羅建峰，侯江濤，侯政昆，彭彬，李輝標(biāo)，劉詩穎，何鎮(zhèn)帆，鐘嘉敏，張詩靜，劉鳳斌*，陳新林*

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn's disease，CD），是一類以腸黏膜慢性非特異性炎癥為主要病理變化的腸道疾病。1990年以來，非洲、亞洲和南美洲的新興工業(yè)化國家的IBD發(fā)病率持續(xù)上升，IBD已經(jīng)成為一種全球性疾?。?］。我國大陸地區(qū)IBD患病例數(shù)呈快速上升趨勢［2］。

IBD是一種病死率低的慢性疾病，相比死亡率，生存質(zhì)量（quality of life，QoL）更適合用作臨床療效評價的結(jié)局指標(biāo)［3］。目前國內(nèi)已經(jīng)引進(jìn)2個量表：32條目炎癥性腸病問卷［4］（The 32-item Inflammatory Bowel Disease Questionnaire，IBDQ-32）（包括繁體中文版［5］、簡體中文版［6］）和簡明健康量表［7-8］（The Short Health Scale，SHS）。楊玲等［9］基于德爾菲法研發(fā)了56個條目的中醫(yī)特色潰瘍性結(jié)腸炎生存質(zhì)量量表，RUAN等［10］研制了22條目炎癥性腸病生存質(zhì)量問卷（22-item IBD Quality-of-life Questionnaire，IBDQOL-22）。其中IBDQ-32量表是國內(nèi)使用最廣泛的量表。

QoL測量受被測量者的社會環(huán)境、文化背景影響，東西方巨大的文化差異降低了引進(jìn)量表的測量性能［11］。中醫(yī)理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，繼承我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化，“形神合一”和“天人相應(yīng)”是中醫(yī)對健康認(rèn)識的核心思想［12-13］。中華生存質(zhì)量量表［14-15］、中醫(yī)健康狀況量表［16］等以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)研發(fā)的QoL量表經(jīng)過臨床實(shí)踐證實(shí)具有良好的測量效果及應(yīng)用價值?；颊邎蟾娼Y(jié)局（patient-reported outcomes，PROs）是指無需臨床醫(yī)生或任何人解釋的，直接來自患者的關(guān)于其健康狀況的任何報告。在臨床試驗(yàn)中，PROs被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）推薦作為評價臨床試驗(yàn)治療效益和風(fēng)險的有效工具［17］，也被國際炎癥性腸病研究組織推薦作為IBD達(dá)標(biāo)治療的評價指標(biāo)之一［18］。但少見文獻(xiàn)報道基于中醫(yī)理論研發(fā)的IBD PROs量表。因此，本研究基于中醫(yī)理論研發(fā)IBD PROs量表，為中醫(yī)藥治療IBD提供臨床療效評價工具。IBD PROs量表的信效度研究還在進(jìn)行中，本研究重點(diǎn)報告IBD PROs量表的框架構(gòu)建和預(yù)試驗(yàn)（條目篩選）結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 形成IBD PROs初始量表

1.1.1 文獻(xiàn)研究 以“炎癥性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、生存質(zhì)量、生活質(zhì)量”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)，以“inflammatory bowel disease，quality of life”為關(guān)鍵詞檢索PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫中有關(guān)IBD、UC或CD特異性量表的文獻(xiàn)，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫至2020-10-31。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象：確診的IBD、UC、CD患者；（2）研究內(nèi)容：IBD生存質(zhì)量量表研發(fā)、翻譯、信效度驗(yàn)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法獲取全文和量表?xiàng)l目的文獻(xiàn)；（2）使用普適性生存質(zhì)量量表。共得到18個量表［4，7，9-10，19-32］，排除兒童炎癥性腸病生存質(zhì)量指數(shù)（The Quality-of-Life Index for Pediatric Inflammatory Bowel Disease，IMPACT）［30］、IMPACT- Ⅱ［31］、IMPACT-Ⅲ［32］3個IBD患兒專用的量表，只納入成年人量表。IBD特異性生存質(zhì)量量表的發(fā)表時間、第一作者、國家、維度數(shù)、總條目數(shù)、各維度條目數(shù)等信息見表1。

表1 國內(nèi)外IBD特異性生存質(zhì)量量表Table 1 IBD-specific health-related quality of life instruments

