陳 暉 許章坤 林 梅 黃 胤 黃 欣

(福建省福能集團(tuán)總醫(yī)院消化內(nèi)科，福建省福州市 350012)

結(jié)腸鏡檢查是消化道疾病特別是消化道腫瘤最有效、最直接的檢查手段[1]。結(jié)腸鏡檢查分為無痛腸鏡(麻醉狀態(tài)下結(jié)腸鏡檢查)與普通腸鏡(清醒狀態(tài)下結(jié)腸鏡檢查) 。無痛腸鏡在檢查過程中患者無腹部牽拉痛，無緊張焦慮，其相對(duì)于普通腸鏡而言，具有舒適度高、依從性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，因此被廣大受檢者所接受。但無痛腸鏡同時(shí)也存在一些不足，例如在檢查過程中因缺乏與患者互動(dòng)，往往會(huì)出現(xiàn)充氣過度、帶襻進(jìn)鏡等情況，加之檢查中麻醉藥的使用使患者胃腸蠕動(dòng)減弱，若腸鏡檢查流程結(jié)束后不進(jìn)行特定的排氣處理，則患者清醒后出現(xiàn)腹部不適癥狀(如腹脹、腹痛)的概率往往高于行普通腸鏡檢查的患者，部分患者甚至可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白等癥狀[2]，臨床稱之為膨脹綜合征[3]。目前緩解該綜合征有注入二氧化碳?xì)怏w、腸鏡折返吸氣、肛管排氣、腹部手法按摩、檢查后服用消脹藥物等多種方法[4]，其中腸鏡折返吸氣、肛管排氣聯(lián)合腹部手法按摩是較為簡(jiǎn)便、易操作的方法。本研究探討肛管排氣聯(lián)合腹部按摩在無痛腸鏡檢查中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月在我院消化內(nèi)科行無痛腸鏡檢查的600例患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，各200例。A組患者于檢查后采用肛管排氣聯(lián)合腹部手法按摩排氣，B組患者于檢查后采用腸鏡折返吸氣法排氣，C組患者檢查后不進(jìn)行特定的排氣。A組男105例，女95例，年齡(45.10±3.42)歲；B組男99例，女101例，年齡(43.12±4.76)歲；C組男103例，女97例，年齡(44.52±5.03)歲。3組患者的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)符合消化內(nèi)鏡指南中關(guān)于無痛腸鏡檢查的適應(yīng)證[5]；(3)現(xiàn)病史為反復(fù)腹部悶脹不適、反復(fù)腹部悶痛、排便習(xí)慣改變、反復(fù)排稀便、便秘、便血等癥狀的患者；(4)研究對(duì)象知情同意，自愿配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有嚴(yán)重的重要臟器損害，如心肺肝腎衰竭史及精神性疾病史；(2)腹部外科手術(shù)史；(3)腸道完全及不完全梗阻病史；(4)患有炎癥性腸病或良、惡性腫瘤；(5)內(nèi)鏡治療史，相關(guān)藥物及嚴(yán)重食物、粉塵過敏史。

1.3 方法

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備 參照《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》[6]，囑受檢者于檢查前3～5 d保持無渣或少渣清淡飲食，檢查前1 d 19:00后禁食，取復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(福靜清)2袋+2 000 mL溫開水于檢查前1 d 19:00～21:00服用，檢查當(dāng)日04:00～06:00繼續(xù)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(福靜清)2袋+2 000 mL溫開水后，服用30 mL西甲硅油+70 mL溫開水，要求服藥后排便直至排出淡黃色或無色清水便，即完成腸道準(zhǔn)備。檢查前充分告知患者在麻醉過程中可能會(huì)遇到呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)，腸鏡檢查過程中可能會(huì)遇到腸道出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，檢查后可能出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適癥狀。患者知情理解并簽字同意后進(jìn)行檢查。

1.3.2 檢查方法 檢查體位為左側(cè)臥位，雙膝盡量貼近腹部。患者均采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼全麻行無痛腸鏡檢查，檢查前需排除其他可引起腹痛、腹脹的原因[7]。操作腸鏡的醫(yī)師為具有6年以上腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)且其衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱為中級(jí)及以上的專業(yè)人員。腸鏡為奧林巴斯CF-H2901型，腸鏡操作遵循“循腔進(jìn)鏡、縱軸短縮法”的原則與方法，遇進(jìn)鏡困難時(shí)均采用手法按壓、改變內(nèi)鏡硬度、變換體位等方法輔助進(jìn)鏡。

