馮天笑，李康健，于大偉，何海龍，張君濤，馮敏山，王平*

頸型頸椎病是臨床常見病、多發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為頸項強(qiáng)直、疼痛和功能受限，給患者的工作和生活帶來較大影響［1］。近年來，由于低頭伏案工作與體力勞動人群的所占比例上升，頸椎病已逐漸代替腰腿痛成為肌肉骨骼系統(tǒng)的主要疾患，且呈年輕化趨勢［2-3］。頸型頸椎病是頸椎病的早期階段，也是治療的最佳時期。中醫(yī)手法治療具有悠久的歷史和豐富的臨床實踐積累，可通過放松頸項部肌肉、解除局部痙攣、糾正關(guān)節(jié)錯位與紊亂，調(diào)節(jié)頸椎內(nèi)外源性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，調(diào)整動靜態(tài)力學(xué)平衡，恢復(fù)“筋骨平衡”的生理狀態(tài)［4-6］。因其簡單易行、療效顯著、安全性高等優(yōu)勢，已成為保守治療的重要組成部分。

隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）是驗證干預(yù)措施臨床療效的金標(biāo)準(zhǔn)，是臨床實踐指南形成推薦意見的基礎(chǔ)證據(jù)［7］。RCT的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量直接影響臨床試驗結(jié)果是否真實可靠，對系統(tǒng)評價結(jié)論及臨床循證決策產(chǎn)生很大影響。隨著中醫(yī)骨傷科學(xué)的發(fā)展，大量手法治療頸型頸椎病的RCT報道已經(jīng)發(fā)表，但報告水平參差不齊，不利于中醫(yī)手法的推廣應(yīng)用及循證能力建設(shè)。臨床中物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫（physiotherpy evidence database，PEDro）量表、Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具常用于評價RCT的方法學(xué)質(zhì)量，臨床試驗報 告 標(biāo) 準(zhǔn)（consolidated standards of reporting trials，CONSORT）聲明2010版常用于評價RCT的報告質(zhì)量［8-10］。本研究采用以上3種方式及附加指標(biāo)對中醫(yī)手法治療頸型頸椎病的RCT進(jìn)行質(zhì)量評價，以客觀反映目前中醫(yī)手法治療頸型頸椎病RCT質(zhì)量的現(xiàn)狀，為今后提高中醫(yī)手法臨床試驗質(zhì)量及循證能力建設(shè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 RCT。

