呂錫蓉，余文靜，譚小玨

隨著現(xiàn)代外科的高速發(fā)展，手術(shù)量逐年增加，耗材的種類和數(shù)量日益增長[1]，高值耗材技術(shù)性要求高、涉及的醫(yī)療費用和醫(yī)療風(fēng)險高[2]，給醫(yī)院的耗材供應(yīng)管理工作帶來了新的考驗和機遇[3-4]。手術(shù)室作為外科手術(shù)集中開展的場所和醫(yī)院的核心科室[5]，成本核算是管理者考慮的問題之一[6]，其對手術(shù)耗材負(fù)有驗收、保管、提供、效驗、證據(jù)保存、收費及質(zhì)量追溯等諸多責(zé)任，在醫(yī)院的物資和財務(wù)管理中占有重要的地位[7]?，F(xiàn)階段手術(shù)室耗材管理大部分仍舊依賴人工管理及手寫登記出入，受人為因素影響較大[8]，準(zhǔn)確性及及時性無法保證，庫存的管理和清點難度大[9]，還容易出現(xiàn)耗材使用后漏費的情況。2019年6月國家衛(wèi)生健康委及中醫(yī)藥局發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法》中指出醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)療設(shè)備配套使用醫(yī)療耗材的管理，且隨著診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups,DRGs)付費模式[10]的推進，醫(yī)院對高值耗材的精細(xì)化管理和成本核算要求越來越高，增加了醫(yī)院管理的難度[11]，建立手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)，可以保障病人手術(shù)安全，避免高值耗材浪費、耗材漏費現(xiàn)象[12]，極大地提高醫(yī)院對醫(yī)用耗材的管理能力[13]。手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)是對手術(shù)耗材進行編碼，從入庫、出庫、配送、使用、計費、退庫、盤存等全流程對耗材進行掃碼記錄，實現(xiàn)耗材的閉環(huán)追蹤。我院于2016年就開始在綜合手術(shù)平臺上著手建立高值耗材精準(zhǔn)管理系統(tǒng)，近年來日趨完善，耗材管理系統(tǒng)可與手術(shù)病人信息、醫(yī)院信息系統(tǒng)、手術(shù)計費系統(tǒng)、醫(yī)保報銷類型等模塊相關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)了手術(shù)耗材的出入庫、使用、計費的精準(zhǔn)化管理。本研究總結(jié)耗材追蹤管理系統(tǒng)在手術(shù)室精準(zhǔn)管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院作為1所大型三級甲等醫(yī)院，現(xiàn)開放8個手術(shù)區(qū)域，手術(shù)間110間，日均手術(shù)量450余臺。手術(shù)量大，平均每臺手術(shù)領(lǐng)取高值耗材2件或3件，每日計費工作繁重。耗材追蹤管理系統(tǒng)未上線前，手術(shù)高值耗材的管理單純依賴于人工的清點及記錄，無法做到閉環(huán)追蹤，耗材遺失率較高，同時每月需人工統(tǒng)計本月末結(jié)存，再與實際庫存進行核對，費時費力[14]；手術(shù)耗材的出入庫采用人為手工登記的形式，臨床護士由于工作繁瑣，容易出現(xiàn)登記不及時、漏登的情況，導(dǎo)致管理混亂[15]；手術(shù)計費隨意，巡回護士抄寫病人信息書寫賬單，賬單上簡單登記所使用耗材的廠家及型號，專職計費人員在計費系統(tǒng)里搜索相關(guān)耗材信息進行計費，容易出現(xiàn)計費錯誤及漏賬的情況。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)的建立和使用

