馬麗媛，王增武，樊靜，胡盛壽

為響應(yīng)“健康中國(guó)行動(dòng)”，貫徹“以基層為重點(diǎn)，以預(yù)防為主”的國(guó)家方針，真正實(shí)現(xiàn)使心血管疾?。–VD）防治主戰(zhàn)場(chǎng)由醫(yī)院逐步向社區(qū)轉(zhuǎn)移，國(guó)家心血管病中心將2005年以來(lái)每年組織全國(guó)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖幾摹吨袊?guó)心血管病報(bào)告》改版為《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》。倡導(dǎo)心血管全生命周期的健康管理，提高居民的CVD風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，強(qiáng)調(diào)每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人，注重不健康飲食和身體活動(dòng)不足等上游危險(xiǎn)因素控制，從源頭上預(yù)防CVD。本文就《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》中的CVD危險(xiǎn)因素高血壓部分進(jìn)行分析、解讀。

中國(guó)目前正面臨人口老齡化和代謝危險(xiǎn)因素流行的雙重壓力，CVD的發(fā)病率和死亡率持續(xù)增加，成為中國(guó)人口死亡的首位原因。高血壓作為CVD的主要危險(xiǎn)因素，其患病率在不斷升高。2015年中國(guó)18歲以上人群中已有2.45億的高血壓患者［1］，2017年中國(guó)有254萬(wàn)人死于收縮壓升高，傷殘調(diào)整壽命年超過(guò)5%［2］。高血壓已經(jīng)成為中國(guó)面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，必須及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地了解中國(guó)高血壓的流行現(xiàn)狀和趨勢(shì)，為CVD防治和相關(guān)政策的制訂提供科學(xué)依據(jù)。

1 高血壓患病率

1.1 全國(guó)高血壓患病率調(diào)查 自1959年首次進(jìn)行高血壓抽樣調(diào)查以來(lái)，截至2018年，中國(guó)共進(jìn)行了7項(xiàng)較大規(guī)模的高血壓患病率抽樣調(diào)查。盡管各項(xiàng)研究在調(diào)查人群的年齡范圍、規(guī)模大小、抽樣方法、調(diào)查地區(qū)、血壓測(cè)量工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面有所不同，無(wú)法對(duì)結(jié)果進(jìn)行直接對(duì)比，但仍能反映出我國(guó)高血壓患病率的上升態(tài)勢(shì)（表1）。

表1 全國(guó)高血壓患病率調(diào)查T(mén)able 1 National survey of hypertension prevalence in China，1959—2018

一項(xiàng)Meta分析探討了中國(guó)1959—2018年高血壓患病率的變化趨勢(shì)，共納入18項(xiàng)研究合計(jì)9 191 121名中國(guó)人，結(jié)果顯示2004年以前中國(guó)高血壓患病率的年增長(zhǎng)率為0.29%，2004年后升高為2.45%，約是2004年以前年增長(zhǎng)率的8倍［3］。

高血壓患病率隨年齡的增加而升高，其中青年高血壓?jiǎn)栴}應(yīng)引起注意。中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）對(duì)72 452名20～79歲成年人在1991—2015年共進(jìn)行了9次橫斷面調(diào)查［4］，從中可以看出，1991—2015年，20～39歲青年高血壓的患病率升高最為顯著，從1991年的4.5%上升至2015年的11.0%，相對(duì)變化率達(dá)144.4%。2012—2015年中國(guó)高血壓調(diào)查（CHS）在全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市對(duì)451 755名成年人的調(diào)查結(jié)果顯示，18～24歲、25～34歲、35～44歲青年高血壓患病率分別為4.0%、6.1%和15.0%［1］。2018年中國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)（CCDRFS）在全國(guó) 31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的298個(gè)縣（區(qū)）對(duì)179 873名≥18歲常住居民的調(diào)查顯示，青年高血壓患病率18～29歲為8.9%、30～39歲為13.4%［5］。