1.1.2 研究對象 明確診斷為頸型頸椎病患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考《第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要》［11］、《第三屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要》［12］、《頸椎病診治與康復(fù)指南（2010版）》［13］等制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》1994版［14］、《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》2012版［15］等制定。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組干預(yù)措施以中醫(yī)手法治療為主，單獨或聯(lián)合對照組干預(yù)措施，手法治療的頻次、時間、療程不加限制；對照組干預(yù)措施包括手法、牽引、針刺、藥物和其他常規(guī)療法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 對研究報告的結(jié)局指標(biāo)不加以限定。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未明確指出研究對象為頸型頸椎病者；（2）合并其他類型頸椎病或其他疾病者；（3）試驗組干預(yù)措施不符；（4）綜述、理論研究、實驗研究、專家經(jīng)驗、個案報道、系統(tǒng)評價、回顧性研究等非RCT文獻(xiàn)；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（6）無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 計算機(jī)全面檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Embase和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，搜集中醫(yī)手法治療頸型頸椎病的RCT，檢索時限為建庫至2021年6月。同時檢索谷歌學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)等網(wǎng)站以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中文文獻(xiàn)采用主題與全文相結(jié)合的方式檢索，檢索詞包括：手法、推拿、正骨、整脊、按摩、頸型頸椎病、非特異性頸痛、機(jī)械性頸痛、頸痛、非特異性頸椎病、項痹、隨機(jī)、隨機(jī)對照試驗。英文文獻(xiàn)采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，檢索詞包括：massage、manipulation、tuina、tui na、chiropractic、manual therapy、manual traction、manipulation therapy、manipulative therapy、cervical spondylosis、cervical spondylopathy、neck pain、neck disorder、mechanical neck pain、nonspecific neck pain、randomized controlled trial、randomized。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如有分歧，則經(jīng)討論或第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時首先將初步檢索的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress 3.0查重后，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩，排除與研究主題及類型明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，對可能納入的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，確定最終是否納入。通過Excel 2010建立文獻(xiàn)信息提取表以進(jìn)行資料提取。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、作者單位、期刊、診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、療程、干預(yù)措施、PEDro量表、Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具、CONSORT聲明各項條目相關(guān)信息及多中心、倫理審批、知情同意、干預(yù)措施質(zhì)量控制、療效評價標(biāo)準(zhǔn)、志謝6項附加評價指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 嚴(yán)格遵循PEDro量表、Cochrane偏倚風(fēng)險評估量表、CONSORT聲明各項條目及附加評價指標(biāo)對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)和報告質(zhì)量進(jìn)行評價。PEDro量表［16］共包括11個條目，每個條目均按“是”或“否”進(jìn)行評價，評價“是”的個數(shù)計為得分，其中納入標(biāo)準(zhǔn)是否明確不計入總分，則PEDro量表總分為10分，其中總分≥7分為高質(zhì)量，5～6分為中等質(zhì)量，≤4分為低質(zhì)量。Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具［17］評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對患者或試驗人員實施盲法、對結(jié)局評估者實施盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源，分別做出“高偏倚風(fēng)險”“低偏倚風(fēng)險”“偏倚風(fēng)險不確定”的判斷。CONSORT聲明2010版［18］分為文題和摘要、引言、方法、結(jié)果、討論以及其他信息6大部分共25個條目，根據(jù)文獻(xiàn)是否報告，對每個條目做出“是”或“否”的評判，并計算各個條目所占的百分比。為更好地評價中醫(yī)手法研究的特色及具體實施，同時采用多中心、倫理審批、知情同意、干預(yù)措施質(zhì)量控制、療效評價標(biāo)準(zhǔn)、志謝6項附加指標(biāo)對納入研究進(jìn)行評價。

為保證評價結(jié)果一致性，2名評價人員在正式評價之前接受系統(tǒng)培訓(xùn)。經(jīng)培訓(xùn)，PEDro量表評價Kappa值（Kappa=0.87，P＜0.01）、Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具 Kappa值（Kappa=0.89，P＜0.01）、CONSORT聲 明2010版Kappa值（Kappa=0.84，P＜0.01）及附加指標(biāo)Kappa值（Kappa=0.93，P＜0.01）可信程度為完全可信，表明不同評價者間判斷的一致性較高，可以進(jìn)行正式評價，對仍存在爭議的條目提交第三方裁決。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件計算各評價工具評價結(jié)果一致性的Kappa值。對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，運用Excel 2010計算各評價條目文獻(xiàn)數(shù)量及構(gòu)成比，采用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)3 080篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入81篇RCTs，包括中文文獻(xiàn)78篇，英文文獻(xiàn)3篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart of the enrollment of RCTs about TCM manipulation for cervical spondylosis

2.2 納入研究的基本情況 納入的81篇RCTs中，發(fā)表時間為2006—2021年（其中2006年3篇，2008年3篇，2009年3篇，2010年2篇，2011年3篇，2012年4篇，2013年6篇，2014年4篇，2015年3篇，2016年10篇，2017年6篇，2018年14篇，2019年8篇，2020年9篇，2021年3篇），均在國內(nèi)進(jìn)行。2006—2014年共發(fā)表文獻(xiàn)28篇，年平均發(fā)表3.11篇；2015—2021年共發(fā)表文獻(xiàn)53篇，年平均發(fā)表7.57篇。由此可見，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量總體隨著時間推移呈現(xiàn)增加趨勢，尤其在2015年后研究數(shù)量顯著增加，中醫(yī)手法治療頸型頸椎病RCT的熱度逐漸上升。

