何芳，王富蘭，謝莉玲，凌舒婭，肖明朝

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）具有高發(fā)病率、反復(fù)入院、老年患者占比高、預(yù)后差等特點(diǎn)［1］，安全合理用藥能夠有效控制患者心力衰竭癥狀，預(yù)防和抑制心肌重構(gòu)，從而延緩疾病進(jìn)程，減少心力衰竭復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者生存期。由于CHF病程遷延，患者用藥過(guò)程中存在不同醫(yī)院、家庭與醫(yī)院、門診與病房之間等諸多環(huán)節(jié)脫節(jié)的情況，可能會(huì)增加患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，影響治療質(zhì)量，導(dǎo)致患者短期內(nèi)反復(fù)入院、心功能惡化、生活質(zhì)量下降甚至危及患者生命。2017年，世界衛(wèi)生組織（WHO）啟動(dòng)了“藥無(wú)傷害”項(xiàng)目［2］，旨在降低嚴(yán)重可避免的藥物相關(guān)危害。加強(qiáng)臨床表現(xiàn)和醫(yī)療安全的團(tuán)隊(duì)策略與工具包（TeamSTEPPS）是在循證基礎(chǔ)上開(kāi)展的一種患者安全工具［3］，能夠有效改善醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作、構(gòu)建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)安全文化氛圍、提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作技能、減少醫(yī)療差錯(cuò)、降低不良事件發(fā)生率。為了保障患者院外用藥安全，本研究采用TeamSTEPPS培訓(xùn)心力衰竭管理醫(yī)護(hù)藥團(tuán)隊(duì)，在患者出院后以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行用藥管理，取得滿意成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的CHF患者134例。將病區(qū)一患者劃為干預(yù)組，病區(qū)二患者劃為對(duì)照組，排除中途退出患者，最終納入干預(yù)組62例，對(duì)照組61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為CHF；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%；（3）能正常溝通，自愿參加本研究；（4）進(jìn)入CHF臨床路徑，采用統(tǒng)一的治療模式。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的慢性疾病者，如肝、腎衰竭，腫瘤等；（2）患有認(rèn)知障礙或精神疾病者。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究過(guò)程中，并發(fā)其他嚴(yán)重疾病無(wú)法參與或不愿參與者；（2）因患者自身原因中途退出者。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理審批（2021-741）。

1.2 方法 對(duì)照組按照心力衰竭護(hù)理常規(guī)管理，進(jìn)行相關(guān)出院宣教，主要包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理及確定就診時(shí)機(jī)等，制訂隨訪計(jì)劃、發(fā)放《心力衰竭患者管理手冊(cè)》并指導(dǎo)填寫，出院后1周內(nèi)完成常規(guī)電話隨訪，根據(jù)隨訪計(jì)劃于門診隨訪前1 d電話通知患者進(jìn)行心力衰竭門診隨訪。干預(yù)組在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)前組建醫(yī)護(hù)藥團(tuán)隊(duì)，根據(jù)KSA模型［3］〔知識(shí)（Knowledge）、執(zhí)行力（Skill）、態(tài)度（Attitude）〕，圍繞團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行4項(xiàng)團(tuán)隊(duì)合作核心技能（領(lǐng)導(dǎo)力、情境監(jiān)控、合作支持和有效溝通能力）的培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括CHF相關(guān)知識(shí)，CHF院外用藥護(hù)理要點(diǎn)，用藥相關(guān)健康教育及有效溝通的技巧等內(nèi)容。從患者出院前1～3 d至患者出院后6個(gè)月采用基于TeamSTEPPS的用藥管理方案對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行干預(yù)，具體干預(yù)方案見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)組患者院外用藥管理方案Table 1 Out-of-hospital medication management scheme for CHF patients in the intervention group

1.3 資料收集 收集患者基線資料，包括性別、年齡、心功能分級(jí)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)），原發(fā)疾病〔高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。?、擴(kuò)張型心肌病、其他〕。采用服藥差錯(cuò)調(diào)查表在患者出院前及出院6個(gè)月后收集患者服藥差錯(cuò)情況；采用服藥知信行量表在患者出院前及出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月收集患者服藥知信行情況；于患者出院前及出院后3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者心功能、呼吸困難、水腫癥狀進(jìn)行評(píng)估；于患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月收集患者再入院和全因死亡情況。排除中途并發(fā)其他嚴(yán)重疾病而無(wú)法參與或其他原因不愿參與者，其余患者均隨訪截至出院后6個(gè)月。于干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月采用中文版安全態(tài)度量表（SAQ）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全態(tài)度評(píng)分。

