岳虹飛

乳腺癌作為女性常見(jiàn)的腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升水平，且結(jié)合近年來(lái)的相關(guān)資料可知，死亡率也在同步提升，病人趨于年輕化[1]。乳腺癌病人常具有乳房腫塊、胸部疼痛、乳頭內(nèi)陷或破碎表現(xiàn)，病人在哺乳期則出現(xiàn)泌乳困難表現(xiàn)[2]。手術(shù)治療、放射治療、化療等是現(xiàn)階段乳腺癌的常用治療方式，乳腺癌根治術(shù)作為乳腺癌的主要治療方式，其能有效消除病人癌細(xì)胞組織，但同時(shí)也切除了病人的胸腺、淋巴組織等，部分病人還需切除胸背神經(jīng)、血管組織，由此對(duì)于病人的上肢功能將產(chǎn)生極大影響。病人在經(jīng)乳腺癌根治術(shù)治療后其患側(cè)上肢可表現(xiàn)出不同程度的水腫、疼痛及活動(dòng)受限，影響其日常生活[3]。在應(yīng)用該術(shù)式后，病人若未得到及時(shí)的護(hù)理干預(yù)，則可能引發(fā)感染，甚至造成終生殘疾[4]?，F(xiàn)階段往往以改良手術(shù)術(shù)式、藥物及機(jī)械物理療法干預(yù)上肢淋巴水腫，雖能在一定程度上改善病人的相應(yīng)癥狀，但病人仍可出現(xiàn)胸壁畸形表現(xiàn)，為其帶來(lái)相應(yīng)的負(fù)面影響。相關(guān)研究表明，在病人治療過(guò)程的不同階段給予其不同的護(hù)理干預(yù)方式，由此可防止乳腺癌根治術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥[5]。階段性護(hù)理模式則是現(xiàn)階段常用的護(hù)理干預(yù)模式之一，可細(xì)化病人的治療過(guò)程，將其分為若干階段，結(jié)合各階段所具有的特征，給予病人有效的護(hù)理干預(yù)。階段性護(hù)理模式在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中需綜合多學(xué)科進(jìn)行協(xié)作，其有效性與安全性得到業(yè)內(nèi)的廣泛好評(píng)[6]。本研究探索階段性護(hù)理模式對(duì)乳腺癌病人術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)、負(fù)壓引流拔管時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2020年9月—2021年2月收治的126例乳腺癌病人作為研究對(duì)象，將病人分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組63例。兩組病人年齡、病程、病理分期、水腫肢體、水腫程度、文化程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參照《乳腺癌的早期診斷與治療》[7]中關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人均存在明顯的乳腺十字交叉分區(qū)腫塊，且大多為單側(cè)、單發(fā)、質(zhì)硬，腫塊常侵犯周?chē)植拷M織，出現(xiàn)明顯的“酒窩征”“橘皮征”及“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”等異常情況。②結(jié)合乳腺X線攝影檢查結(jié)果，病人患處均存在大小不同的腫塊，且存在疼痛、乳頭內(nèi)陷或破碎分泌異常黏液等情況。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病人均為女性；②病人年齡≥18歲；③病人均確診為乳腺癌，且病理分期在0～Ⅲ期；④病人均行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)；⑤病人均具有初中及以上的文化程度，具有一定的理解能力及交流能力；⑥病人臨床資料、既往病史清晰；⑦病人對(duì)本次研究所應(yīng)用的護(hù)理方法無(wú)異議；⑧病人及其家屬均對(duì)本次研究表示知情，并自愿簽署知情協(xié)議書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病人存在嚴(yán)重的肝腎衰竭或存在癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾?。虎诓∪司哂芯耦?lèi)疾?。虎鄄∪藢?duì)本次研究所應(yīng)用的護(hù)理方法不予配合；④病人治療依從性及溝通能力差；⑤病人病歷資料不全。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組病人在此基礎(chǔ)上采用階段性護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。

1.3.1 常規(guī)護(hù)理 在病人入院時(shí)向其宣教乳腺癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方式、注意事項(xiàng)及預(yù)后等；病人接受化療手術(shù)治療前對(duì)其身體情況進(jìn)行評(píng)估，向其宣教切除治療的目的、配合技巧及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；指導(dǎo)病人進(jìn)行局部功能鍛煉，即手掌外翻、上臂抬舉，呈爬墻狀，后進(jìn)行上臂的旋前、旋后、外展及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每次30 min，每天1次；指導(dǎo)病人合理飲食，鼓勵(lì)其進(jìn)食新鮮的水果及蔬菜，注意飲食禁忌，避免辛辣油膩的食物；主動(dòng)與病人進(jìn)行溝通，并對(duì)其心理狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行匯總，采用心理疏導(dǎo)的方式針對(duì)病人的不良情緒予以適當(dāng)緩解。