1.3.3 檢查后的處理方法 A組采用肛管排氣聯(lián)合腹部手法按摩排氣：無痛腸鏡檢查結(jié)束后,患者仍保持左側(cè)臥位狀態(tài)，將潤滑液潤滑后的16號(hào)吸痰管插入肛門，管身插入距肛門約12 cm，抵達(dá)直腸乙狀結(jié)腸交界附近[8]，插入肛管后，右手掌以腹部為受力面，輕柔地向下施壓約1～2 cm，順時(shí)針沿回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸方向反復(fù)按摩腹部約10次(約40 s)[9]。B組采用折返吸氣法排氣：無痛腸鏡檢查后將腸鏡退至齒狀線重新循腔進(jìn)鏡至橫結(jié)腸中段，邊退鏡邊吸氣至腸鏡退出肛門。C組腸鏡檢查結(jié)束后不采用特定的方法排氣。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腹部不適(腹痛、腹脹)程度[9](1)0級(jí)：無癥狀；(2)Ⅰ級(jí)：腹部悶脹不適，可耐受，腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常；(3)Ⅱ級(jí)：腹脹、腹部悶痛較明顯，可耐受，平臥位時(shí)肚臍部稍高于胸平面，腹部輕度壓痛、無反跳痛，腸鳴音活躍，腹絞痛3～5次/min；(4)Ⅲ級(jí)：腹脹、腹部悶痛明顯，可耐受，腹部膨隆呈鼓狀，平臥位時(shí)肚臍部明顯高于胸平面，腹部有壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，腹絞痛6～10次/min；(5)Ⅳ級(jí)：腹脹、腹部悶痛劇烈，不可耐受，腹部膨隆呈鼓狀，平臥位時(shí)肚臍部顯著高于胸平面，腹部壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音活躍，腹絞痛≥10次/min。本研究中，將0級(jí)歸為無不適感，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)歸為輕度不適感，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)則歸為重度不適感。

1.4.2 檢查時(shí)間 在腸鏡檢查過程中，內(nèi)鏡鏡頭進(jìn)入直腸，經(jīng)乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部至回腸末段距回盲部約5 cm所需時(shí)間為進(jìn)鏡時(shí)間；從回腸末段距回盲部約5 cm處開始退鏡，直至退出肛門口所需時(shí)間為退鏡時(shí)間，進(jìn)鏡時(shí)間與退鏡時(shí)間總和為腸鏡檢查時(shí)間。其中A組檢查總時(shí)間為腸鏡檢查時(shí)間、肛管排氣時(shí)間與腹部手法按摩時(shí)間總和；B組檢查總時(shí)間為腸鏡檢查時(shí)間與折返吸氣時(shí)間總和；C組檢查總時(shí)間即為腸鏡檢查時(shí)間。

1.5 質(zhì)量控制 采用統(tǒng)一的檢查前準(zhǔn)備、檢查流程及檢查方法。采集信息時(shí)，避免使用難以理解的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語詢問患者，不可誘導(dǎo)患者作出違背自身意愿的決定，剔除表達(dá)不清或填寫不完整、不規(guī)范的信息，以確保信息收集的真實(shí)性、完整性。信息采集過程中避免更換調(diào)查人員，以減少因調(diào)查者的改變而產(chǎn)生偏差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，各組方差齊時(shí)，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，等級(jí)資料比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者檢查后腹部不適程度比較 3組患者經(jīng)無痛腸鏡檢查后腹部不適程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=12.536，P=0.002)。組間兩兩比較結(jié)果顯示，A組與B組的腹部不適程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組與B組的腹部不適程度均輕于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 3組患者檢查后腹部不適程度比較 [n(%) ]

2.2 3組患者檢查總時(shí)間比較 3組患者的進(jìn)鏡時(shí)間、退鏡時(shí)間+排氣時(shí)間以及檢查總時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者的檢查時(shí)間比較 (x±s，min)

