劉金闖

(長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南省長沙市 410100)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)是臨床中非常常見的一種輔助治療手段，其通常是從外周手臂的靜脈進行穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管直達靠近心臟的大血管，可避免藥物和手臂靜脈接觸,主要適用于有持續(xù)性經(jīng)靜脈輸液、輸血需求以及需要反復(fù)輸入刺激性藥物如化療藥物的患者[1]。持續(xù)性經(jīng)靜脈輸液易引發(fā)血管無菌性炎癥，導(dǎo)致血管管壁彈性減弱、血管狹窄，而化療藥物多為細胞毒性藥物，不僅會殺滅癌細胞，也會對機體的正常細胞造成一定損傷?；颊咄ㄟ^靜脈給藥時，藥物會不斷刺激靜脈血管，導(dǎo)致炎癥應(yīng)激反應(yīng)，進而干擾治療進程，而PICC置管可避免藥物與血管組織直接接觸，從而減輕血管刺激，最大限度地保護靜脈正常結(jié)構(gòu)與功能，保障治療效果[2-3]。因此，提高PICC置管效率與安全性有助于完善對靜脈血管的維護，為延長靜脈血管的工作時間提供臨床技術(shù)支撐。目前，Seldinger穿刺技術(shù)是較為常用的輔助置管方法，其效果具有大量研究支持，但仍存在一定的局限性，如存在導(dǎo)管堵塞、移位等不良事件發(fā)生風(fēng)險[4-5]。有研究[6]指出，一針式皮下隧道法可進一步降低PICC置管后不良事件的發(fā)生率。本研究選取120例PICC置管患者，對比分析Seldinger穿刺技術(shù)與一針式皮下隧道法輔助置管的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年3月至2020年8月收治的120例PICC置管患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PICC置管的相關(guān)適應(yīng)證[7]，即需長期靜脈輸液而自身外周淺靜脈不易穿刺成功者、需多次輸入化療藥物等刺激性藥物者、需多次輸入血液制品者等；(2)年齡≥18歲；(3)患者及其家屬同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血功能障礙或免疫抑制；(2)對相關(guān)置管材料組成成分過敏；(3)存在精神疾病或認知功能障礙。將入選患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各60例。對照組男36例、女24例，年齡33～65(44.19±5.27)歲，疾病類型：白血病22例、胃癌18例、肝癌11例、乳腺癌9例；觀察組男34例、女26例，年齡35～68(43.89±6.11)歲，疾病類型：白血病21例、胃癌19例、肝癌10例、乳腺癌10例。兩組患者的上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用Seldinger穿刺技術(shù)輔助實施PICC置管。患者取仰臥位，選擇肘部靜脈作為穿刺血管，以肘下兩橫指處為皮膚穿刺點，超聲引導(dǎo)下確定最佳靜脈穿刺點。采用酒精常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，在穿刺部位注射1%的利多卡因進行局部麻醉，使用手術(shù)刀于穿刺部位皮膚做3 mm的切口，45°傾斜置入穿刺針，確保其刺入靜脈后撤出針芯、套針，然后立即置入導(dǎo)絲，并壓迫穿刺處防止皮下血腫，順著導(dǎo)絲套入導(dǎo)管，導(dǎo)管置入成功后，注射適量肝素，固定導(dǎo)管。PICC置管成功后經(jīng)X線檢查確認導(dǎo)管位置。

1.2.2 觀察組 采用一針式皮下隧道法實施PICC置管。選擇肘部靜脈作為穿刺血管，以肘下兩橫指處為皮膚穿刺點，超聲引導(dǎo)下確定最佳靜脈穿刺點。皮膚穿刺點與靜脈穿刺點之間的距離視為皮下隧道長度，以≤5 cm或比穿刺針長度短2.5 cm為宜。用酒精常規(guī)消毒、鋪巾，抽取1%利多卡因于穿刺部位實施靜脈注射麻醉。再次經(jīng)超聲引導(dǎo)下觀察待穿刺處周圍的血管走向、瓣膜情況、神經(jīng)及淋巴分布以及擬刺入靜脈的橫斷面。行皮下隧道穿刺術(shù)：穿刺針先以5°～10°角傾斜刺入皮下，潛行至靜脈穿刺點，經(jīng)超聲引導(dǎo)觀察待穿刺靜脈血管深度，并根據(jù)血管深度適當(dāng)調(diào)整刺入血管的角度。觀察回血情況，撤出針芯、套針，然后立即置入導(dǎo)絲，并壓迫穿刺處防止皮下血腫，順著導(dǎo)絲套入導(dǎo)管，導(dǎo)管置入成功后，注射適量肝素。PICC置管成功后經(jīng)X線檢查確認導(dǎo)管位置。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄并比較兩組患者的一次置管成功率、導(dǎo)管留置時長；(2)比較兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導(dǎo)管堵塞(導(dǎo)管最大流速<270 mL/h)、導(dǎo)管移位(經(jīng)X線檢查顯示，置管30 d內(nèi)，導(dǎo)管從穿刺點移出長度≥5 mm)、滲血(24 h內(nèi)，穿刺點出血量可將8層紗布完全滲透且滲透面積超過4 cm2)、導(dǎo)管相關(guān)感染(置管后穿刺部位出現(xiàn)壓痛、紅腫等癥狀)；(3)比較兩組患者的治療滿意度，以醫(yī)院自制的治療滿意效果調(diào)查表進行評定，量表分為治療效率、治療專業(yè)性、治療舒適度、醫(yī)護人員態(tài)度4個維度，共12項條目，采取5級評分法計分，總分60分，分數(shù)越高表示患者的治療滿意度越高，量表Cronbach α系數(shù)為0.802。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況比較 兩組患者的一次置管成功率、導(dǎo)管留置時長比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療情況比較

