張芳芳，胡雅靜，黃華勇，倪錦暉，尤澤，常巧玲，廖力*

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，全球發(fā)病率居第三位；我國結(jié)直腸癌新發(fā)例數(shù)及死亡例數(shù)分別占全球總例數(shù)的23.7%和30.2%，均位居全球第一位；結(jié)直腸癌對人類健康造成極大威脅［1-2］。目前根治性手術(shù)切除是治愈結(jié)直腸癌的主要治療方法，然而手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一［3］。盡管有多種預(yù)防SSI措施，但結(jié)直腸癌術(shù)后SSI發(fā)生率仍然很高，國外發(fā)生率為23%～26%，國內(nèi)為11%～30%［4-5］。SSI會(huì)降低患者生活質(zhì)量、延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、延遲輔助治療，給患者帶來巨大的身心負(fù)擔(dān)［6］。研究表明，肌少癥會(huì)增加結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、延長術(shù)后康復(fù)時(shí)間［7-8］。肌少癥是一種可導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量和總量進(jìn)行性和全面性喪失的綜合征，并導(dǎo)致身體殘疾、生活質(zhì)量下降等不良后果［9］，與衰老、營養(yǎng)不良、炎癥性疾病和癌癥等因素有關(guān)［10］。與其他癌癥相比，肌少癥在結(jié)直腸癌等消化道腫瘤中的發(fā)生率更高［11］。通過計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）評估第三腰椎骨骼肌質(zhì)量是目前國內(nèi)外診斷肌少癥的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。本研究回顧性分析結(jié)直腸癌手術(shù)后患者的手術(shù)相關(guān)結(jié)局，評估肌少癥對SSI的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年7月至2021年12月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科接受根治性結(jié)直腸癌切除術(shù)328例患者的臨床資料。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為原發(fā)性結(jié)直腸癌［2］；（2）行結(jié)直腸癌根治術(shù)；（3）手術(shù)前30 d內(nèi)行腹部CT掃描；（4）術(shù)后至少1個(gè)月的隨訪；（5）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行急診手術(shù)或姑息性手術(shù)者；（2）合并其他部位惡性腫瘤者。所有手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。

1.2 觀察指標(biāo) 通過醫(yī)院電子病歷查詢系統(tǒng)收集患者性別、年齡、疾病史、NRS2002營養(yǎng)篩查指數(shù)［13］、內(nèi)科合并癥指數(shù)［14］、美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級［15］、腹部手術(shù)史、化療史、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平、腫瘤分化程度、神經(jīng)侵犯、脈管癌栓侵犯、AJCC腫瘤分期及手術(shù)結(jié)局（術(shù)中出血量、術(shù)后輸白蛋白與輸血、腸造口、SSI、再手術(shù)、總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)）等資料。

1.3 SSI的診斷 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［16］，患者住院期間若符合以下任何一項(xiàng)即可判斷為術(shù)后SSI：（1）切口深部引流出或穿刺出膿液；（2）切口出現(xiàn)疼痛或壓痛，表淺部位膿性分泌物，或體溫≥38 ℃；（3）組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部膿腫或具有其他感染證據(jù)；（4）切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.4 肌肉質(zhì)量的評估方法和診斷標(biāo)準(zhǔn) 通過醫(yī)院影像科提取患者CT檢查的原始文件，選取第三腰椎水平層面，由影像學(xué)圖像處理軟件（Slice Omatic，Canada，V 2.4b）進(jìn)行半自動(dòng)畫圖。骨骼肌包括腰肌、腰椎肌、豎脊肌、腹橫肌、內(nèi)外斜肌和腹直肌，肌肉組織單位組織閾值范圍為-29～150 HU。L3骨骼肌肌肉質(zhì)量指數(shù)（SMI）（cm2/m2）=L3層面所有骨骼肌總面積（cm2）/身高2（m2），軟件自動(dòng)獲取L3層面肌肉平均密度（L3 SMD）［17］。按性別劃定肌少癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)［18］：男性SMI＜40.8 cm2/m2，女性 SMI＜34.9 cm2/m2。上述所有測量和計(jì)算由兩名經(jīng)過訓(xùn)練的人員進(jìn)行，在量化時(shí)均對手術(shù)結(jié)果不知情，所有評估獨(dú)立進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素和多因素Logistic回歸分析探討結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 328例患者中，肌少癥組44例（13.5%），非肌少癥組284例（86.5%）。肌少癥組和非肌少癥組糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、腦血管疾病發(fā)生率、內(nèi)科合并癥指數(shù)、ASA分級≥3級、化療史所占比例、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平、神經(jīng)侵犯所占比例、脈管癌栓侵犯所占比例、AJCC腫瘤分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肌少癥組和非肌少癥組性別、年齡、NRS2002≥3分、腹部手術(shù)史、術(shù)前血清白蛋白水平、腫瘤分化程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 肌少癥組和非肌少癥組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between colorectal cancer patients with and without CT-assessed sarcopenia