1.1.2 構(gòu)建量表框架 筆者以中醫(yī)理論“形神合一、天人相應(yīng)”為指導(dǎo)［12-13，33］，遵從世界衛(wèi)生組織（WHO）對QoL的定義［34］，參考國際研發(fā)PROs量表的流程和指引［17］，借鑒“中醫(yī)脾胃系疾病PRO量表”［35］、“中醫(yī)重癥肌無力PRO量表”［12］等“形神統(tǒng)一”“五臟相關(guān)”“天人合一”“七情相關(guān)”的結(jié)構(gòu)框架，結(jié)合IBD的中醫(yī)病因、病機(jī)，構(gòu)建具有中醫(yī)特色的IBD PROs量表的概念框架。

1.1.3 形成條目池 參考國際廣泛使用的IBD量表［3，36］的條目，并以“炎癥性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、診斷、治療、辨證、證候”為關(guān)鍵詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫，檢索時間自建庫至2020-10-31，檢索有關(guān)IBD中西醫(yī)診治的文獻(xiàn)，提取其中常見的患者主觀癥狀（如腹痛、腹瀉、里急后重、乏力、消瘦、失眠等）或體征形成條目池。

1.1.4 核心討論組 由廣州中醫(yī)藥大學(xué)2名具有副高級以上職稱的脾胃病臨床專家及2名量表研制專家、4名中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)研究生組成核心討論組。核心討論組成員根據(jù)中醫(yī)理論、QoL構(gòu)成、文獻(xiàn)研究產(chǎn)生的條目池，結(jié)合中醫(yī)理論和IBD患者臨床表現(xiàn)等，對量表的框架構(gòu)建及條目納入、條目語義是否清楚等內(nèi)容開展討論，擬定了初始量表的框架及條目。

1.1.5 專家咨詢 擬定初始量表后，咨詢2名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的脾胃病領(lǐng)域的高級職稱中醫(yī)師（其中1名為中醫(yī)量表研發(fā)專家），兩名專家對量表初稿條目的題干及反應(yīng)選項(xiàng)進(jìn)行了語言調(diào)適，最終確定了初始量表的框架及條目。

1.2 預(yù)調(diào)查 使用初始量表對2021年1—6月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科的IBD患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。調(diào)查以連續(xù)入組的方式納入患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年·北京）》［2］中UC或CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡16～75歲；（3）能正常溝通交流，單獨(dú)或在他人協(xié)助下完成問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他嚴(yán)重影響QoL的疾病，如癌癥、心臟病等。共發(fā)放問卷113份，全部回收。剔除1例人口學(xué)資料不完整的問卷，最終納入112例，其中男72例，女40例；平均年齡（38.9±13.6）歲；UC患者69例，CD患者43例。

1.3 條目篩選

1.3.1 離散趨勢法 計算條目得分的標(biāo)準(zhǔn)差衡量條目的離散程度，離散程度越大，表明條目的區(qū)分能力越好。以標(biāo)準(zhǔn)差＜0.9作為刪除條目的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 克朗巴赫系數(shù)法 計算某一維度的Cronbach's α系數(shù)，比較保留和刪除某一條目后的α系數(shù)變化。如果刪除條目后，α系數(shù)明顯上升，則刪除該條目，反之則保留。

1.3.3 相關(guān)系數(shù)法 通過計算各條目與維度得分的相關(guān)系數(shù)r值，評價條目與維度的相關(guān)程度。取r＜0.5作為刪除條目的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IBD PROs初始量表 IBD PROs初始量表框架包含“形神合一”“天人相應(yīng)”兩個維度，其中“形神合一”由形體、情志兩個方面構(gòu)成?！靶误w”以“五臟相關(guān)”理論為核心，測量與IBD發(fā)病相關(guān)臟腑系統(tǒng)的癥狀?！扒橹尽睆南?、憂、悲、恐等角度測量IBD患者的情感及心理狀態(tài)?！疤烊讼鄳?yīng)”維度測量疾病對IBD患者的生活、工作及人際關(guān)系的影響。初始量表共納入28個條目（表2）。選項(xiàng)均采用5等級李克特（Likert）度量，包括“很嚴(yán)重”“較重”“一般”“輕度”和“一點(diǎn)也不”。

表2 IBD PROs初始量表的框架結(jié)構(gòu)及條目Table 2 Conceptual framework and items of the draft of the IBD PROs scale

2.2 條目篩選結(jié)果 28個條目的標(biāo)準(zhǔn)差均＞0.9，條目的離散程度良好。結(jié)果顯示，“形體”“情志”方面及“天人相應(yīng)”維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.92、0.92、0.89。刪除條目22后，“情志”方面的Cronbach'sα系數(shù)從0.91上升至0.93。除了條目22“對治療效果滿意”，其余各條目與維度（方面）得分及總分相關(guān)系數(shù)均＞0.50（P＜0.001）。條目篩選詳細(xì)分析結(jié)果見表3。綜合離散趨勢法、克朗巴赫系數(shù)法、相關(guān)系數(shù)法的分析結(jié)果，最終決定刪除條目22。修訂后的IBD PROs量表由“形神合一”“天人相應(yīng)”兩個維度構(gòu)成，其中“形神合一”的“形體”方面納入12個條目，“情志”納入9個條目；“天人相應(yīng)”維度納入6個條目。