2015年≥45歲人群的高血壓患病率為34.38%，60歲以上老年人群為54.92%，≥80歲高齡老年人群為 56.5%［6-8］。

此外，高血壓患病率男性高于女性、北方高于南方的特點(diǎn)仍然存在，華北地區(qū)〔33.3%，95%CI（31.5%，35.2%）〕和東北地區(qū)〔32.7%，95%CI（28.1%，37.4%）〕高于其他地區(qū)，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）［5］。需要引起警惕的是，農(nóng)村高血壓患病率增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，CHNS研究顯示，2015年農(nóng)村地區(qū)高血壓年齡標(biāo)化患病率為27.4%，較1991年的13.3%顯著升高，相對(duì)變化率為106.0%；而同時(shí)期城市地區(qū)高血壓年齡標(biāo)化患病率為22.9%和18.8%，相對(duì)變化率為21.8%；此調(diào)查中2015年農(nóng)村高血壓患病率已經(jīng)超過(guò)城市［4］。2012—2015年CHS研究，農(nóng)村與城市高血壓患病率無(wú)差別，分別為23.1%和23.4%［1］。2018年CCDRFS研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)農(nóng)村居民高血壓患病率較城市居民高出3.7%（29.4%與25.7%，P＜0.05）［5］。以上研究結(jié)果不盡相同，但均顯示了農(nóng)村高血壓患病率的快速上升。這可能與中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速以及由此帶來(lái)的不健康生活方式的流行有關(guān)，加之農(nóng)村教育的普及性相對(duì)較差，農(nóng)村人群疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較低等。

1.2 兒童高血壓患病率 值得注意的是，中國(guó)約有4%的兒童血壓水平處于持續(xù)升高狀態(tài)，高血壓已成為中國(guó)兒童常見(jiàn)的心血管代謝異常。

2010年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)調(diào)研對(duì)190 000名7～17歲漢族學(xué)生的調(diào)查顯示，中國(guó)學(xué)齡兒童青少年高血壓患病率為14.5%，男生高于女生（16.1%與12.9%），且隨年齡增長(zhǎng)逐漸上升［9］。CHNS 1991—2015年9次橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，監(jiān)測(cè)地區(qū)的兒童青少年高血壓患病率從1991年的8.9%上升到2015年的 20.5%［10］（圖 1）。

圖1 1991—2015年中國(guó)7～17歲兒童青少年高血壓患病率變化趨勢(shì)Figure 1 Trend of hypertension prevalence in Chinese children and adolescents aged 7-17 years between 1991 and 2015

肥胖是兒童高血壓最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。對(duì)1995—2014年全國(guó)943 128名漢族兒童分析發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖對(duì)高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立貢獻(xiàn)〔人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PAR%）〕從1995年的6.3%上升至2014年的19.2%，對(duì)收縮期高血壓的PAR%從1995年的7.4%上升至2014年的26.2%，其增幅是同期對(duì)舒張期高血壓PAR%增幅的2倍，提示超重和肥胖兒童是高血壓防治的重點(diǎn)人群［11］。

2 中國(guó)人群高血壓發(fā)病率

與患病率相比，發(fā)病率能更準(zhǔn)確地反映疾病的流行病學(xué)變化。然而，中國(guó)有關(guān)高血壓發(fā)病率的研究相對(duì)較少。CHNS 1991—2015年前瞻性隊(duì)列研究納入12 952名年齡＞18歲的成年人，發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)病率從1993年到2015年呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且存在地區(qū)差異［12］。高血壓年齡標(biāo)化發(fā)病率從1993—1997年的40.8/1 000人 年〔95%CI（38.3/1 000人 年，43.4/1 000人年）〕增長(zhǎng)至2000—2009年的41.5/1 000人年〔95%CI（39.9/1 000人年，43.2/1 000人年）〕，2011—2015年進(jìn)一步增高至48.6/1 000人年〔95%CI（46.1/1 000人年，51.0/1 000人年）〕；與西部地區(qū)相比，經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的東部、中部和東北部居民的高血壓發(fā)病率顯著增加；城市與農(nóng)村高血壓發(fā)病率未見(jiàn)明顯差異；女性發(fā)病率顯著低于男性；高血壓發(fā)病率隨年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和飲酒量的增加而升高。

