董書(shū)宇 田永芳 陳巍巍 謝志遠(yuǎn) 鹿寒冰 周生奎▲

1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇徐州 221000；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院胃腸外科，江蘇徐州 221000

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS），是由于動(dòng)脈粥樣硬化等原因使腦動(dòng)脈供血障礙造成的腦組織損傷及腦功能異常[1]，其發(fā)病率高且近年來(lái)日趨年輕化。進(jìn)展性腦梗死（progressive ischemic stroke，PIS）是AIS在早期階段（時(shí)間大多在6 h至1周內(nèi)）癥狀持續(xù)性進(jìn)展加重的臨床亞型，其在AIS各分型中最為嚴(yán)重且難治，約占全部腦梗死患者的26%～43%，病情兇險(xiǎn)，病死率、致殘率極高，給社會(huì)和家庭造成巨大負(fù)擔(dān)[2-3]。AIS主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、血管內(nèi)炎癥反應(yīng)與感染等因素均對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展起重要作用。本研究對(duì)2019—2020年度病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討可能影響PIS發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素，為其臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集徐州市中心醫(yī)院2019年1月至2020年12月的146例AIS患者的臨床資料并分組。其中，進(jìn)展組（PIS組）患者84例（57.53%），年齡48～84歲；非進(jìn)展組（NPIS組）患者 62例（42.47%），年齡52～90歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)顱腦CT平掃或MRI確診為腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：混合性腦卒中者；合并急性心血管事件、周圍血管閉塞性疾病者；近1月有手術(shù)或外傷史者；合并腫瘤、風(fēng)濕、血液系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重臟器功能不全者；近1周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素者；合并心房顫動(dòng)者、可能存在栓塞者；有精神疾病者。PIS組于發(fā)病后6 h至1周內(nèi)，積極治療后神經(jīng)功能缺失癥狀仍加重，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分較前增加3分以上[3]。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

記錄兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病、糖尿病、冠心病、顱內(nèi)或頸動(dòng)脈狹窄[5]、低回聲斑塊、卒中相關(guān)肺部感染（stroke-associated pneumonia，SAP）等一般情況，記錄并計(jì)算載脂蛋白B和載脂蛋白A1比值（apolipoprotein B/A1 ratio，ApoB/ApoA1）、單核細(xì)胞和高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte/high density lipoprotein ratio，MHR）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平、脂蛋白相關(guān)磷脂A2（lipoprotein associated phospholipid A2，Lp-PLA2）水平。其中，顱內(nèi)或頸動(dòng)脈狹窄均為顱腦MRA/頭頸CTA確診，低回聲斑塊行頸部血管彩超明確，SAP通過(guò)胸部CT平掃證實(shí)，生化指標(biāo)均為患者入院24 h內(nèi)常規(guī)抽取的肘靜脈血檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果包括血細(xì)胞分析、血脂水平、HCY、Lp-PLA2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析有意義的因素繼續(xù)采用logistic回歸分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響AIS患者PIS發(fā)生的單因素分析

兩組部分一般情況（包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病、糖尿病、冠心?。┍容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；PIS組的顱內(nèi)或頸動(dòng)脈狹窄、低回聲斑塊、SAP占比及ApoB/ApoA1、MHR、HCY、Lp-PLA2水平明顯高于NPIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響AIS患者PIS發(fā)生的單因素分析[n（%）]

2.2 影響AIS患者PIS發(fā)生的多因素分析

顱內(nèi)或頸動(dòng)脈狹窄、低回聲斑塊、SAP、高ApoB/ApoA1、高 MHR、高 HCY、高 Lp-PLA2是影響 PIS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因（P＜ 0.05），見(jiàn)表 2～3。

表2 賦值表

表3 影響AIS患者PIS發(fā)生的多因素分析

3 討論

PIS是AIS的一種典型類型，是導(dǎo)致AIS患者預(yù)后不佳的重要因素[2]，其機(jī)制至今仍未完全闡明。目前，臨床上提倡“早發(fā)現(xiàn)，早治療”的防治理念，對(duì)于病情轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。