1.4 研究工具

1.4.1 服藥差錯(cuò)調(diào)查表 根據(jù)用藥差錯(cuò)各類型的定義結(jié)合我國(guó)慢性病患者用藥差錯(cuò)現(xiàn)狀［4］，自行設(shè)計(jì)服藥差錯(cuò)調(diào)查表收集患者服藥差錯(cuò)情況。該量表共包含8個(gè)用藥差錯(cuò)類型，分別為未關(guān)注處方、漏服、時(shí)間差錯(cuò)、劑量差錯(cuò)、無(wú)醫(yī)囑服藥、擅自停藥、劑型差錯(cuò)及存儲(chǔ)差錯(cuò)。每個(gè)用藥差錯(cuò)類型包含4個(gè)選項(xiàng)，分別以“經(jīng)?！薄坝袝r(shí)”“偶爾”及“從不”代表用藥差錯(cuò)的不同程度，采用李克特（Likert）評(píng)分法，依次賦分為4～1分。最后各條目得分相加為總分，分值越低代表出現(xiàn)用藥差錯(cuò)的概率越小。

1.4.2 服藥知信行量表 采用服藥知信行量表通過(guò)微/門診同時(shí)收集患者服藥知信行情況。該量表由3部分組成，包括用藥知識(shí)部分、用藥信念部分、用藥行為部分。用藥知識(shí)部分采用馬向芹［5］設(shè)計(jì)的老年慢性病患者用藥安全知識(shí)問(wèn)卷，共12個(gè)條目。每個(gè)條目從“不了解”“了解一點(diǎn)”“部分了解”“完全理解”分別計(jì)0～3分，分值越高，用藥安全相關(guān)知識(shí)掌握越好。該問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.85，KMO值為0.772。用藥信念部分采用司在霞［6］漢化的用藥信念量表，包括2個(gè)維度：必要性信念和顧慮性信念，每個(gè)維度包括5個(gè)條目，總計(jì)10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法分別將“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”依次賦值為1～5分，總分為必要性信念得分減去顧慮性信念得分，得分越高表明患者相關(guān)維度信念越強(qiáng)。該量表Cronbach's系數(shù)為0.77，重測(cè)信度為0.83。用藥行為部分采用CHEN等［7］引進(jìn)的中文版續(xù)配和服藥依從性量表，該量表主要應(yīng)用于長(zhǎng)期服藥的慢性病患者，包含2個(gè)維度共計(jì)12個(gè)條目，包括4個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)，分別為“從未”“有時(shí)”“大多數(shù)時(shí)候”“所有時(shí)候”，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法依次賦值為1～4分，總分為各條目分值之和，分?jǐn)?shù)越低表示依從性越好，該量表重測(cè)信度為0.86，整個(gè)量表Cronbach's系數(shù)為0.89，總體相關(guān)系數(shù)為0.51～0.80。

1.4.3 患者癥狀評(píng)估 采用紐約心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）評(píng)估患者心功能，Ⅰ～Ⅳ級(jí)分別計(jì)分1～4分，分值越高，提示患者心力衰竭越重；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者呼吸困難情況，無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)分0～3分，分值越高，提示患者呼吸困難越重。患者水腫程度分為輕度、中度、重度，計(jì)分1～3分，分值越高，提示患者水腫程度越重。

1.4.4 SAQ 采用SAQ評(píng)價(jià)干預(yù)組醫(yī)務(wù)人員干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月的安全態(tài)度。該問(wèn)卷由楊漢喜等［8］修訂，包括6個(gè)維度共計(jì)31個(gè)條目，分別是團(tuán)隊(duì)協(xié)作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件、壓力認(rèn)知。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不認(rèn)同”到“非常認(rèn)同”，依次賦值為1～5分，分?jǐn)?shù)越高表明醫(yī)務(wù)人員安全態(tài)度積極性越高，該問(wèn)卷Cronbach's系數(shù)為0.88。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 干預(yù)組和對(duì)照組患者性別、年齡、心功能分級(jí)及原發(fā)疾病構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者基線資料比較Table 2 Comparison of baseline data between two groups

2.2 兩組患者服藥差錯(cuò)調(diào)查表結(jié)果比較 出院前干預(yù)組與對(duì)照組患者未關(guān)注處方、漏服、時(shí)間差錯(cuò)、劑量差錯(cuò)、無(wú)醫(yī)囑服藥、擅自停藥、劑型差錯(cuò)、存儲(chǔ)差錯(cuò)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后6個(gè)月，干預(yù)組與對(duì)照組患者未關(guān)注處方、漏服、時(shí)間差錯(cuò)、劑量差錯(cuò)、無(wú)醫(yī)囑服藥、擅自停藥程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者劑型差錯(cuò)、存儲(chǔ)差錯(cuò)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者用藥差錯(cuò)類型比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of types of medication errors between two groups