3 正常高值血壓檢出率

正常高值血壓是指收縮壓為120～139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓為80～89 mm Hg，且未服用降壓類藥物。很多高血壓是由正常高值血壓逐漸演變而來(lái)。如果對(duì)于正常高值血壓不積極干預(yù)，多數(shù)人會(huì)發(fā)展成高血壓。有研究顯示，國(guó)人正常高值血壓檢出率呈不斷增高趨勢(shì)，如CHNS 1991—2011年在中國(guó)8個(gè)?。?997年增至9個(gè)省，2011年增至12個(gè)?。?duì)≥18歲成年人進(jìn)行了8次橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，血壓正常高值年齡標(biāo)化檢出率從1991年的23.9%增加到2011年的33.6%，2006年前呈明顯上升趨勢(shì)，2006—2011年變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［13］。

CHS研究結(jié)果顯示，中國(guó)≥18歲居民正常高值血壓檢出率為41.3%，隨著年齡的增加，正常高值血壓檢出率先升高后降低，不同年齡組檢出率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。正常高值血壓檢出率男性高于女性（47.8%與34.6%，P＜0.001），而農(nóng)村與城市（41.4%與41.1%）、漢族與少數(shù)民族（41.3%與40.8%）間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［1］。

圖2 CHS研究中國(guó)≥18歲居民血壓正常高值檢出粗率Figure 2 Prevalence of high normal blood pressure among Chinese adults aged ≥18 years in the Cardiovascular Health Study

CCDRFS研究發(fā)現(xiàn)，2018年中國(guó)≥18歲成年人正常高值血壓檢出率為50.9%，也就是說(shuō)中國(guó)成年居民中超過(guò)半數(shù)的成年人血壓處于正常高值狀態(tài)［5］。

4 高血壓知曉率、治療率、控制率

高血壓知曉率、治療率和控制率（簡(jiǎn)稱“三率”）是反映高血壓防控水平的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。中國(guó)高血壓的“三率”水平雖不斷增高（圖3），但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍處于較低水平。2015年我國(guó)成年人高血壓的知曉率、治療率及控制率（加權(quán)率）分別為46.9%、40.7%及15.3%［1］；2018年成年人高血壓“三率”水平分別為41.0%、34.9%和11.0%［5］，較1991年的27.0%、12.0%和3.0%均有明顯提高。不同人口學(xué)特征比較，高血壓“三率”水平呈現(xiàn)女性高于男性、城市高于農(nóng)村、且隨年齡增長(zhǎng)而升高的特點(diǎn)。與北方地區(qū)相比，南方地區(qū)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率較高。

圖3 1991—2015年高血壓知曉率、治療率和控制率Figure 3 Awareness，treatment and control rates of hypertension in Chinese adults from 1991 to 2015

CHNS研究提示，1991—2015年中國(guó)20～79歲成年人高血壓“三率”水平有所升高，但幅度有限，仍處于較低水平：知曉率從24.2%升高至27.2%，治療率從15.1%升高至23.6%，控制率從3.6%升高至8.4%；其中20～39歲年輕人的高血壓患病率升高最為顯著，但其對(duì)高血壓的知曉率、治療率和控制率并沒(méi)有提高，甚至有所降低［4］。

5 高血壓預(yù)防

預(yù)防高血壓要注意控制其危險(xiǎn)因素，如提倡健康的生活方式、保持愉快的精神狀態(tài)、減重、增加身體活動(dòng)、戒煙限酒等?！吨袊?guó)健康生活方式預(yù)防心血管代謝疾病指南》［14］針對(duì)中國(guó)≥20歲成年人，在膳食與飲料、身體活動(dòng)、吸煙、飲酒等方面提出建議，旨在促進(jìn)居民采取健康的生活方式，預(yù)防心血管代謝疾病，推動(dòng)“健康中國(guó)行動(dòng)”的實(shí)施。