將81篇RCT的作者單位按照地理位置劃分，涉及東部地區(qū)57篇（其中福建14篇、廣東13篇、上海11篇、浙江6篇、北京3篇、江蘇3篇、山東3篇、天津2篇、河北1篇、遼寧1篇）、中部地區(qū)14篇（其中河南3篇、湖南3篇、山西2篇、黑龍江2篇、吉林1篇、江西1篇、廣西1篇、安徽1篇）、西部地區(qū)10篇（其中甘肅3篇、云南3篇、四川2篇、新疆1篇、貴州1篇）。

81篇RCT發(fā)表于中文核心期刊8篇，科技核心期刊20篇。

干預(yù)措施涉及手法之間比較38篇，手法與牽引比較17篇，手法聯(lián)合針灸與針灸比較9篇，手法聯(lián)合運動療法與運動療法比較5篇，手法與西藥比較3篇，手法與中藥酊劑比較3篇，手法與中藥藥透比較3篇，手法與中成藥比較2篇，手法與脈沖磁療治療比較1篇，無安慰劑對照和空白對照。納入研究的療程為5 d～4周，樣本量30～799例。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

2.3.1 PEDro量表評價結(jié)果 采用PEDro量表評價納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，總分≥7分的高質(zhì)量文獻(xiàn)僅7篇（8.6%），表明大部分臨床研究在試驗設(shè)計及實施方面仍有較多不足，見表1。

表1 頸型頸椎病納入文獻(xiàn)的PEDro量表評價結(jié)果〔n（%）〕Table 1 Quality evaluation results of included RCTs about TCM manipulation for cervical spondylosis using the PEDro Rating Scale

2.3.2 Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具評價結(jié)果 采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具評價納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，結(jié)果顯示，高偏倚風(fēng)險文獻(xiàn)所占比例最少，低偏倚風(fēng)險文獻(xiàn)次之，大部分條目因為報告信息不全，評為偏倚風(fēng)險不確定，見表2。

表2 頸型頸椎病納入文獻(xiàn)的Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具評價結(jié)果〔n（%）〕Table 2 Quality evaluation results of included RCTs about TCM manipulation for cervical spondylosis using the Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias

2.3.3 CONSORT聲明2010版評價結(jié)果 采用CONSORT聲明2010版評價納入文獻(xiàn)的報告質(zhì)量，結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)對文題和摘要、方法、結(jié)果、討論及其他信息部分的報告率不足，研究的整體質(zhì)量偏低，見表3。

表3 頸型頸椎病納入文獻(xiàn)的CONSORT聲明2010版評價結(jié)果〔n（%）〕Table 3 Quality evaluation results of included RCTs about TCM manipulation for cervical spondylosis using the CONSORT 2010 Statement

2.3.4 附加指標(biāo)評價結(jié)果 采用多中心、倫理審批、知情同意、干預(yù)措施質(zhì)量控制、療效評價標(biāo)準(zhǔn)、志謝6項附加指標(biāo)補(bǔ)充評價納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，結(jié)果見表4。

表4 頸型頸椎病納入文獻(xiàn)的6項附加指標(biāo)評價結(jié)果〔n（%）〕Table 4 Quality evaluation results of included RCTs about TCM manipulation for cervical spondylosis using six additional indicators

3 討論

隨著中醫(yī)手法被越來越多學(xué)者所接受，手法治療的科學(xué)性和有效性逐漸通過現(xiàn)代研究的方式得以驗證。其中，RCT作為醫(yī)學(xué)臨床研究療效測評的金標(biāo)準(zhǔn)，試驗設(shè)計的科學(xué)性及試驗過程的嚴(yán)謹(jǐn)性和透明性是引導(dǎo)臨床試驗結(jié)果最終向臨床決策轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵［19-20］。本研究根據(jù)國際公認(rèn)的PEDro量表、Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具、CONSORT聲明2010版并補(bǔ)充以附加指標(biāo)，主要針對中醫(yī)手法治療頸型頸椎病RCT的質(zhì)量進(jìn)行評價，分析納入RCT存在的問題，以便為今后中醫(yī)手法治療頸型頸椎病RCT的開展提供參考。綜合最終評價結(jié)果，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題。