1.2.1.1 手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)的建立 每個手術(shù)區(qū)域設(shè)立2個二級庫房，包括器材科二級庫房及縫線二級庫房。醫(yī)院器材科在手術(shù)室下設(shè)二級庫房，分配人員對高值耗材進行直接管理，涉及各專科高值耗材120余種，包括疝補片、消化道吻合器、閉合器、雙極電凝、消融電極、切口保護套、腔鏡穿刺套管、止血材料等。手術(shù)用縫線，手術(shù)室專人管理，下設(shè)手術(shù)室縫線二級庫房，涉及多個廠家共計80余種縫線類型。

器材科、計算機網(wǎng)絡(luò)中心與手術(shù)室成立研發(fā)小組，手術(shù)室派出1名固定的脫產(chǎn)護士，具備一定的計算機編程技能，熟悉臨床工作流程，收集手術(shù)室護士意見及建議，及時與工程師進行溝通交流，系統(tǒng)調(diào)試期間積極反饋相關(guān)信息，根據(jù)耗材的使用需求共同設(shè)計完善耗材追蹤管理系統(tǒng)，同時與手術(shù)室護理管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和計費系統(tǒng)進行對接。所有進入手術(shù)室二級庫房及縫線二級庫房的耗材在系統(tǒng)內(nèi)提交備貨計劃，通過招標(biāo)的生產(chǎn)廠家根據(jù)備貨訂單和產(chǎn)品的生產(chǎn)信息及批號在供應(yīng)寶系統(tǒng)上自動生成耗材的專屬二維碼標(biāo)簽，標(biāo)簽上有耗材的名稱、規(guī)格、批號、證件、有效期和唯一編碼等信息，一物一碼，通過對二維碼的掃描可以進行耗材的申領(lǐng)、入庫、出庫、退庫、盤存等操作，每個庫房均配備了安裝有耗材管理系統(tǒng)的電腦及掃描槍。通過對賬號密碼的權(quán)限設(shè)置來實現(xiàn)不同人員對耗材的管控。器材科管理人員賬號可以對二級庫房管理的高值耗材進行入庫、清點工作。縫線二級庫房管理人員的賬號可以對縫線進行申領(lǐng)、入庫、清點工作。專用的出入庫賬號用來收集手術(shù)間提交的耗材申請信息，根據(jù)形成的訂單對耗材進行掃碼出庫，實現(xiàn)耗材與病人信息精準(zhǔn)匹配，以及退庫時錄入退庫人及耗材信息。

1.2.1.2 手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)的具體使用 手術(shù)間內(nèi)巡回護士在手術(shù)室護理系統(tǒng)上將本臺手術(shù)需要的耗材從病人信息界面進入耗材申領(lǐng)系統(tǒng)進行申請，?？聘咧蒂F重耗材申請至手術(shù)室二級庫房，縫線耗材申請至縫線二級庫房。二級庫房人員接收到申請訂單后，根據(jù)申領(lǐng)的明細(xì)在庫房內(nèi)領(lǐng)取相應(yīng)的物品，在耗材追蹤管理系統(tǒng)上對物品進行掃碼出庫，掃碼后的物品與申領(lǐng)病人信息進行綁定。然后將已出庫的物品放入貨柜式物流機器人，由機器人配送至指定的手術(shù)間，到達(dá)手術(shù)間門口后由房間內(nèi)巡回使用指紋開箱，領(lǐng)取手術(shù)病人的相關(guān)耗材。手術(shù)結(jié)束后剩余未使用完的耗材至二級庫房專用電腦上的耗材管理系統(tǒng)內(nèi)進行掃碼退庫，退庫時需輸入退庫人員工號，以便查對，退庫的物品歸還至指定貨柜。每日工作結(jié)束時，二級庫房人員對庫房內(nèi)的耗材可在系統(tǒng)上查詢每日出庫量及余量，每項耗材在幾點鐘由哪位病人使用均可查詢到數(shù)據(jù)。夜班機器人可作為高值耗材流動存儲柜，根據(jù)護士指令移動配送物品[16]。