近年來(lái)政府推行了諸如“中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃”“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)”“國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)”及“全民健康生活方式行動(dòng)”等多個(gè)項(xiàng)目，建設(shè)健康社區(qū)、健康單位、健康學(xué)校、健康餐廳、健康步道、健康主題公園等支持性環(huán)境，開(kāi)發(fā)健康適宜技術(shù)與工具，例如控油壺、限鹽勺、體質(zhì)指數(shù)尺、計(jì)量酒杯等，并在各地實(shí)施過(guò)程中因地制宜探索行動(dòng)新模式，包括健康廚房、吃動(dòng)平衡、維持健康體重等專項(xiàng)活動(dòng)［15］。2010—2016年，中國(guó)高血壓規(guī)范管理人數(shù)成倍增加，由2010年的4 215.9萬(wàn)人增長(zhǎng)至2016年的9 023萬(wàn)人，高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到70.31%［16］。

6 高血壓治療

治療高血壓的根本目的是降低高血壓患者的心、腦、腎、血管并發(fā)癥以及死亡的總危險(xiǎn)發(fā)生率。改善生活方式是高血壓治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程?！吨袊?guó)高血壓指南2018年修訂版》［17］對(duì)高血壓治療秉持更加積極的原則：一般高血壓患者降至＜140/90 mm Hg；能耐受藥物治療和部分高危、極高危的患者可進(jìn)一步降至＜130/80 mm Hg；啟動(dòng)多種藥物聯(lián)合治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)也有所降低，血壓≥140/90 mm Hg的患者可起始小劑量聯(lián)合治療；強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平。高血壓綜合防治（CHIEF）研究表明，初始小劑量聯(lián)合治療對(duì)伴心血管危險(xiǎn)因素的中國(guó)中老年高血壓患者具有良好的降壓作用，明顯提高高血壓控制率［18］。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化高血壓控制（血壓目標(biāo)值降至133/76 mm Hg）與標(biāo)準(zhǔn)高血壓控制（血壓目標(biāo)值降至140/90 mm Hg）相比，10年內(nèi)可使中國(guó)高血壓患者避免發(fā)生220.9萬(wàn)例冠心病事件、440.9萬(wàn)例腦卒中事件和7.51萬(wàn)例CVD死亡事件；與標(biāo)準(zhǔn)高血壓控制相比，強(qiáng)化高血壓控制可避免13%的腦卒中事件，使男性和女性分別避免17%和11%的冠心病事件［19］。

現(xiàn)實(shí)情況是，中國(guó)高血壓患者的治療率并不高，規(guī)范治療率更低。2012—2015年CHS研究中，僅有40.7%的高血壓患者接受治療，血壓有效控制率為15.3%［1］；2018年CCDRFS研究顯示，中國(guó)高血壓患者中僅有1/3接受了降壓治療，而血壓得到有效控制者僅占11%［5］。這與美國(guó)高血壓患者超過(guò)50%的治療率和超過(guò)40%的控制率相比，差距顯著［20］。知曉率低是導(dǎo)致我國(guó)高血壓控制障礙的關(guān)鍵因素?；颊呷绻麑?duì)自己的疾病狀況并不知曉，那就不可能主動(dòng)尋求治療。另外，治療的不規(guī)范也是約束控制率的重要原因。大多數(shù)高血壓患者需要接受2種或2種以上藥物聯(lián)合治療才能有效控制血壓［18］，但目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓患者仍以單藥治療為主。定期測(cè)量血壓、及時(shí)檢出高血壓是防治的第一步。CCDRFS研究顯示，中國(guó)≥18歲居民3個(gè)月內(nèi)血壓測(cè)量率為47.5%，其中未診斷高血壓的成年居民3個(gè)月內(nèi)血壓測(cè)量率為41.9%，女性高于男性，城市高于農(nóng)村，隨年齡增長(zhǎng)而上升，華東地區(qū)居民血壓測(cè)量率高于其他地區(qū)，已明確診斷高血壓居民的血壓測(cè)量率為89.0%〔95%CI（88.2%，89.8%）〕［5］。《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》指出，如無(wú)條件進(jìn)行人群篩查可建立“首診測(cè)血壓”機(jī)制及提供其他機(jī)會(huì)性測(cè)血壓的條件；將高血壓的管理融入到全科醫(yī)生的日常醫(yī)療工作中；采用多種方式提高患者的防病知識(shí)和自我保健意識(shí)；在有條件的地方，正確推廣家庭血壓測(cè)量技術(shù)［17］。