2.2 兩組患者手術(shù)結(jié)局比較 肌少癥組和非肌少癥組術(shù)后輸血發(fā)生率、腸造口、再手術(shù)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肌少癥組術(shù)中出血量≥200 ml、術(shù)后輸白蛋白、SSI發(fā)生率均高于非肌少癥組，總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)均長于非肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 肌少癥組和非肌少癥組手術(shù)結(jié)局指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgical outcome indicators between colorectal cancer patients with and without CT-assessed sarcopenia

2.3 結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI的影響因素分析

2.3.1 單因素Logistic回歸分析 將SSI作為因變量（賦值：是=1，否=0），將可能影響SSI的肌少癥（賦值：是=1，否=0）、性別（賦值：是=1，否=0）、年齡、內(nèi)科合并癥指數(shù)、NRS2002≥3分（賦值：是=1，否=0）、ASA分級≥3級（賦值：是=1，否=0）、血清白蛋白、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、術(shù)中出血量≥200 ml（賦值：是=1，否=0）、腸造口（賦值：是=1，否=0）等11個(gè)因素為自變量（其他指標(biāo)賦值為實(shí)測值），分別進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肌少癥、ASA分級≥3級、腸造口是結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis of the influencing factors of postoperative surgical site infection in patients with colorectal cancer

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 以SSI為因變量，以單因素Logistic分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肌少癥、ASA分級≥3級、腸造口是結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表4 結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of postoperative surgical site infection in patients with colorectal cancer

3 討論

由于結(jié)直腸癌患者發(fā)病部位的特殊性，機(jī)體的消化吸收功能降低，術(shù)前營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達(dá)20%［19］。術(shù)前營養(yǎng)不良可降低結(jié)直腸癌手術(shù)患者的免疫功能，增加術(shù)后SSI的風(fēng)險(xiǎn)，延長患者住院時(shí)間，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。因此，鑒別營養(yǎng)不良對于結(jié)直腸癌患者的治療策略的制定和后續(xù)干預(yù)具有重要意義。最近研究提出，與體質(zhì)指數(shù)等營養(yǎng)指標(biāo)相比，基于骨骼肌質(zhì)量診斷肌少癥可更直接反映癌癥患者的營養(yǎng)狀況，用于預(yù)測癌癥患者的臨床結(jié)局［6，19，22］。但這一觀點(diǎn)仍尚有爭論［23-24］。此外，以往研究肌少癥對于術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析較為籠統(tǒng)，而本研究針對性地分析肌少癥對于結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI的影響。

CT能精準(zhǔn)區(qū)分肌肉、皮下脂肪及其他軟組織，而且可以評估腫瘤的生長情況，不加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以在癌癥患者中測量骨骼肌質(zhì)量主要采用CT檢查［12］。目前國際上肌少癥診斷采用歐洲肌肉減少癥工作小組定義的骨骼肌質(zhì)量減少的標(biāo)準(zhǔn)，其數(shù)據(jù)是基于西方人群的CT圖像分析得出的L3骨骼肌質(zhì)量密度，因此不適用于直接作為中國人群診斷肌少癥的標(biāo)準(zhǔn)［6，22-24］。然而，亞洲肌肉工作小組推薦評估骨骼肌密度的方法是雙能X線吸收法，其易受到組織纖維化的影響，降低測量的準(zhǔn)確性。因此本研究采用我國研究者普遍使用的ZHUANG等［18］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究經(jīng)最佳分層獲得骨骼肌減少癥的臨界值為標(biāo)準(zhǔn)，男性SMI＜40.8 cm2/m2，女性SMI＜34.9 cm2/m2診斷為肌少癥。基于上述標(biāo)準(zhǔn)，13.4%的結(jié)直腸癌手術(shù)患者在術(shù)前診斷出肌少癥，其中男性20例，女性24例。與奚秋磊等［25］研究報(bào)道的我國結(jié)直腸癌患者術(shù)前診斷肌少癥發(fā)病率為15.7%相近。

本研究對結(jié)直腸癌患者按肌少癥標(biāo)準(zhǔn)分組后，兩組患者在術(shù)前狀態(tài)及術(shù)后恢復(fù)情況存在多項(xiàng)差異。肌少癥最早被定義為隨年齡增長而骨骼肌質(zhì)量減少及肌力下降［26］，本研究中肌少癥組患者的平均年齡更高，然而兩組患者的年齡差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與OLMEZ等［23］研究結(jié)果不一致，可能與本研究納入的結(jié)直腸癌患者年齡較為集中有關(guān)。本研究顯示性別是發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素，在女性中肌少癥患病率更高，可能與年齡的增加導(dǎo)致女性雄激素水平下降有關(guān)［27］。多項(xiàng)研究顯示，結(jié)直腸癌患者發(fā)生肌少癥與營養(yǎng)缺失存在著密切的聯(lián)系［9-10］。NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查作為臨床常用的營養(yǎng)評分工具，可較好地評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，本研究使用該標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)直腸癌患者進(jìn)行評分分層，結(jié)果顯示兩組之間存在差異，肌少癥組存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例更高；其次是肌少癥組術(shù)前血清白蛋白水平低于非肌少癥組，提示術(shù)前營養(yǎng)不良與肌少癥的發(fā)生有關(guān)。