1.2.1.3 手術(shù)耗材使用后的計費 領(lǐng)取至手術(shù)間的物品根據(jù)手術(shù)的實際需要進行使用，使用后的物品由巡回護士在手術(shù)間電腦上的計費系統(tǒng)內(nèi)使用掃描槍對耗材進行掃碼計費，掃碼時系統(tǒng)會自動彈出醫(yī)保項目選擇列表，根據(jù)病人實際的手術(shù)名稱選擇合適的醫(yī)保性質(zhì)，匹配至具體的手術(shù)項目中，方便后期醫(yī)保報銷相關(guān)工作。未成功匹配到相應(yīng)手術(shù)病人信息的耗材無法進行掃碼計費工作，所有的耗材必須先出庫再使用。計費完成后巡回護士將賬單提交，若有未退庫或者未計費的耗材會在提交賬單時彈出提示框。手術(shù)室計費復(fù)核人員對房間巡回護士提交的賬單進行再次審核，核對病人各項費用以及耗材的計費情況，若有未退庫或者未計費的耗材系統(tǒng)會再次彈框提醒。復(fù)核人員確認(rèn)賬單后手術(shù)相關(guān)收費才會從病人住院賬戶中扣除。經(jīng)過系統(tǒng)的2次提醒及核對，可以有效杜絕手術(shù)耗材遺失和漏賬問題。

1.2.2 評價方法 成立7人的科研小組，護士長1人，負(fù)責(zé)項目指導(dǎo)；專科護士1人，統(tǒng)籌組員工作；中級護士2人，負(fù)責(zé)問卷編寫和數(shù)據(jù)分析；初級護士3名，負(fù)責(zé)資料和數(shù)據(jù)收集；組員均熟悉手術(shù)室臨床工作流程，了解手術(shù)耗材使用及計費相關(guān)原則。隨機挑選180名護士對2020年1月—2020年8月使用耗材追蹤管理系統(tǒng)后的工作量及工作體驗進行滿分為100分的滿意度調(diào)查。將2019年1月—2019年12月實施傳統(tǒng)人工清點耗材，手寫登記耗材出入庫，手寫賬單計費時的手術(shù)耗材漏費率、耗材計費錯誤率、耗材遺失件數(shù)、耗材日常及每月清點管理時間設(shè)為對照組(實施耗材追蹤管理系統(tǒng)前)；將2020年1月—2021年12月的相關(guān)數(shù)據(jù)設(shè)為觀察組(實施耗材追蹤管理系統(tǒng)后)。耗材漏費率=耗材漏費件數(shù)/耗材總件數(shù)×100%；耗材計費錯誤率=耗材計費錯誤件數(shù)/耗材總件數(shù)×100%。

2 結(jié)果

實施手術(shù)耗材追蹤管理后，耗材漏費率、計費錯誤率、遺失件數(shù)明顯降低或減少，對耗材的清點管理時間明顯縮短，手術(shù)室護士對耗材精準(zhǔn)化管理的滿意度提升。兩組手術(shù)耗材漏費率、耗材計費錯誤率、耗材遺失件數(shù)等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組日常耗材清點核對耗時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。2020年1月—2020年8月手術(shù)室護士對耗材管理及計費流程的滿意度均分分別為87分、89分、88分、89分、91分、93分、95分、98分。

表1 實施手術(shù)耗材追蹤管理前后兩組耗材相關(guān)差錯率比較 單位：件(%)