接受國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)可對(duì)高血壓防控產(chǎn)生明顯的效果。2017年發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)2011—2013年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）研究中確診的4 958例高血壓患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，截至2013年，該組人群有404例（8.1%）患者接受了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，高血壓控制率增長(zhǎng)了7.9%，高血壓藥物使用率增長(zhǎng)了10.3%（P＜0.001），血壓檢測(cè)率增加了 10.5%（P＜0.001）［21］。

7 高血壓控制策略成本-效益分析

2013年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為31 869億元，其中高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占6.6%。有研究估算，高血壓社區(qū)規(guī)范化管理能降低高血壓服藥患者年均藥物治療費(fèi)用和患者年人均住院費(fèi)用約26元和245元，節(jié)約高血壓患者年人均直接醫(yī)療費(fèi)用約210元［22］。中國(guó)高血壓社區(qū)健康管理年人均投入800元可產(chǎn)生正的凈效益，即產(chǎn)出大于投入。

根據(jù)2015—2025年中國(guó)心血管病政策模型預(yù)測(cè)，與維持現(xiàn)狀相比，如果對(duì)已有CVD和尚無(wú)CVD的Ⅰ期和Ⅱ期高血壓患者進(jìn)行治療，每年將減少80.3萬(wàn)例CVD事件（腦卒中減少69.0萬(wàn)例，心肌梗死減少11.3萬(wàn)例），獲得120萬(wàn)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）［23］。另一項(xiàng)研究表明，對(duì)于中國(guó)而言，如果采納2017年美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）發(fā)布的成年人高血壓診斷和治療指南，并且達(dá)到目前的高血壓治療率，將使終生高血壓藥物治療費(fèi)用增加427億美元，但CVD治療費(fèi)用減少37.7億美元，同時(shí)防止141萬(wàn)因傷殘而引起的生命年損失［24］。

8 高血壓健康教育與管理

根據(jù)《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》，2022年和2030年中國(guó)心腦血管疾病死亡率需分別下降至209.7/10萬(wàn)及以下和190.7/10萬(wàn)及以下；≥30歲居民高血壓知曉率分別不低于55%和65%；高血壓患者規(guī)范管理率分別不低于60%和70%［25］。《中國(guó)高血壓健康管理規(guī)范（2019）》［26］強(qiáng)調(diào)初始預(yù)防和一級(jí)預(yù)防的理念，面向全人群，提供全生命周期、全方位的血壓健康管理服務(wù)指導(dǎo)。防控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，必須依賴政府和社會(huì)的共同努力。從健康知識(shí)普及、危險(xiǎn)因素干預(yù)、疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)提升、首診血壓測(cè)量制度落實(shí)，以及患者規(guī)范化管理和提高藥物治療的依從性等各個(gè)方面做出進(jìn)一步的努力。

9 結(jié)語(yǔ)

高血壓是世界性的慢性非傳染性疾病，是危害人類健康的主要疾病，是全球疾病負(fù)擔(dān)的首要病因，也是中國(guó)面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)高血壓患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，從1959年的5.1%增長(zhǎng)到2015年的23.2%和2018年的27.5%，而且大量研究顯示中國(guó)老年人群高血壓患病率更高，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，高血壓防治工作面臨巨大的挑戰(zhàn)。由于高血壓防治知識(shí)的普及、社區(qū)規(guī)范化管理等大量工作的開(kāi)展，我國(guó)高血壓的知曉率、治療率、控制率有了較大幅度的增長(zhǎng)，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。需要特別注意的是農(nóng)村高血壓患病率的快速上升，而知曉率、治療率和控制率相對(duì)較低，基層已經(jīng)成為高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)。另外，高血壓的“后備力量”血壓正常高值成年人也已超過(guò)了50%以及兒童青少年高血壓患病率的不斷上升，未來(lái)高血壓的防控工作面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。政府部門(mén)和醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)充分了解高血壓的流行特征和趨勢(shì)，為中國(guó)高血壓的防控工作制訂科學(xué)和切實(shí)可行的政策和行動(dòng)。

志謝：感謝所有參與《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》 編寫(xiě)的專家。編寫(xiě)組名單詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)［27］。

本文無(wú)利益沖突。