表3 IBD PROs初始量表?xiàng)l目篩選結(jié)果Table 3 Item selection of the draft of the IBD PROs scale

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國居民的生活方式及飲食習(xí)慣逐漸西方化，IBD的患病人數(shù)逐年增加。IBD作為一種慢性疾病，目前西醫(yī)無根治的方法，治療的目標(biāo)是減輕癥狀、延緩疾病的進(jìn)展以及減少并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量，并最終減少醫(yī)療花費(fèi)［37］。中西醫(yī)結(jié)合治療有助于誘導(dǎo)深度緩解以及達(dá)標(biāo)治療，可以為IBD患者提供優(yōu)化的治療手段［38］。越來越多的中醫(yī)工作者開展中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療IBD的臨床試驗(yàn)。在尋找安全有效的治療方案的同時，也應(yīng)該關(guān)注疾病對IBD患者QoL造成的損失，從我國國情出發(fā)，結(jié)合我國IBD患者的生活體驗(yàn)及實(shí)際需求研發(fā)適宜的QoL測量工具。雖然中醫(yī)從未明確提出“生存質(zhì)量”的定義，但中醫(yī)對健康的認(rèn)識蘊(yùn)涵了中醫(yī)對QoL的思考。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下建立的量表能更好地反映國內(nèi)人群的期待和習(xí)慣［39］。

IBD PROs量表基于中醫(yī)理論構(gòu)建框架，與中醫(yī)脾胃系疾病PROs量表、重癥肌無力PROs量表有共同的理論基礎(chǔ)，因此框架結(jié)構(gòu)相似。中醫(yī)脾胃系疾病PROs量表、重癥肌無力PROs量表的研究證實(shí)，基于中醫(yī)理論構(gòu)建的量表可以用于測量我國患者的QoL。IBD PROs量表包含“形神合一”和“天人相應(yīng)”兩個維度；“形神合一”維度再細(xì)分為“形體”“情志”兩個方面，分別對應(yīng)生理及心理。IBD PROs量表的框架符合生理、心理、社會醫(yī)學(xué)模式和世界衛(wèi)生組織關(guān)于QoL的定義。為確保納入條目的代表性，量表?xiàng)l目池的形成參考了IBDQ-32、簡短炎癥性腸病問卷（SIBDQ）、SHS以及炎癥性腸病患者關(guān)注評價表（RFIPC）等國際上廣泛使用的IBD特異性量表，并且結(jié)合了IBD疾病辨證要點(diǎn)。經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)豐富的脾胃病中醫(yī)臨床專家及量表研發(fā)專家的討論及語言調(diào)適；通過預(yù)試驗(yàn)，綜合離散趨勢法、克朗巴赫系數(shù)法、相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行條目篩選，最終納入27個條目，確保了條目的實(shí)用性。

IBD PROs量表納入了27個條目，條目數(shù)量適中，被測量者均在10 min內(nèi)完成問卷。此外，IBD PROs量表以中醫(yī)理論為指導(dǎo)構(gòu)建概念框架及納入條目，納入了UC和CD患者，相比IBDQ-22可能更適合作為中醫(yī)藥治療IBD的臨床研究的結(jié)局評價指標(biāo)。

IBD PROs量表的信度、效度、反應(yīng)度尚未得到驗(yàn)證，這是本研究存在的不足。因此，需要開展更大樣本量的現(xiàn)場調(diào)查和臨床驗(yàn)證，對IBD PROs量表的測量性能進(jìn)行考評，以便進(jìn)一步完善IBD PROs量表。待經(jīng)過性能評價完善后，基于中醫(yī)理論研發(fā)的IBD PROs量表可以用于測量我國IBD患者的QoL，并可作為IBD臨床療效評價，尤其是中醫(yī)藥治療IBD臨床研究的結(jié)局評價指標(biāo)。

作者貢獻(xiàn)：羅建峰參與研究的設(shè)計、實(shí)施、統(tǒng)計分析并承擔(dān)論文的寫作；侯江濤、侯政昆、彭彬、李輝標(biāo)、劉詩穎、張詩靜參與研究的設(shè)計、調(diào)查開展；何鎮(zhèn)帆、鐘嘉敏負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的錄入與管理；劉鳳斌、陳新林提出研究概念，設(shè)計并承擔(dān)項(xiàng)目管理、監(jiān)督，負(fù)責(zé)論文的審查及校對，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。