h）

2.2 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

觀察組住院天數(shù)、住院費(fèi)用少于對(duì)照組，對(duì)護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、對(duì)護(hù)理工作滿意度比較（）

表3 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、對(duì)護(hù)理工作滿意度比較（）

組別 n 住院天數(shù)（d）住院費(fèi)用（萬(wàn)元）對(duì)護(hù)理工作滿意度（分）觀察組 116 1.00±0.00 1.31±0.30 95.31±1.97對(duì)照組 102 4.14±1.71 1.43±0.36 83.86±3.09 t值 18.444 2.562 32.138 P 值 ＜0.001 0.012 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后6 h惡心、嘔吐及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 加速康復(fù)理念、日間手術(shù)模式及其在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀

加速康復(fù)理念是被證實(shí)的被用于圍手術(shù)期的基于循證的一系列的有效方法，可促進(jìn)患者康復(fù)，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生[5]。日間手術(shù)即入院就手術(shù)，住院時(shí)間＜24 h，由于病情需要延期則≤48 h出院的手術(shù)模式[6]。該模式因患者在院時(shí)間短，則要求護(hù)理人員改善護(hù)理手段，積極主導(dǎo)轉(zhuǎn)變患者及家屬的理念，從傳統(tǒng)的康復(fù)理念轉(zhuǎn)換為快速的康復(fù)理念。護(hù)士從入院到出院需細(xì)心、耐心、全程系統(tǒng)化地跟蹤觀察及干預(yù)，讓患者感知到被重視，安全感得到有效滿足，避免了常規(guī)手術(shù)護(hù)理方式在人本化和精益化層面存在的多方面弊端[7]。日間手術(shù)的時(shí)間短（＜24 h），有利于護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)集中精力做好患者的護(hù)理。

3.2 加速康復(fù)理念結(jié)合日間手術(shù)模式對(duì)腹腔鏡不孕癥患者焦慮的影響

不孕癥腹腔鏡手術(shù)患者因疾病本身及手術(shù)等因素影響，容易在圍手術(shù)期出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒[8]。嚴(yán)重影響手術(shù)的進(jìn)程及效果[9]。據(jù)報(bào)道，日間手術(shù)病房的住院時(shí)間比普通病房住院時(shí)間可縮短85%，術(shù)前等待時(shí)間縮短50%以上[10]。由于患者文化程度、性格特征、疾病種類、手術(shù)方式及對(duì)手術(shù)結(jié)果的預(yù)期不同，部分患者對(duì)ERAS模式不理解，存在質(zhì)疑，對(duì)術(shù)前補(bǔ)充碳水化合物、術(shù)后早期進(jìn)食[11-12]、及早活動(dòng)等存在依從性較差的情況。美國(guó)外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，依從性越好的患者在ERAS中受益越大[13]。針對(duì)患者術(shù)前的焦慮，護(hù)理人員應(yīng)給予充分理解并告知腹腔鏡手術(shù)的好處，提升患者知識(shí)儲(chǔ)備，可有效緩解患者焦慮情緒。

3.3 圍手術(shù)期腸道準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快

按照指南要求，婦科微創(chuàng)手術(shù)不進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備[14]。本研究中，觀察組患者術(shù)前中午及晚上避免有渣飲食、盡量流質(zhì)飲食，通過(guò)飲食管理來(lái)干預(yù)減少糞渣的形成，未發(fā)生影響術(shù)野的情況，但飲食干預(yù)的有效性仍需驗(yàn)證[15]，《加速康復(fù)婦科圍手術(shù)期護(hù)理中國(guó)專家共識(shí)》[16]中提及術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h禁飲，進(jìn)飲12.5%的碳水化合物＜400 ml將不會(huì)增加胃內(nèi)容物及降低胃液pH值，更不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。本研究中推薦的功能性飲料是最貼近12.5%的碳水化合物要求的飲料，方便獲取，價(jià)格便宜，并減輕了患者的壓力，因有不同口味的選擇，患者樂(lè)于接受，依從性較佳。有研究表明患者術(shù)后早期盡快進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14]。加速康復(fù)理念旨在鼓勵(lì)患者恢復(fù)自主活動(dòng)功能，減少臥床時(shí)間，從而預(yù)防血栓、褥瘡、肺炎、腰痛等并發(fā)癥[17]。盡快回到工作崗位，減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[18]?；颊呋氐讲》亢笠烟幱诔醪角逍褷顟B(tài)，陪伴者或護(hù)士可為患者進(jìn)行肢體按摩，立即使用下肢加壓序貫治療30 min，減少血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，大部分患者表示這一舉措有效促進(jìn)了其進(jìn)一步的蘇醒，提早了下床時(shí)間，較對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），同時(shí)使患者自我感覺(jué)舒適，幫助患者樹(shù)立了早期活動(dòng)的信心。

加速康復(fù)理念結(jié)合日間手術(shù)模式，不僅能幫助患者快速恢復(fù)身體狀態(tài)，在24 h內(nèi)達(dá)到出院指征，其住院時(shí)間的縮短也一定程度上減少了住院費(fèi)用。圍手術(shù)期時(shí)間的縮短在患者群體中獲得了好評(píng)，進(jìn)一步增加了患者的滿意度。提示加速康復(fù)理念結(jié)合日間手術(shù)模式是有效的，能解決床位短缺的問(wèn)題，同時(shí)可減少患者等待的時(shí)間。

4 小結(jié)

綜上，不孕癥腹腔鏡日間手術(shù)患者采用基于ERAS理念的圍手術(shù)期護(hù)理，有助于患者腸道功能恢復(fù)及早期下床活動(dòng)，降低術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)縮短了住院時(shí)間、降低了住院費(fèi)用，為患者帶來(lái)實(shí)際的經(jīng)濟(jì)獲益，提高患者滿意度。目前多學(xué)科臨床試驗(yàn)均證明ERAS有諸多好處，但仍缺乏高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床研究評(píng)價(jià)其安全性及有效性，其形成臨床常規(guī)還需要更多探索。