2.3 兩組患者用藥知信行得分比較 時(shí)間和組間對(duì)兩組患者用藥知識(shí)、用藥信念、用藥行為得分存在交互作用（P＜0.05），時(shí)間與組間分別對(duì)兩組患者用藥知識(shí)、用藥信念、用藥行為得分主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。其中出院后3個(gè)月及6個(gè)月，干預(yù)組患者用藥知識(shí)得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月，干預(yù)組患者用藥信念得分高于對(duì)照組，干預(yù)組患者用藥行為得分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組、對(duì)照組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月用藥知識(shí)、用藥信念得分高于出院前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，對(duì)照組患者出院后1個(gè)月用藥行為得分低于出院前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月用藥知識(shí)得分高于出院后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月用藥知識(shí)得分低于出院后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者出院后3個(gè)月用藥行為得分低于出院后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者用藥知信行得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of medication knowledge，attitude，and practice scores between two groups

表4 兩組患者用藥知信行得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of medication knowledge，attitude，and practice scores between two groups

注：a表示與干預(yù)組比較P＜0.05，b表示與同組出院前比較P＜0.05，c表示與同組出院后1個(gè)月比較P＜0.05

出院后6個(gè)月對(duì)照組 61 18.4±5.2 29.9±2.9b 24.6±4.9abc 24.6±4.5abc 8.4±3.7 10.4±5.2ab 11.5±5.4ab 11.4±3.4ab 32.5±2.9 30.2±3.7ab 31.5±2.8a 30.9±3.6a干預(yù)組 62 18.5±4.7 29.7±2.0b 32.6±4.7bc 31.9±5.4bc 8.5±3.8 16.3±5.7b 15.4±4.9b 16.4±4.2b 31.6±3.1 24.7±2.7b 22.5±4.6bc 23.5±4.2b F值 F時(shí)間=163.27，F(xiàn)組間=62.60，F(xiàn)交互=113.81 F時(shí)間=76.36，F(xiàn)組間=216.74，F(xiàn)交互=145.74 F時(shí)間=42.54，F(xiàn)組間=199.41，F(xiàn)交互=109.78 P 值 P時(shí)間＜0.001，P組間＜0.001，P交互＜0.001 P時(shí)間＜0.001，P組間＜0.001，P交互＜0.001 P時(shí)間＜0.001，P組間＜0.001，P交互＜0.001組別 例數(shù)用藥知識(shí) 用藥信念 用藥行為出院前 出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月出院后6個(gè)月 出院前 出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月出院后6個(gè)月 出院前 出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月

2.4 兩組患者癥狀和預(yù)后比較 時(shí)間和組間對(duì)兩組患者NYHA分級(jí)、呼吸困難、水腫存在交互作用（P＜0.05），時(shí)間對(duì)兩組患者呼吸困難、水腫程度主效應(yīng)顯著（P＜0.05），組間對(duì)兩組患者水腫程度主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。其中干預(yù)組患者出院后6個(gè)月呼吸困難程度得分低于出院前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月水腫程度得分低于出院前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院后3個(gè)月、6個(gè)月干預(yù)組患者再入院率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院后3個(gè)月、6個(gè)月，干預(yù)組、對(duì)照組患者全因死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者癥狀評(píng)估及預(yù)后比較Table 5 Comparison of symptom assessment and prognosis in two groups

2.5 干預(yù)組干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員安全態(tài)度比較 干預(yù)組醫(yī)務(wù)人員干預(yù)后6個(gè)月團(tuán)隊(duì)協(xié)作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件及壓力認(rèn)知方面得分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 干預(yù)前與干預(yù)后6個(gè)月醫(yī)務(wù)人員SAQ評(píng)分比較（n=24，分）Table 6 Comparison of the mean SAQ-C scores of healthcare workers providing services before and 6 months after intervention

3 討論

CHF是一種慢性進(jìn)展性疾病，其治療周期長(zhǎng)，基礎(chǔ)用藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑等易致患者出現(xiàn)血壓波動(dòng)、高血鉀、低血糖等嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，患者院外用藥缺乏醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管，其用藥風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，實(shí)施規(guī)范化的藥物管理尤為重要［9-10］。常規(guī)干預(yù)中，CHF患者藥物管理一般集中在出院指導(dǎo)及定期隨訪過(guò)程中的宣教，較少關(guān)注到患者護(hù)理過(guò)渡期的用藥管理，缺乏對(duì)患者用藥情況的評(píng)估及持續(xù)追蹤。