3.1 試驗設(shè)計方面

3.1.1 樣本量 樣本量的計算是根據(jù)科學(xué)合理的假設(shè)來確定試驗中所必要的最小樣本含量，從而提高檢驗效能，真實地反映研究的總體效應(yīng)［21］。合理的樣本量在臨床試驗設(shè)計中具有不可忽視的作用，是嚴(yán)謹(jǐn)而有效的研究結(jié)果產(chǎn)生的前提條件。樣本量過大會增加臨床試驗的難度，浪費醫(yī)療、人力資源，樣本量過小則可能得出假陽性或假陰性結(jié)果，降低研究結(jié)果和結(jié)論的可信度［22］。本研究納入的文獻(xiàn)，僅5篇（6.2%）文獻(xiàn)報告了樣本量計算的具體方法，提示在今后試驗設(shè)計前應(yīng)根據(jù)文獻(xiàn)報道、預(yù)試驗、相關(guān)軟件等計算樣本量。

3.1.2 受試者 本研究納入的文獻(xiàn)均報告了受試者的合格標(biāo)準(zhǔn)，但絕大部分文獻(xiàn)對于目標(biāo)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)陳舊且尚不統(tǒng)一，多采用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，忽視中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)根據(jù)國內(nèi)相關(guān)學(xué)會、高校醫(yī)學(xué)教材或參考文獻(xiàn)中制定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，導(dǎo)致研究資料在一致性和可重復(fù)性上存在一定程度的缺陷。此外，77篇（95.1%）文獻(xiàn)明確報告了資料收集的場所和地點，69篇（85.2%）文獻(xiàn)記錄了具體招募的時間，8篇（9.9%）文獻(xiàn)使用流程圖報告受試者招募流程，23篇（28.4%）文獻(xiàn)報告了受試者隨機(jī)化后退組和剔除的人數(shù)及原因，其余文獻(xiàn)未交代受試者招募和流動情況，增加結(jié)果偏倚風(fēng)險。提示今后試驗中應(yīng)參考疾病的診療指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專家共識等診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡快制訂與完善國際公認(rèn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)并推廣，全面記錄受試者從納入到結(jié)局的信息，增加研究的真實性及可靠性。

3.1.3 隨機(jī)序列產(chǎn)生和分配隱藏 隨機(jī)化是保證RCT內(nèi)部可靠性和科學(xué)性的重要因素［23］。隨機(jī)化的作用是將患者間可能存在的混雜因素平衡，從而避免人為選擇性偏倚［24］。本研究納入的文獻(xiàn)僅48篇（59.3%）文獻(xiàn)報告了詳細(xì)、正確的隨機(jī)方法，其中42篇采用隨機(jī)數(shù)字表法，6篇采用計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)編碼。27篇（33.3%）文獻(xiàn)僅提及“隨機(jī)”“隨機(jī)分組”“隨機(jī)對照”“隨機(jī)分配”字樣，無法對隨機(jī)方法的正確性和真實性進(jìn)行評價。6篇（7.4%）文獻(xiàn)采用了錯誤的隨機(jī)方法，包括4篇按照就診順序，2篇按照住院號的單雙進(jìn)行隨機(jī)分配。僅有11篇（13.6%）文獻(xiàn)詳細(xì)描述了分配隱藏的方法，其余文獻(xiàn)未描述分配隱藏，2篇（2.5%）文獻(xiàn)報告了隨機(jī)分配的實施者。隨機(jī)化的不充分和不正確，會導(dǎo)致研究執(zhí)行者的主觀偏倚，增加選擇性偏倚風(fēng)險，影響研究結(jié)果的真實性。提示研究者應(yīng)加強(qiáng)隨機(jī)化知識的學(xué)習(xí)。

