楊 娟

(西平縣婦幼保健院超聲科，河南省西平縣 463900)

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，主要與乳腺良性疾病、乳腺腺體致密、激素水平、長期接觸射線等有關(guān)，以乳腺腫塊為主要表現(xiàn)[1]。乳腺腫塊有良惡性之分，早期明確乳腺腫塊性質(zhì)，對(duì)治療方案的選擇及患者預(yù)后具有重要意義。相關(guān)研究提出，早期乳腺癌及時(shí)診治后5年生存率可達(dá)95%，而晚期乳腺癌患者5年生存率低于30%，早期診斷對(duì)乳腺癌患者的預(yù)后十分重要[2]。乳腺超聲、鉬靶X線片、MRI都是臨床診斷乳腺癌的常用方法，MRI費(fèi)用昂貴，鉬靶X線片易受腺體致密度影響。而我國女性乳腺腺體以致密型乳腺居多，體積較小，高頻超聲可清楚觀察乳腺邊界、形狀、回聲、鈣化情況，是臨床進(jìn)行乳腺癌篩查的首選方法[3]。乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)超聲分類可對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)腫塊的良性、惡性性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷。本文以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討超聲剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)聯(lián)合BI-RADS超聲分類對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院2019年5月至2020年12月收治的68例乳腺腫塊患者?；颊吣挲g22～71(43.8±4.9)歲；已婚45例，未婚23例；文化程度：高中及以下17例，大專33例，本科及以上18例；腫塊直徑0.9～5.9(2.7±0.6)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為單發(fā)腫塊；(2)術(shù)前均接受SWE聯(lián)合BI-RADS超聲分類檢查；(3)臨床資料完整；(4)對(duì)本次研究均知情同意，主動(dòng)配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他腫瘤；(2)血液系統(tǒng)疾??；(3)精神疾??；(4)中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)二維超聲檢查和SWE檢查 采用美國GE-E8超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，包含SWE軟件，L15-4線陣探頭，探頭頻率：5～11 MHz。引導(dǎo)患者取仰臥位，雙手上舉顯露腋窩和乳房。先行常規(guī)二維超聲檢查，以乳頭為中心，沿順時(shí)針方向進(jìn)行放射狀掃描，觀察病灶的超聲表現(xiàn)(腫塊邊緣、形態(tài)、毛刺、后方回聲、鈣化等)，采用彩色多普勒超聲檢測(cè)血流情況。然后切換至SWE雙幅成像模式，調(diào)整取樣框角度，囑患者深吸氣并屏氣，探頭垂直于病灶進(jìn)行掃描，圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，采用楊氏模量標(biāo)尺測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，連續(xù)測(cè)量4次，取平均值，記錄腫塊彈性模量值的最大值(Emax)、最小值(Emin)、平均彈性值(Emean)及其標(biāo)準(zhǔn)差(Esd)。由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)超過5年的影像科醫(yī)生對(duì)二維超聲圖像、SWE圖像進(jìn)行分析，商量后得出統(tǒng)一結(jié)論。常規(guī)超聲檢查提示惡性標(biāo)準(zhǔn)：病灶邊界模糊、形態(tài)不規(guī)整、縱橫比≥1，內(nèi)部有不均勻回聲，伴有微鈣化現(xiàn)象，血流信號(hào)≥2級(jí)[4]。SWE檢查診斷惡性腫塊的標(biāo)準(zhǔn)：Emax<70 kPa為良性、Emax≥70 kPa為惡性，Emean<40.5 kPa為良性、Emean≥40.5 kPa為惡性，Esd<16.5 kPa為良性、Esd≥16.5 kPa為惡性，Emin≤7.6 kPa為良性、Emin>7.6 kPa為惡性；滿足其中3項(xiàng)及以上即可確診為惡性。