1.3.2 階段性護(hù)理模式 將病人按照住院過(guò)程分為術(shù)后1 d、術(shù)后2～5 d、術(shù)后6～15 d及術(shù)后16～30 d分別計(jì)為第一階段、第二階段、第三階段及第四階段，并以口頭講解、書(shū)面介紹、個(gè)別示范、引流等方式對(duì)病人進(jìn)行階段性護(hù)理，具體如下。

第一階段：護(hù)士主動(dòng)引導(dǎo)病人家屬熟悉病房環(huán)境，使病人及其家屬能夠熟悉、適應(yīng)病房環(huán)境，對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并為其介紹手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí)；囑病人盡可能保持臥位休息，并對(duì)其患肢進(jìn)行制動(dòng)，引導(dǎo)其夾緊腋下，并保持肩關(guān)節(jié)外展60°，以靠枕等相對(duì)柔軟的物體支撐其手和前臂，致使其手、前臂、肩膀保持同一高度，進(jìn)而為其進(jìn)行順暢的負(fù)壓引流；指導(dǎo)病人以健側(cè)上肢托舉其患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)處，由此引導(dǎo)病人進(jìn)行伸指、握拳、轉(zhuǎn)腕等基礎(chǔ)活動(dòng)，促進(jìn)其消除皮下淤血，每次15下，每天4次，在此階段應(yīng)保持肩關(guān)節(jié)為內(nèi)收位，并盡可能避免上臂外展；對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估，并結(jié)合病人的評(píng)估結(jié)果，為其制訂出院后健康教育方案，即包含飲食、患肢活動(dòng)、乳房自檢等；責(zé)任護(hù)士結(jié)合病人的年齡、文化程度等對(duì)患肢進(jìn)行自我形象設(shè)計(jì)，要求病人按時(shí)復(fù)診。

第二階段：護(hù)士主動(dòng)向病人及其家屬介紹腋窩引流管的相關(guān)護(hù)理步驟，謹(jǐn)防病人術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死、皮下積液、患肢水腫等情況，在為病人分帶引流管時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)其健側(cè)上肢托住患側(cè)上肢的肘關(guān)節(jié)，且前臂與上臂盡可能成90°擺放，肘關(guān)節(jié)調(diào)整至最小角度，后復(fù)位；拔除引流管后將其皮瓣貼合，以健側(cè)上肢托住患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)，且與身體呈90°，后曲肘，并將前臂活動(dòng)180°；在病人下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)采用吊帶托扶患側(cè)上肢，謹(jǐn)防移動(dòng)腋窩時(shí)皮瓣滑動(dòng)，若他人扶持，則應(yīng)扶住病人的健側(cè)；術(shù)后3年內(nèi)應(yīng)避免病人妊娠。

第三階段：護(hù)士為病人拔除引流管，指導(dǎo)其前臂與上臂進(jìn)行適當(dāng)角度貼合，后恢復(fù)至正常的角度；病人的皮瓣完全貼合時(shí)，指導(dǎo)其以健側(cè)上肢抓住患側(cè)上肢，使上肢完全呈下垂位后將其抬高至可觸及的最大角度，后恢復(fù)正常狀態(tài)；引導(dǎo)其雙肩自然放松，并從前向后轉(zhuǎn)動(dòng)其肩關(guān)節(jié)，盡可能旋轉(zhuǎn)至360°為宜，每次20下，每天5次；指導(dǎo)病人面對(duì)墻壁，并將其健側(cè)上肢置于墻上，由患側(cè)肩膀水平處開(kāi)始爬高，直至能夠達(dá)到的最高點(diǎn)，后恢復(fù)至正常狀態(tài)，每次10下，每天4次；在此過(guò)程中病人若存在腋下積液、皮瓣漂浮等情況，則在手術(shù)后6 d內(nèi)對(duì)其腋窩進(jìn)行引流，近腋窩處若存在明顯的皮瓣大面積壞死，則適當(dāng)延遲肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少病人活動(dòng)量。