3.1.4 盲法實施 有效的盲法實施會使研究結(jié)果和結(jié)論更具有真實性和客觀性［25］。中醫(yī)手法臨床試驗屬于開放性臨床試驗，由于手法操作的特殊性，對受試者和醫(yī)護(hù)人員設(shè)盲難度較大，一定程度上限制了高質(zhì)量臨床證據(jù)的產(chǎn)生，然而可以通過對結(jié)局評估者設(shè)置有效的盲法，使其不清楚受試者的具體分組情況，盡量降低研究偏倚風(fēng)險。根據(jù)干預(yù)措施不同，對受試者設(shè)盲亦可實現(xiàn)，如采用同種類型的手法進(jìn)行對照以保證研究結(jié)果的客觀性。納入文獻(xiàn)中僅有7篇（8.6%）文獻(xiàn)報告應(yīng)用單盲及具體實施方法，其中3篇（3.7%）對受試者施盲，4篇（4.9%）對結(jié)局評估者施盲，其余并未記述?？梢姸鄶?shù)研究不重視盲法的實施，使得研究結(jié)果的真實性和客觀性難以得到保證。

3.1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究納入文獻(xiàn)均報告應(yīng)用了統(tǒng)計學(xué)方法，但多數(shù)文獻(xiàn)描述不完整或不詳細(xì)，僅籠統(tǒng)說明不同類型的研究資料使用的統(tǒng)計學(xué)方法，未有研究報告任何其他分析如亞組分析和調(diào)整分析結(jié)果。不正確應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法常會帶來錯誤的試驗結(jié)果和結(jié)論，影響研究質(zhì)量。統(tǒng)計學(xué)方法表達(dá)的不完整、不明確，缺乏其他分析的方法，也提示臨床研究者要重視統(tǒng)計方法的描述與表達(dá)，提高研究的可信度。

3.2 試驗實施方面

3.2.1 干預(yù)措施 本研究納入文獻(xiàn)均描述了各組的干預(yù)措施及實施方法。試驗組干預(yù)措施中除手法單獨應(yīng)用外，還包括手法與針灸、運動療法、中藥藥透、中藥酊劑等聯(lián)合應(yīng)用。對照組干預(yù)措施包括手法、牽引、針灸、運動療法、西藥、中成藥等，未有文獻(xiàn)對于選擇對照組干預(yù)措施的合理性進(jìn)行描述。納入文獻(xiàn)所描述干預(yù)措施的具體實施方法，為頸型頸椎病的臨床治療提供了措施，但由于各研究的手法治療次數(shù)、頻次、持續(xù)時間等差異較大，且多數(shù)文獻(xiàn)未對手法醫(yī)師的資歷和背景進(jìn)行記述，一定程度上限制了臨床試驗結(jié)果的可重復(fù)性，不利于達(dá)成統(tǒng)一的臨床操作規(guī)范。

3.2.2 干預(yù)措施質(zhì)量控制 規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的手法操作流程是試驗實施過程中的重要條件，因此需要進(jìn)行嚴(yán)格的手法操作質(zhì)量控制。本研究僅有5篇（6.2%）文獻(xiàn)報告了手法操作質(zhì)量控制措施，包括1篇應(yīng)用手法測試儀培訓(xùn)、2篇在高年資工作背景醫(yī)師指導(dǎo)下培訓(xùn)、2篇按照高校醫(yī)學(xué)教材培訓(xùn)。近年來，手法操作的量化評價研究為干預(yù)措施的質(zhì)量控制提供了實施載體，提示研究者可進(jìn)一步加強(qiáng)手法效應(yīng)機(jī)制的研究，利用多種研究載體建立手法干預(yù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)更多高質(zhì)量臨床證據(jù)的產(chǎn)生。

3.3 試驗結(jié)果方面

3.3.1 基線資料 基線資料具有可比性是RCT的前提，試驗組與對照組的干預(yù)措施不同，需要保證各組間基線水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，方可進(jìn)行臨床結(jié)果的對比分析［26］。本研究納入的文獻(xiàn)均對基線資料做出了報告，主要包括性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、職業(yè)、基礎(chǔ)疾病等內(nèi)容，36篇（44.4%）文獻(xiàn)通過表格記述了各組的基線資料和特征，便于讀者了解基線資料的可比性。