1.2.2 BI-RADS超聲分類 分類前先搜集患者的病史、飲食習(xí)慣、哺乳史、婚育史、生活習(xí)慣等個(gè)人信息，便于進(jìn)行綜合診斷。 按照2013版BI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病灶進(jìn)行分類[4]：1類為陰性；2類為良性，乳腺癌預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)為0；3類為良性可能性大,乳腺癌預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)≤2%；4類為惡性不除外(4a類乳腺癌預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)為3%～10%，4b類乳腺癌預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)為11%～49%，4c類乳腺癌預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)為50%～95%)；5類為惡性可能性大，乳腺癌預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)>95%；6類為惡性，乳腺癌預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)為100%。聯(lián)合診斷惡性腫塊標(biāo)準(zhǔn)：BI-RADS超聲分類聯(lián)合SWE檢查診斷乳腺癌良惡性時(shí)，兩者有一項(xiàng)提示為惡性即診斷為惡性。

1.2.3 病理檢查方法 采用粗針進(jìn)行組織學(xué)穿刺，采集病變組織。將采集的病變組織制成切片，在顯微鏡下觀察以明確其性質(zhì)，將病理分級(jí)為5級(jí)者診斷為惡性。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)病理結(jié)果將乳腺腫塊分為惡性腫塊和良性腫塊，比較良惡性腫塊的彈性模量值(Esd、Emax、Emin和Emean)。并以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩種方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺癌的效能，并確定Emax的臨界值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評(píng)價(jià)SWE、BI-RADS超聲分類單獨(dú)及聯(lián)合診斷乳腺癌的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 良惡性乳腺腫塊超聲SWE參數(shù)比較 所有患者的乳腺腫塊經(jīng)病理檢查確診為良性44例，惡性24例。惡性腫塊的Emax、Emean、Esd值均高于良性腫塊，Emin值顯著低于良性腫塊，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 良惡性乳腺腫塊超聲SWE參數(shù)比較 (x±s，kPa)

2.2 BI-RADS超聲分類及SWE檢查診斷結(jié)果 BI-RADS超聲檢查診斷為惡性腫塊16個(gè)(4b類 2個(gè)，4c類9個(gè)，5類5個(gè))，良性腫塊52個(gè)(2類13個(gè)，3類28個(gè)，4a類11個(gè))，見表2。SEW檢查診斷為惡性腫塊10個(gè)，良性腫塊58個(gè)。

表2 BI-RADS超聲分類診斷結(jié)果

2.3 SWE、BI-RADS超聲分類單獨(dú)及二者聯(lián)合診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，SWE的最佳臨界值為 Emax=70 kPa。SWE、BI-RADS超聲分類單獨(dú)及聯(lián)合診斷的曲線下面積(area under curve, AUC)分別為0.708(95%CI: 0.566～0.851,P=0.005)、0.737(95%CI: 0.601～0.873,P=0.001)、0.862(95%CI: 0.756～0.968,P<0.001)，聯(lián)合診斷的AUC最大。見表3。

表3 SWE、BI-RADS分類與二者聯(lián)合診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的效能

3 討 論

近年來，隨著環(huán)境的惡化、生活節(jié)奏的加快，女性乳腺癌發(fā)病人數(shù)持續(xù)增多[5]。乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤首位，且每年以3%的速度持續(xù)上升，發(fā)病年齡也呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性身心健康。超聲檢查是目前臨床篩查致密型乳腺癌的常用手段，具有簡單快捷、對(duì)機(jī)體無輻射、診斷準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)[6-7]。BI-RADS分類是美國放射學(xué)會(huì)推薦用于判斷乳腺病灶形態(tài)的分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率高，但是特異度低，4a類病變中常有良性病變，增加了不必要的活檢穿刺。SWE是一種超聲定量檢測(cè)方法，其利用超高速成像獲取剪切波圖像、測(cè)量彈性模量值，通過組織硬度、彈性模量值、顏色判定腫塊性質(zhì)[8]。SWE克服了靜態(tài)彈性成像的頻率、探頭壓力大小等因素的影響,檢查時(shí)間短、可重復(fù)操作，較常規(guī)超聲有明顯優(yōu)勢(shì)。BI-RADS分類聯(lián)合SWE檢查可準(zhǔn)確判定乳腺腫塊的性質(zhì)，提高對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