肌少癥是惡性腫瘤患者的重要預(yù)后因素，本研究發(fā)現(xiàn)肌少癥組術(shù)后輸白蛋白較多、SSI發(fā)生率較高、總住院及術(shù)后住院時(shí)間延長。LIEFFERS等［28］首次探討肌少癥與結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染之間的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)肌少癥患者術(shù)后感染率高達(dá)23.7%（P=0.025），與本研究感染率為27.3%較接近，其結(jié)論表明肌少癥可以預(yù)測術(shù)后感染，影響住院康復(fù)護(hù)理，從而延長術(shù)后住院時(shí)間。隨后DOLAN等［29］與REISINGER等［30］證明了肌少癥與結(jié)直腸癌術(shù)后炎癥指標(biāo)增加有關(guān)。我國學(xué)者HUANG等［8］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染在結(jié)直腸癌肌少癥患者中的發(fā)病率高達(dá)41.2%，此研究術(shù)后感染發(fā)病率高于本研究結(jié)果（27.3%），可能與本研究開展術(shù)后快速康復(fù)有關(guān)，降低了術(shù)后感染。但本研究中患者總住院與術(shù)后住院天數(shù)接近田浩等［31］研究結(jié)果，這主要與SSI的治療方式有關(guān)，本研究中由國際傷口造口治療師采用自制的簡易負(fù)壓傷口吸引器對感染部位清創(chuàng)，因負(fù)壓來自中心負(fù)壓管道裝置，患者需住院進(jìn)行治療從而延長住院時(shí)間；其次是部分結(jié)直腸癌患者在術(shù)前接受化療增加營養(yǎng)消耗，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)增加代謝，術(shù)后增加蛋白質(zhì)合成［32］，導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者術(shù)后需通過輸注血清白蛋白等營養(yǎng)支持方式增加能量供給。

經(jīng)過多因素Logistic回歸分析提示：肌少癥、ASA分級≥3級以及腸造口是結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)論與以往研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示肌少癥是結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素，與LIEFFERS等［28］一致，但OLMEZ等［23］認(rèn)為肌少癥與SSI之間并無關(guān)系。目前關(guān)于術(shù)前肌少癥與SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的病理機(jī)制仍尚未闡明，多數(shù)研究認(rèn)為骨骼肌質(zhì)量減少可導(dǎo)致炎性因子增加，抗炎細(xì)胞減少，使肌少癥患者一直處于促炎狀態(tài)中，患者的免疫系統(tǒng)受損，對手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后感染更加敏感，發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)提高［29-30，33］。同時(shí)，肌肉作為人體最大的蛋白質(zhì)庫，是應(yīng)激氨基酸的主要來源，當(dāng)身體遇到手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激源時(shí)，肌肉蛋白便迅速分解成氨基酸，分配到免疫系統(tǒng)、胃腸等器官以提供能量［34］。然而，肌少癥患者用于修復(fù)組織的氨基酸數(shù)量低于需求量，導(dǎo)致傷口愈合減緩，進(jìn)一步導(dǎo)致SSI的發(fā)生。ASA分級用于評估患者手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)大小，但既往研究表明ASA分級也可以作為結(jié)直腸癌患者發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素［35］，本研究結(jié)果與之一致。劉芯妤等［36］進(jìn)一步探究了不同ASA分級對SSI的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果表明隨著級別的升高，結(jié)直腸癌患者術(shù)后SSI的發(fā)病率逐步升高。當(dāng)ASA分級≥3級時(shí)，外科醫(yī)生需要與麻醉醫(yī)生交流，積極改善患者術(shù)前的全身情況，可有效降低術(shù)后SSI的發(fā)生。腸造口增加了手術(shù)創(chuàng)傷與手術(shù)時(shí)間，也提高了細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后有造口患者發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)高于無造口患者。本研究結(jié)果與牟丹輝等［37］一致，表明腸造口是導(dǎo)致結(jié)腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究的局限性：本研究為回顧性分析，在收集資料的過程中刪除了缺失病例，導(dǎo)致選擇偏倚，對結(jié)果及結(jié)論造成一定影響；本研究為單中心研究，存在人群偏倚，未來可開展多中心研究；本研究對肌少癥的診斷只有骨骼肌數(shù)量減少一項(xiàng)指標(biāo)，未獲取到骨骼肌功能數(shù)據(jù)，如行走速度、握力。

綜上所述，本研究表明肌少癥是結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在結(jié)直腸癌患者手術(shù)前，通過腹部CT篩查肌少癥并采取針對性措施，可能降低患者術(shù)后SSI的發(fā)生、改善患者的預(yù)后、提高生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：張芳芳、廖力負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對文章負(fù)責(zé)；胡雅靜、黃華勇負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制；張芳芳、倪錦暉、尤澤、常巧玲負(fù)責(zé)文章的數(shù)據(jù)收集與整理；張芳芳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、論文撰寫與修訂。

本文無利益沖突。