3.3.2 結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性 臨床試驗過程中，受試者可能由于個人、工作、家庭等多種主客觀因素的限制致使部分研究對象失訪或脫落，導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)不完整的情況，從而影響研究結(jié)果的真實性及可靠性。因此，臨床研究中需要對缺失的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行意向性治療分析（intention to treat analysis，ITT）以消除減員偏倚，避免擴(kuò)大療效［27］。納入文獻(xiàn)中58篇（71.6%）文獻(xiàn)在研究過程中未報告出現(xiàn)脫落或失訪病例。23篇（28.4%）文獻(xiàn)在臨床試驗過程中存在脫落與失訪病例，其中僅1篇文獻(xiàn)進(jìn)行ITT分析，其余22篇均進(jìn)行符合方案集分析（per-protocol analysis，PP），降低了研究結(jié)果的真實性和可信度。

3.3.3 結(jié)局指標(biāo)和療效評價 結(jié)局指標(biāo)的主次安排是RCT的重要問題，一般在療效評價研究中，應(yīng)將與研究目的關(guān)系最密切的結(jié)局指標(biāo)設(shè)定為主要結(jié)局，以反映主要研究問題及研究實施的優(yōu)先方向［28］。本研究納入的文獻(xiàn)中僅有1篇（1.2%）文獻(xiàn)清楚地區(qū)分了主要和次要結(jié)局指標(biāo)，其他研究均為不同結(jié)局指標(biāo)的羅列，未有研究報告結(jié)局指標(biāo)的效應(yīng)大小及精確性（如95%可信區(qū)間）。在結(jié)局指標(biāo)的選擇中多數(shù)研究更多關(guān)注替代指標(biāo)，輕視終點結(jié)局指標(biāo)。納入研究中62篇（76.5%）文獻(xiàn)報告了療效評價標(biāo)準(zhǔn)，其中42篇參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》1994版［14］、9篇參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》2012版［15］、5篇參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》2002版［29］、2篇參照《第二屆頸椎病專題座談會紀(jì)要》［11］、2篇參照《頸椎病診治與康復(fù)指南（2010版）》［13］、1篇參照疼痛視覺模擬評分（VAS）分級，1篇參照頸痛量表（NPQ）評分下降率制定。多使用復(fù)合結(jié)局指標(biāo)如“總有效率”評價結(jié)局，存在過于籠統(tǒng)、主觀性強(qiáng)、削弱統(tǒng)計學(xué)效能等不足，因此可能會夸大干預(yù)措施的療效及價值［30］。

3.3.4 安全性評價 本研究納入文獻(xiàn)中有27篇（33.3%）文獻(xiàn)進(jìn)行了安全性評價，其中25篇文獻(xiàn)未報告出現(xiàn)相關(guān)的危害及意外效應(yīng)，2篇文獻(xiàn)報告出現(xiàn)了輕微的頭暈、頸痛、頸部活動受限等不良反應(yīng)，因患者不適感較輕，未做特殊處理。缺乏不良反應(yīng)和不良事件報告常可導(dǎo)致無法對干預(yù)措施的安全性和有效性做出全面評價、夸大干預(yù)措施的臨床療效、忽視其潛在的危害［31］。提示臨床研究者要重視手法操作的安全性評價，以更客觀地評價手法干預(yù)措施的可接受性與有效性。

3.3.5 選擇性報告 發(fā)表偏倚將嚴(yán)重影響研究結(jié)果和結(jié)論的科學(xué)價值，世界衛(wèi)生組織（WHO）領(lǐng)導(dǎo)建立的臨床試驗注冊機(jī)制是提高臨床試驗信息透明化的重要舉措，也是減少發(fā)表偏倚和提高臨床試驗質(zhì)量的有力舉措［32-33］。本研究中所有文獻(xiàn)未對試驗注冊及方案信息進(jìn)行描述，不利于提高中醫(yī)手法臨床研究的透明度和質(zhì)量，不能判斷是否存在潛在的選擇性報告偏倚風(fēng)險。目前手法臨床研究報道中陰性結(jié)果的文獻(xiàn)極為少見，這也極大促使了發(fā)表偏倚的產(chǎn)生，影響研究的真實性。因此，研究中需要嚴(yán)格遵守并報告臨床試驗注冊及執(zhí)行情況以幫助研究者提高試驗設(shè)計的規(guī)范化程度及報告的透明度，提高臨床研究質(zhì)量。