2.2 置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位發(fā)生率均明顯低于對照組(均P<0.05)，但兩組患者滲血、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 滿意度評分比較 觀察組患者治療滿意度總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的治療滿意度評分比較 (x±s，分)

3 討 論

靜脈注射藥物是臨床治療的常用方法之一，對于長期經(jīng)靜脈注射藥物的患者，藥物會對患者自身的靜脈血管產(chǎn)生一定刺激，導(dǎo)致各種不良反應(yīng)發(fā)生，從而干擾正常的治療進程，不利于病情轉(zhuǎn)歸[8]。研究[9]發(fā)現(xiàn)，PICC置管可有效地減輕治療藥物對機體相關(guān)組織的有害刺激，保證患者獲得較高的治療效率。安全有效的PICC置管對患者十分重要，一次性置管成功可縮短穿刺用時長，減輕患者痛苦，加快治療進程。相關(guān)研究表明，不同PICC置管方法的效果有所不同，如超聲引導(dǎo)下的Seldinger穿刺技術(shù)較傳統(tǒng)盲穿法而言，可為醫(yī)護人員提供清晰的血管超聲影像資料，有助于準(zhǔn)確評估患者的血管走行、寬度、血流情況及有無解剖變異等，從而選擇合適的穿刺部位，提高一次穿刺成功率[10-11]；而一針式皮下隧道法可錯開皮膚穿刺點與靜脈血管穿刺點的位置，管道摩擦力更高，導(dǎo)管固定性更好，且操作更為方便[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的一次置管成功率、導(dǎo)管留置時長差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，提示Seldinger穿刺技術(shù)與一針式皮下隧道法均可有效地穿刺置管，且導(dǎo)管留置時間相當(dāng)。

近年來，相關(guān)臨床經(jīng)驗[13]表明，PICC置管后患者導(dǎo)管堵塞、移位的發(fā)生風(fēng)險較高，這極大地影響了患者的恢復(fù)進程，同時也加大了醫(yī)護人員治療與護理的難度。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位等發(fā)生率均明顯低于對照組(均P<0.05)，提示一針式皮下隧道法在降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險方面的優(yōu)勢更大，這與王艾君等[14]的結(jié)果相似?；颊叩幕顒訝顟B(tài)、導(dǎo)管置入方法、導(dǎo)管固定方法均為導(dǎo)管堵塞或移位的相關(guān)影響因素，在臨床治療過程中，除囑咐患者控制肢體行為以減少活動幅度外，改善導(dǎo)管置入方法也可以減少導(dǎo)管堵塞、移位等不良事件的發(fā)生，保證穩(wěn)定、有效的治療過程。本研究中，兩組滲血、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示采用一針式皮下隧道法進行PICC置管并沒有明顯降低置管后導(dǎo)管相關(guān)感染、滲血發(fā)生率，這可能與樣本量有限、研究周期短等有關(guān)，但具體原因仍需在后期擴大樣本量與延長研究周期進一步探討。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的治療滿意度總評分明顯高于對照組(P<0.05)，提示相比于Seldinger穿刺技術(shù)，采用一針式皮下隧道法置管的患者認可度較高，這可能與一針式皮下隧道法的多方面特點有關(guān)，如其操作便捷性高，一次置管成功率高，可保證大部分患者免受重復(fù)置管的生理疼痛與心理焦慮感。另外，一針式皮下隧道法利用機體皮膚、肌肉等組織的彈性，增強導(dǎo)管受夾裹的強度，抑制導(dǎo)管的可移動性，進而降低PICC置管后不良事件(導(dǎo)管移位、堵塞)的發(fā)生風(fēng)險，延長導(dǎo)管留置時間，保障治療效率與安全性，提高患者的恢復(fù)質(zhì)量，從而提高其治療滿意度[15]。

綜上所述，與Seldinger穿刺技術(shù)相比，一針式皮下隧道法更能降低PICC患者導(dǎo)管堵塞、移位的發(fā)生風(fēng)險，提高患者的恢復(fù)效率與安全性，患者的治療滿意度更高。