第四階段：以健側(cè)肢體經(jīng)后背牽拉患側(cè)上肢，并由下至上抬高至最高高度，每次20下，每天4次；患側(cè)上肢則水平直貼于胸前，由前向后水平外展，直至能夠展開(kāi)的最大角度，每次15～30下,每天5次；結(jié)合病人的恢復(fù)情況選擇握力器、彈力繩等抗阻力器械進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐力及健側(cè)肢體被動(dòng)訓(xùn)練；對(duì)病人手指尖至腋窩進(jìn)行向心性按摩；指導(dǎo)病人取平臥位，將其患側(cè)上肢與身體呈90°擺放；為其佩戴彈力袖套，適時(shí)對(duì)患肢進(jìn)行冷敷、熱敷，即冷熱敷各15 min，交替進(jìn)行。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

碳足跡（carbon footprint），是對(duì)二氧化碳這種溫室氣體（greenhouse gas）量化的一種方式。二氧化碳是溫室氣體的主要構(gòu)成部分，約占溫室氣體總量的85%以上，是氣候暖化的最大威脅，因此碳足跡是量化低碳可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵指標(biāo)。有關(guān)旅游碳足跡的國(guó)外研究成果豐碩，主要是旅游交通、旅游建筑、旅游商品、娛樂(lè)方式等方面的量化研究。本研究主要涉及旅游目的地飯店建筑全生命周期碳足跡排放的量化，因此本文文獻(xiàn)梳理主要集中在這個(gè)方面的研究成果。

1.4.1 上肢功能 應(yīng)用Wolf運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法(Motor Function Test,WMFT)[8]對(duì)病人的上肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包含15項(xiàng)功能性任務(wù)，即6項(xiàng)簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與9項(xiàng)復(fù)合的功能動(dòng)作，每項(xiàng)需依據(jù)動(dòng)作的完成時(shí)間及功能進(jìn)行評(píng)分，即分為0～5分，其中0分表示不能完成，5分表示可正常完成，滿(mǎn)分75分，病人得分越高表示其上肢功能越好。

1.4.2 負(fù)壓引流情況及住院時(shí)間 記錄兩組病人負(fù)壓引流量、負(fù)壓引流拔管時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4.3 日常生活能力 應(yīng)用Barthel指數(shù)量表[9]對(duì)病人的日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含10項(xiàng)基本生活自理能力，總分為100分，評(píng)分方式為正向評(píng)分，即分?jǐn)?shù)越高表示病人日常生活自理能力越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后WMFT評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人負(fù)壓引流情況及住院時(shí)間比較

表4 兩組病人干預(yù)前后Barthel指數(shù)量表評(píng)分比較 單位：分

3 討論

乳腺癌病人在接受手術(shù)治療后，其皮瓣與胸壁多呈貼合狀態(tài)，且皮膚切口在愈合過(guò)程中多存在肉芽組織增生或瘢痕，而瘢痕的收縮則使病人胸壁處出現(xiàn)明顯的緊縮感，由此牽拉并限制其患側(cè)上肢，影響其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)[10]。腋窩的淋巴被清掃后其腋窩腔內(nèi)的瘢痕由此形成，并壓迫腋靜脈及臂叢神經(jīng)，其淋巴引流系統(tǒng)遭受破壞，致使淋巴回流受阻，病人術(shù)后常出現(xiàn)患側(cè)上肢功能受限及水腫表現(xiàn)[11]。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理雖能夠在一定程度內(nèi)改善病人的上肢功能，但未對(duì)功能訓(xùn)練進(jìn)行強(qiáng)度、頻率及時(shí)間段的限定，致使功能鍛煉的整體效果不佳，且部分病人甚至因鍛煉過(guò)度導(dǎo)致傷口愈合緩慢、傷口撕裂或感染。且病人在術(shù)后多因傷口疼痛、內(nèi)心顧慮等因素，影響其功能訓(xùn)練的效果，致使患肢功能無(wú)法有效恢復(fù)，影響其日常生活及生活質(zhì)量[12]。階段性護(hù)理模式則是將病人的住院過(guò)程予以分段，結(jié)合階段的不同，分析該階段病人所具有的需求及感受，進(jìn)而為病人提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，由此促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。