顱內(nèi)或頸動(dòng)脈狹窄和低回聲斑塊與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生密切相關(guān)，均可推進(jìn)PIS發(fā)展。產(chǎn)生機(jī)制可能是顱內(nèi)或頸動(dòng)脈狹窄后，腦灌注急劇下降、血栓負(fù)荷加重，引發(fā)神經(jīng)缺損癥狀，同時(shí)低回聲斑塊的破裂脫落可加劇血栓形成，進(jìn)一步影響血供，從而發(fā)生PIS。血脂異常也可推動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。ApoB主要作用是誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，可誘導(dǎo)泡沫細(xì)胞生成；ApoA1主要作用是抵抗動(dòng)脈粥樣硬化，并具有一定抗炎作用。多項(xiàng)研究表明，ApoB/ApoA1升高是短暫性腦缺血發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，且其對(duì)評(píng)估腦血管病危險(xiǎn)程度較測(cè)定單個(gè)血脂指標(biāo)更有意義[5]。該指標(biāo)越高，反映顱內(nèi)供血?jiǎng)用}粥樣硬化發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)越明顯，發(fā)生PIS可能性越大。

有文獻(xiàn)指出，炎癥與感染是AIS進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素[6]。當(dāng)AIS發(fā)生后，腦血管發(fā)生狹窄、閉塞可致腦組織細(xì)胞缺血、缺氧，可加重炎癥因子釋放及氧化應(yīng)激過(guò)程，進(jìn)一步加重腦組織、血管內(nèi)皮功能損傷，從而導(dǎo)致PIS發(fā)生[6]。MHR是一項(xiàng)新發(fā)現(xiàn)的炎癥相關(guān)指標(biāo)[7]，與心腦血管不良事件、動(dòng)脈粥樣硬化型斑塊的穩(wěn)定性、高血壓并發(fā)AIS密切相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，高M(jìn)HR對(duì)于預(yù)測(cè)PIS發(fā)生有一定意義。其機(jī)制可能是：①單核細(xì)胞活化釋放大量炎癥因子推進(jìn)炎癥反應(yīng)，降低斑塊穩(wěn)定性形成游離栓子，游離栓子數(shù)量增加導(dǎo)致PIS發(fā)生；②高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）下降時(shí)，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用減弱，抗動(dòng)脈粥樣硬化作用減弱，更易發(fā)生PIS。

SAP是最常見(jiàn)的AIS并發(fā)癥之一[6，9]，且其大多合并發(fā)熱。發(fā)生SAP后，機(jī)體內(nèi)環(huán)境中性粒細(xì)胞百分比升高，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)、釋放活性物質(zhì)，增加腦細(xì)胞缺血壞死面積，可致神經(jīng)功能缺損程度加重。除此之外，受發(fā)熱因素影響，缺血、缺氧所致壞死的腦組織可進(jìn)一步發(fā)生酸中毒，加速PIS進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，SAP與PIS的發(fā)生密切相關(guān)，故SAP的早期發(fā)現(xiàn)、防治工作，對(duì)于改善PIS預(yù)后有重大意義。

Lp-PLA2及HCY均可作為心腦血管疾病的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10-12]。Lp-PLA2參與血栓形成及急性炎癥反應(yīng)等過(guò)程并發(fā)揮重要作用[13-14]。AIS發(fā)生后，Lp-PLA2水平升高，可加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，不穩(wěn)定斑塊數(shù)量增多、穩(wěn)定性下降，從而引起PIS。HCY是促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、血管壁損傷、功能異常的內(nèi)源性物質(zhì)[15]，可加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，最終導(dǎo)致腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展。但關(guān)于兩者對(duì)PIS預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道數(shù)量有限，本研究通過(guò)多因素回歸分析驗(yàn)證，其均為 PIS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），與既往文獻(xiàn)[9-10]結(jié)論一致，為其應(yīng)用提供更多依據(jù)。

本研究就動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素展開(kāi)比較、研究和探討，針對(duì)性更強(qiáng)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化型的PIS防治更有指導(dǎo)意義。但本研究樣本量有限，有待后續(xù)擴(kuò)大，另在未來(lái)的研究中可納入其他分型的PIS相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，以期進(jìn)一步提高研究結(jié)果的科學(xué)性。

綜上，顱內(nèi)或頸動(dòng)脈狹窄、低回聲斑塊、SAP、高 ApoB/ApoA1、高 MHR、高 HCY、高 Lp-PLA2是影響PIS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述檢驗(yàn)指標(biāo)基于常規(guī)血液檢驗(yàn)，具有更高的實(shí)用性及推廣前景。臨床上可根據(jù)上述指標(biāo)，早期識(shí)別PIS，及時(shí)調(diào)整治療方案，以降低PIS發(fā)生率，改善AIS患者預(yù)后。