多項(xiàng)研究表明，加強(qiáng)CHF患者的院外管理，有利于改變患者的遵醫(yī)行為，提高患者的自我管理能力，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后［11-12］。本研究基于TeamSTEPPS的用藥管理方案實(shí)行分階段管理，以患者需求為導(dǎo)向，派專人進(jìn)行CHF隨訪管理，多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)根據(jù)CHF患者的癥狀及CHF用藥特點(diǎn)，組成患者-醫(yī)師-護(hù)理人員相互合作型團(tuán)隊(duì)［13］，為患者量身訂制用藥管理方案并進(jìn)行持續(xù)性隨訪，以確保患者在護(hù)理過(guò)渡期（指患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或其他更換醫(yī)養(yǎng)環(huán)境期間）接受協(xié)作性與連續(xù)性的用藥管理［14］。有研究通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)作進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，認(rèn)為通過(guò)延續(xù)性護(hù)理可以滿足患者出院后的健康教育需求，為患者提供連續(xù)、專業(yè)的健康服務(wù)，可以提高患者用藥依從性，有效減少藥物漏服和重復(fù)用藥現(xiàn)象［15-16］，本研究結(jié)果與之一致。本研究在患者患病的不同階段，提供針對(duì)性的健康教育和護(hù)理舉措；鼓勵(lì)患者參與患者安全［17］，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的力量，參與到CHF的用藥管理中來(lái)；通過(guò)分格藥盒，服藥清單等舉措，保障患者用藥連續(xù)性及準(zhǔn)確性，改善護(hù)理過(guò)渡期的服藥偏差，避免用藥相關(guān)不良事件［18-19］。在隨訪過(guò)程中，患者接受并掌握了CHF及CHF相關(guān)用藥知識(shí)，意識(shí)到藥物治療對(duì)于心力衰竭的重要性，使患者逐步樹(shù)立起正確服藥的信念，進(jìn)而影響用藥行為［20］。多項(xiàng)致力于互聯(lián)網(wǎng)+在CHF患者院外管理中應(yīng)用的研究也證實(shí)了長(zhǎng)期持續(xù)的院外管理對(duì)CHF患者的重要性［11，16，21］。本研究結(jié)果顯示，出院后3個(gè)月、6個(gè)月干預(yù)組水腫程度、再入院率低于對(duì)照組，提示TeamSTEPPS的用藥管理方案可改善患者預(yù)后。

本研究對(duì)在CHF患者的院外用藥管理中使用基于TeamSTEPPS的用藥管理方案，雖在前期投入了較多精力用于培訓(xùn)及團(tuán)隊(duì)磨合，但經(jīng)過(guò)TeamSTEPPS的培訓(xùn)，可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)藥團(tuán)隊(duì)成員的情景意識(shí)，形成相互支持的團(tuán)隊(duì)氛圍，提升團(tuán)隊(duì)成員有效溝通能力［22-23］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組醫(yī)務(wù)人員在干預(yù)后在團(tuán)隊(duì)協(xié)作、安全氛圍、管理感知等方面得分高于干預(yù)前，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，有效的溝通，高效的團(tuán)隊(duì)合作，和諧的工作氛圍能夠有效避免重復(fù)性溝通，提高醫(yī)護(hù)藥團(tuán)隊(duì)的協(xié)作效率，可以有效減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生率，提高患者安全用藥知信行及心力衰竭用藥達(dá)標(biāo)率，建設(shè)團(tuán)隊(duì)安全文化［24］。

綜上所述，TeamSTEPPS作為基于循證的患者安全工具，在CHF患者院外心力衰竭用藥管理中具有明顯的干預(yù)效果，未來(lái)可考慮將TeamSTEPPS應(yīng)用于其他慢性病患者院外管理，探究聯(lián)動(dòng)社區(qū)，將患者納入培訓(xùn)體系，從而提高患者獲取健康知識(shí)，做出健康決策，維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力，提高患者乃至公民健康素養(yǎng)將是今后努力的方向。本研究尚未將患者對(duì)應(yīng)的社區(qū)醫(yī)院及患者納入培訓(xùn)體系，未來(lái)可考慮更多的社區(qū)聯(lián)動(dòng)，以發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病管理中的優(yōu)勢(shì)。

作者貢獻(xiàn)：何芳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、分析及論文撰寫；王富蘭負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案，并對(duì)論文進(jìn)行審閱；謝莉玲負(fù)責(zé)研究可行性的分析；凌舒婭負(fù)責(zé)統(tǒng)籌研究實(shí)施及研究進(jìn)度調(diào)整；肖明朝負(fù)責(zé)文章質(zhì)量的審核。

本文無(wú)利益沖突。