3.1 階段性護(hù)理模式對(duì)乳腺癌病人術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人的WMFT評(píng)分均有所提升，但試驗(yàn)組病人WMFT評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明階段性護(hù)理模式能有效促進(jìn)乳腺癌病人術(shù)后患側(cè)上肢功能的恢復(fù)。即提示在該護(hù)理模式干預(yù)下，護(hù)士可結(jié)合病人的肢體功能情況，在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)增加病人患肢的運(yùn)動(dòng)幅度，由此可防止其皮瓣與胸壁出現(xiàn)貼合情況，進(jìn)而減少皮瓣與胸壁周?chē)z原纖維的形成，縮小其瘢痕組織的面積，達(dá)到軟化瘢痕的目的，而結(jié)合抗阻力器械等進(jìn)行訓(xùn)練，則能增加其上肢的正常肌力。這與劉小春等[13]研究結(jié)果相類(lèi)似。故試驗(yàn)組病人表現(xiàn)出良好的上肢功能恢復(fù)情況。

3.2 階段性護(hù)理模式對(duì)乳腺癌病人負(fù)壓引流情況的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人負(fù)壓引流拔管時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，負(fù)壓引流量少于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明階段性護(hù)理模式能有效改善乳腺癌病人的負(fù)壓引流情況。即提示在該護(hù)理模式干預(yù)下，護(hù)士可結(jié)合病人的具體情況，對(duì)其鍛煉強(qiáng)度、頻率進(jìn)行階段性護(hù)理指導(dǎo)，由此可確保病人的鍛煉目的，促進(jìn)其淋巴結(jié)回流通路得以正?；?，其瘢痕組織得以舒緩，來(lái)自瘢痕攣縮引發(fā)的淋巴結(jié)回流受阻、肩關(guān)節(jié)能力下降等情況明顯減少，病人的患肢可相對(duì)正常地活動(dòng)。這與侯寧蕊等[14]研究結(jié)果相類(lèi)似。故試驗(yàn)組病人表現(xiàn)出更良好的負(fù)壓引流情況。

3.3 階段性護(hù)理模式對(duì)乳腺癌病人日常生活能力的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人Barthel指數(shù)量表評(píng)分均有所上升，但試驗(yàn)組病人Barthel指數(shù)量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明階段性護(hù)理模式能夠有效提升乳腺癌病人的日常生活能力。即提示在該護(hù)理模式干預(yù)下，護(hù)士運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能為病人提供護(hù)理服務(wù)，加速病人的淋巴系統(tǒng)排毒效率，由此病人自我感覺(jué)良好，肢體的麻木感、沉重感、腫脹感及酸脹感得以緩解，其皮膚所受壓力更為均勻，組織液能夠有序回流。這與韓靜等[15]研究結(jié)果相類(lèi)似。故試驗(yàn)組病人表現(xiàn)出更良好的日常生活能力。

手術(shù)致使乳腺癌病人乳房缺失，病人將在康復(fù)期面臨身體缺陷、家庭問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題等諸多問(wèn)題，進(jìn)而使病人在自我形象、心理等方面產(chǎn)生相應(yīng)的負(fù)面影響[16-18]。而在病人術(shù)后進(jìn)行總體效果評(píng)價(jià)，并結(jié)合病人的生活環(huán)境、文化水平等進(jìn)行自我形象設(shè)計(jì)，結(jié)合康復(fù)過(guò)程中的心理干預(yù)對(duì)病人進(jìn)行解釋?zhuān)共∪死斫馍辽系闹匾览?，增進(jìn)病人的自信心[19]。但本次研究仍存在一定的不足，即病人對(duì)于癌癥的正確認(rèn)識(shí)不足，由此引起病人的不確定感。不確定感多源于病人本身，其個(gè)人在角色轉(zhuǎn)變過(guò)程中未能較好適應(yīng)“病人”這一角色[20]。而現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)人員因自身及時(shí)間的問(wèn)題，無(wú)法對(duì)病人進(jìn)行深入的系統(tǒng)性教育，且在醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)的過(guò)程中存在社區(qū)機(jī)構(gòu)不健全的問(wèn)題，病人無(wú)法及時(shí)輕松獲取相關(guān)知識(shí)，其信息管理、非理性信念相對(duì)缺乏[21-22]。

綜上所述，將階段性護(hù)理模式應(yīng)用于乳腺癌病人術(shù)后護(hù)理中，能夠有效促進(jìn)其患側(cè)上肢功能恢復(fù)，縮短其負(fù)壓引流拔管時(shí)間，提升其日常生活能力。