常規(guī)超聲檢查中，惡性腫塊邊緣有毛刺、分葉、成角，形態(tài)不規(guī)則，有微鈣化病灶，縱橫比大于1，后方回聲減弱，周圍結(jié)構(gòu)有明顯改變。BI-ARDS超聲分類通過多切面掃描觀察乳腺腫塊內(nèi)部血供、腫塊邊界、形態(tài)、周圍組織回聲等情況，綜合評(píng)估腫塊性質(zhì)。多次掃描能優(yōu)化圖像質(zhì)量，降低乳腺癌的漏診率和誤診率。BI-RADS分類中5類患者的惡性度超過95%，而 4類患者惡性腫塊的可能性為3%～95%,低于4類患者多為良性，但是4類患者假陽性率高，導(dǎo)致診斷特異度低，不利于疾病的定性[9-10]。SWE技術(shù)利用探頭產(chǎn)生的聲輻射脈沖在腫塊內(nèi)產(chǎn)生聲切波，通過測(cè)量剪切波速度評(píng)估組織彈性模量[14]。惡性組織和細(xì)胞外基質(zhì)的硬度均較高，有不均勻分布的膠原蛋白交聯(lián)現(xiàn)象，顏色主要為綠色，顏色雜亂。硬度區(qū)域主要位于病灶周圍，即“硬環(huán)征”，獨(dú)立的“硬環(huán)征”是乳腺惡性腫塊的典型特征[11-12]。良性腫塊質(zhì)地較軟，膠原纖維分布范圍小，成分均勻分布；顏色主要為藍(lán)色，均勻分布[13-14]。本研究結(jié)果顯示，與良性腫塊相比，惡性腫塊的Emax、Esd、Emean值高，Emin值低，說明惡性腫塊的Emax值顯著高于良性組織，結(jié)合Emax值可以預(yù)測(cè)較軟的乳腺病灶多為良性，較硬病灶多為惡性。但是SWE的檢查結(jié)果受操作者主觀判斷、操作手法的影響較大，容易出現(xiàn)誤診、漏診。在檢查時(shí)操作者應(yīng)熟知SWE成像原理，正確進(jìn)行操作，盡量避免主觀因素產(chǎn)生的不良影響。同時(shí)應(yīng)結(jié)合常規(guī)超聲檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，對(duì)不具備典型特征的病例應(yīng)進(jìn)行穿刺活檢，以提高診斷準(zhǔn)確率。BI-RADS分類的作用是使乳腺影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)師能通過分類快速了解病情。BI-RADS分類結(jié)果同樣受超聲醫(yī)生的主觀因素影響，不同醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)腫塊的定義分類標(biāo)準(zhǔn)掌握程度有差異，導(dǎo)致結(jié)果存在誤差。在診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病史、既往超聲檢查結(jié)果、觸診等進(jìn)行綜合判斷，以減少漏診。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，SWE聯(lián)合乳腺BI-RADS超聲分類診斷乳腺癌的AUC最大，聯(lián)合診斷為乳腺癌腫塊性質(zhì)的判定提供了定量、可重復(fù)信息，提高了診斷的準(zhǔn)確性。惡性組織內(nèi)部有液化壞死區(qū)，導(dǎo)致組織硬度存在差異，明顯“硬環(huán)征”為腫塊惡性定性提供了有力的影像學(xué)證據(jù)。聯(lián)合診斷使二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，大大提高了診斷準(zhǔn)確率，有利于指導(dǎo)臨床下一步治療。

綜上所述，采用SWE聯(lián)合乳腺BI-RADS超聲分類診斷乳腺腫塊性質(zhì)的準(zhǔn)確率較高，可減少良性腫塊的活檢次數(shù)，避免了不必要的創(chuàng)傷，值得推廣應(yīng)用。