3.4 其他方面 納入研究中僅有4篇（4.9%）文獻(xiàn)可通過標(biāo)題識別為RCT，增加了RCT被正確標(biāo)引和識別的難度。77篇（95.1%）文獻(xiàn)采用結(jié)構(gòu)式摘要的格式概括了研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論，其余4篇文獻(xiàn)中沒有摘要。62篇（76.5%）文獻(xiàn)在引言中描述了研究的科學(xué)背景和原理解釋，71篇（87.6%）文獻(xiàn)報告了明確的目的或假設(shè)，利于讀者理解和參考。納入文獻(xiàn)中僅28篇（34.6%）文獻(xiàn)探討了研究的局限性，其余文獻(xiàn)均在討論部分提到其干預(yù)措施的良好效果，并未對試驗的局限性進(jìn)行客觀分析。62篇（76.5%）文獻(xiàn)提到了試驗結(jié)果具有推廣意義。

從納入研究的作者單位及資助情況來看，頸型頸椎病的手法治療受到了國家、醫(yī)院、學(xué)校的重視，有22篇（27.2%）文獻(xiàn)報告了基金資助來源，但多數(shù)研究仍為單中心、小樣本量的療效評價，僅有5篇（6.2%）文獻(xiàn)報告為多中心研究，研究的整體質(zhì)量和支持力度需要進(jìn)一步加強(qiáng)。中醫(yī)學(xué)兼具自然科學(xué)與人文科學(xué)雙重屬性，是二者的有機(jī)統(tǒng)一［34］。因此臨床研究中的倫理審批與知情同意不可或缺，體現(xiàn)臨床試驗的合法性和受試者的權(quán)益。此外，志謝也是研究人文特性的反映［35］。本研究納入文獻(xiàn)中報告受試者知情同意的研究有54篇（66.7%），通過倫理委員會審批的研究僅有10篇（12.4%）。有28篇（34.6%）文獻(xiàn)提及志謝內(nèi)容，其中27篇為學(xué)位論文，1篇為英文文獻(xiàn)。提示今后中醫(yī)藥臨床研究工作者要對倫理審批、知情同意、志謝等體現(xiàn)中醫(yī)藥人文特性的條目進(jìn)行規(guī)范性報告。

4 小結(jié)

綜上所述，目前手法治療頸型頸椎病RCT的方法學(xué)和報告質(zhì)量整體偏低。應(yīng)著重從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)：保障充足的前期準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格規(guī)范試驗設(shè)計，不斷優(yōu)化臨床試驗方案，重視試驗方案的登記注冊、倫理審批、受試者知情同意等問題；在進(jìn)行試驗前要重視進(jìn)行樣本量的估算，試驗結(jié)果中要詳細(xì)描述隨機(jī)分配方法、分配隱藏方案、盲法實施及試驗中受試者退出或脫落的情況；選擇國際、國內(nèi)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)納入受試者，結(jié)局指標(biāo)盡量選擇國際公認(rèn)的評分量表與客觀指標(biāo)，避免使用復(fù)合結(jié)局指標(biāo)和自擬療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效；注重選擇合理的干預(yù)措施，對手法操作進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的質(zhì)量評價；重視統(tǒng)計方案的發(fā)表，試驗前期需針對試驗設(shè)計及數(shù)據(jù)類型選擇恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法；注重手法操作的安全性評價；納入文獻(xiàn)多為單中心、小樣本量研究，今后應(yīng)注重開展多中心、大樣本量的高質(zhì)量RCT；注重對中醫(yī)藥臨床科研工作者進(jìn)行科研思維和相關(guān)技能的培養(yǎng)。今后需參照PEDro量表、Cochrane偏倚風(fēng)險評估量表、CONSORT聲明相關(guān)條目進(jìn)行臨床試驗的設(shè)計和報告，整體上提升手法臨床試驗的質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：馮天笑、王平提出研究思路，設(shè)計試驗方案，制定檢索策略；馮天笑、李康健、于大偉負(fù)責(zé)論文撰寫及修訂；李康健、于大偉、何海龍、張君濤、馮敏山負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)統(tǒng)計，繪制圖表；王平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。