表2 實施手術(shù)耗材追蹤管理前后兩組核對耗時比較 單位：h

3 討論

3.1 實施手術(shù)耗材追蹤管理能進一步實現(xiàn)手術(shù)室精細(xì)化管理 現(xiàn)代醫(yī)院管理開始更加關(guān)注醫(yī)院人、財、物的運轉(zhuǎn)情況以及醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全[17]。將信息化建設(shè)應(yīng)用到手術(shù)室耗材管理中，對每項手術(shù)高值耗材建立二維碼身份信息，實現(xiàn)手術(shù)耗材從入庫、出庫，到使用、計費、清點的閉環(huán)追蹤管理(見圖1)，可以有效避免人工管理的不足。手術(shù)耗材追蹤管理系統(tǒng)使用后，手術(shù)耗材計費錯誤率、漏費率與遺失率明顯下降，耗材管理人員每日清點每月盤存耗材時間明顯縮短，明顯提高了手術(shù)室護士的工作效率。手術(shù)耗材“一物一碼一病人一關(guān)聯(lián)”，使用一項掃碼計費一項，未出庫的耗材無法進行計費，未計費或者未退庫的產(chǎn)品系統(tǒng)給予提示，避免了漏賬及耗材的遺失。手術(shù)耗材的生產(chǎn)廠家以及生產(chǎn)日期、使用期限在耗材二維碼上均有體現(xiàn)，條碼生成階段就能有效地過濾掉過期的產(chǎn)品，對耗材實現(xiàn)閉環(huán)式追蹤，出現(xiàn)問題時可直接追溯到每個環(huán)節(jié)每例病人，對手術(shù)病人使用耗材的安全性和精準(zhǔn)性提供了更高的保障，最大限度地控制了耗材潛在的使用風(fēng)險[18]。手術(shù)相關(guān)耗材在掃碼計費時可以與病人手術(shù)收費項目及醫(yī)療保險信息相關(guān)聯(lián)，可報銷耗材在計費時予以提示，有利于對醫(yī)保病人的住院費用進行把控，防止醫(yī)療保險病人住院報銷費用超標(biāo)。

圖1 手術(shù)耗材追蹤管理流程

3.2 手術(shù)耗材追蹤管理對手術(shù)室護理工作的影響 耗材追蹤管理系統(tǒng)的運行改變了以往耗材申領(lǐng)和計費的模式，既定的工作習(xí)慣被打破，系統(tǒng)開始上線時，手術(shù)室護士滿意度比較低。以往計費工作主要是專職計費人員來執(zhí)行，巡回護士只用手寫賬單就可以，耗材追蹤管理系統(tǒng)上線后，手術(shù)間內(nèi)的巡回護士承擔(dān)了主要的耗材計費工作，每項高值耗材都需要掃碼計費，每項操作后需要在電腦上進行相應(yīng)計費，大家普遍認(rèn)為工作量不但沒有減少反而還變相增多了，滿意度較差。隨著系統(tǒng)的逐漸優(yōu)化和使用，熟悉操作后發(fā)現(xiàn)耗材追蹤管理系統(tǒng)對手術(shù)室日常工作幫助很大，所有耗材沒計費或者沒退庫都會有提示，方便巡回護士核對，不會漏賬或者遺失耗材；方便及時與手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)名稱等計費內(nèi)容，耗材及手術(shù)名稱不用再逐項謄寫至記賬單上；庫房管理人員每日清點及每月盤存時間也顯著減少，2020年3月—2020年8月，護理人員對耗材追蹤管理系統(tǒng)的滿意度逐漸提高。耗材追蹤管理系統(tǒng)在手術(shù)室護理人員中可以很好地投入使用，從而提高醫(yī)院及手術(shù)室對各項耗材和成本的管控，對于DRGs付費的進一步開展和全面鋪開提供了良好的信息化基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，各類智能信息化系統(tǒng)逐步完善，在享受信息化帶來便利的同時，也要注意到信息化對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的考驗，各類網(wǎng)絡(luò)信息的堆積和儲備，需要強大的網(wǎng)絡(luò)支撐和存儲空間,尋求信息系統(tǒng)的支持[19]。同時要建立網(wǎng)絡(luò)應(yīng)急預(yù)案，耗材信息及時刷新覆蓋，防止網(wǎng)癱導(dǎo)致信息丟失，從而影響臨床工作的順利開展，這是需要進一步研究及完善的內(nèi)容。