3 討 論

無痛腸鏡作為一種介入性檢查方式，在檢查過程中，通過腸腔特別是通過腸道生理彎曲時(shí)，需要進(jìn)行注氣、旋轉(zhuǎn)鏡身、牽拉解襻等一系列操作，受檢者在檢查后常常出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適癥狀。老年患者的腸管松弛，在腸鏡檢查過程中常常不能有效地解襻，從而增加操作者檢查的難度及操作時(shí)間，也會(huì)進(jìn)一步增加腸鏡在腸腔內(nèi)停留注氣的時(shí)間，因此腸管松弛的患者檢查后更容易出現(xiàn)腹部脹痛等不適[10-11]。產(chǎn)生這些不適感的原因主要有：(1)檢查過程中腸鏡對(duì)腸壁的機(jī)械性刺激導(dǎo)致腸壁痙攣；(2)術(shù)中對(duì)腸腔過度注氣使腸管擴(kuò)張；(3)因缺乏與患者互動(dòng)導(dǎo)致帶襻進(jìn)鏡的可能性增大，增加了腸鏡對(duì)腸壁的刺激；(4)麻醉藥物對(duì)迷走神經(jīng)的抑制作用導(dǎo)致結(jié)腸蠕動(dòng)減弱，不利于腸腔內(nèi)氣體排出[12]；(5)患者蘇醒后，緊張、焦慮等因素影響腸道功能。此外，腹部不適感可誘發(fā)心腦血管疾病，這會(huì)對(duì)患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致患者檢查后的舒適度降低。在檢查前，應(yīng)要求患者不服用影響腸蠕動(dòng)的食物或藥物，操作者須提高操作水平，在檢查過程中應(yīng)盡量減少注氣，同時(shí)避免帶襻進(jìn)鏡，退鏡時(shí)要盡量吸出注入腸道內(nèi)的氣體。

腹脹增加了患者的痛苦，如何快速又簡(jiǎn)便地減輕腹脹、腹痛是患者內(nèi)心迫切希望解決的問題，也是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者細(xì)致入微關(guān)懷的體現(xiàn)。腸鏡折返吸氣法是指在結(jié)腸鏡檢查后，將腸鏡退至肛門后重新折返至橫結(jié)腸中段將腸腔內(nèi)多余的氣體盡量吸除，以減輕患者檢查后腹部不適感的方法。肛管排氣聯(lián)合腹部手法按摩是指在結(jié)腸鏡檢查后，用肛管(多采用吸痰管)插至直腸，利用腸蠕動(dòng)及腸腔內(nèi)殘留氣體的壓力進(jìn)行排氣,因吸痰管具有柔韌性好、管腔通暢性能好等特點(diǎn)，臨床上常用作肛管使用；在肛管排氣的同時(shí)，通過腹部順時(shí)針按摩手法對(duì)腹部施加壓力，使得氣體從肛管排出，兩種方法聯(lián)合使用能夠增加腹部排氣的效果，有效地提高檢查后患者的舒適感。

本研究中，3組患者檢查后的腹部不適程度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示：A組與B組的腹部不適程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而A組與B組的腹部不適程度均輕于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。由此可見，相較于不采取排氣措施而言，采用肛管排氣聯(lián)合腹部手法按摩或采用腸鏡折返吸氣法均能夠有效地將檢查后腸腔內(nèi)的氣體排出，減輕腹部不適感，提高患者舒適度，使患者更樂于接受。本研究結(jié)果還顯示，3組患者的檢查總時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明在腸鏡檢查后采用肛管排氣聯(lián)合腹部手法按摩或折返吸氣法排氣，均未延長(zhǎng)檢查總時(shí)間，即A組和B組在有效排出腸腔殘留氣體的同時(shí)，并未對(duì)麻醉時(shí)間、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成太大的影響。由于在麻醉狀態(tài)下，腸鏡對(duì)腸壁的刺激可導(dǎo)致腸壁痙攣，B組采用腸鏡折返吸氣法時(shí)二次帶襻進(jìn)鏡可能性增大，而A組采用經(jīng)肛管排氣聯(lián)合腹部手法按摩不需要重新進(jìn)鏡，避免了腸鏡對(duì)腸壁的二次刺激和牽拉帶來的腸黏膜受損及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，減少安全隱患，是更為優(yōu)化的一種排氣方法，在臨床使用中更易為大眾接受。

綜上所述，肛管排氣聯(lián)合腹部手法按摩能有效地排出患者無痛腸鏡檢查后腸道殘留的氣體，減輕腹部不適感，提高患者舒適度，且易于操作，值得臨床推廣使用。