夏 云 王日瑋

(九江市第一人民醫(yī)院，江西省九江市 332000)

胃癌是臨床常見的癌癥類型，近年來胃癌發(fā)病率逐年上升，且呈低齡化，對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。目前，手術(shù)是根治胃癌的唯一方法，術(shù)中淋巴結(jié)清掃程度將對患者預(yù)后造成直接影響。若術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍過大，易出現(xiàn)過度治療情況，對淋巴系統(tǒng)造成破壞，降低機體免疫力，影響手術(shù)效果，甚至增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，影響預(yù)后[2-3]。因此，胃癌術(shù)前準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況及分布情況尤為重要。多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)具有分辨率高、掃描速度快等特點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胃癌的術(shù)前診斷。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)能夠清晰地顯示胃壁解剖結(jié)構(gòu)及腫塊大小、形態(tài)等信息，還可準(zhǔn)確地區(qū)分淋巴管及血管，在胃癌術(shù)前分期診斷中優(yōu)勢明顯[4-5]。鑒于此，本研究探討MRI及MSCT診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價值及相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2021年5月在我院接受手術(shù)治療的75例胃癌患者為研究對象，其中男45例，女30例；年齡36～74(54.98±3.84)歲；病程10 d至5個月，平均病程(2.54±0.61)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院后均伴有不同程度的噯氣、嘔吐、惡心、腹痛等癥狀；均接受MRI及MSCT檢查；經(jīng)病理組織學(xué)明確為胃癌；檢查前均未行放、化療治療；影像學(xué)資料完整；患者及家屬均對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對碘造影劑過敏；病情已發(fā)展至胃癌晚期，無法行手術(shù)治療；肝、腎、心、肺功能異常；伴有消化道出血、胃潰瘍等其他胃部疾??；精神異常，無法配合完成本次研究者。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 要求患者檢查前8 h禁食禁水，檢查前給予肌內(nèi)注射山莨菪堿。檢查時患者保持仰臥位，胸式呼吸。使用德國飛利浦公司生產(chǎn)的3.0T MRI儀、8通道體部相控陣線圈對患者進(jìn)行檢查。掃描序列及參數(shù)設(shè)置如下。(1)快速自旋回波序列T2加權(quán)成像掃描參數(shù)：回波時間102 ms，重復(fù)時間7 500 ms，矩陣 288×224；(2)擾相梯度回波序列T1加權(quán)成像同相位與反相位掃描參數(shù)：回波時間2.4 ms，重復(fù)時間220 ms，層厚6 mm，層距1.5 mm，矩陣 288×192，視野38 cm×38 cm；(3)磁共振肝臟增強技術(shù)掃描參數(shù)：回波時間1.2 mm，重復(fù)時間2.6 mm，矩陣 277×160；(4)SSFSE序列掃描參數(shù)：回波時間90 ms，重復(fù)時間2 000 ms，矩陣 384×256。將獲得的圖像上傳至工作站進(jìn)行處理，勾畫感興趣區(qū)，盡可能避開壞死及液化區(qū)域，連續(xù)測量3次取平均值。

1.2.2 MSCT檢查 檢查前準(zhǔn)備及體位擺放均與MRI檢查一致。采用德國西門子公司生產(chǎn)的Somatm Definition 64排雙源多層螺旋CT機，先行CT平掃，隨后經(jīng)肘靜脈注射碘海醇造影劑，注射劑量為1.5 mL/kg，控制注射速率為3.0 mL/s，分別行動脈期、靜脈期、平衡期掃描，掃描范圍自臍平面至膈頂，采集相關(guān)圖像。掃描參數(shù)設(shè)置如下：電流 220 mAs，電壓120 kV，層厚5 mm，螺距1.625 mm。將掃描圖像上傳至工作站，采用多平面重建技術(shù)行后處理，觀察淋巴結(jié)形態(tài)。

1.2.3 病理檢查 所有患者均行胃大部根治性切除術(shù)及D2胃區(qū)域淋巴結(jié)清掃根治術(shù)，均由我院胃腸外科副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主刀，術(shù)后淋巴結(jié)均經(jīng)10%福爾馬林液固定，固定前對淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記，切片后進(jìn)行常規(guī)HE染色，制成病理切片，由兩名經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師在顯微鏡下獨立觀察并做出病理診斷，最后經(jīng)討論得出最終病理診斷結(jié)果。采用美國癌癥聯(lián)合委員會制定的第八版TNM分期法進(jìn)行分期。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后病理結(jié)果作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較術(shù)前MRI及MSCT N分期的診斷準(zhǔn)確率及影像學(xué)表現(xiàn)。N分期標(biāo)準(zhǔn)如下：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0期；1～2個區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1期；3～6個區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N2期；7～15個區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N3a期；超過15個區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N3b期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示， MSCT、MRI診斷胃癌與病理檢查的一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75表示一致性良好，0.40～0.74表示一致性尚可，<0.40表示一致性不佳。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果 75例胃癌患者共切除淋巴結(jié)572枚，其中39例患者病變位于胃體，36例病變位于賁門；黏液腺癌15例，管狀腺癌50例，混合型癌 2例，印戒細(xì)胞癌8例；N分期中N0期7例、N1期12例、N2期27例、N3a期18例、N3b期11例。

2.2 術(shù)前MRI檢查結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn) MRI檢查T1加權(quán)成像顯示胃壁呈不均勻增厚，其中低信號52例，等信號23例；T2加權(quán)成像顯示均勻高信號62例，不均勻等信號13例；術(shù)前MRI檢查診斷N0期、N1期、N2期、N3a期、N3b期的準(zhǔn)確率分別為94.67%(71/75)、89.33%(67/75)、88.00%(66/75)、92.00%(69/75)、96.00%(72/75)。見表1。

表1 胃癌術(shù)前MRI檢查及術(shù)后病理診斷N分期結(jié)果 (n)

2.3 術(shù)前MSCT檢查結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn) MSCT檢查可見胃壁明顯增厚，胃壁形態(tài)不均勻，平掃期可見63例呈低密度表現(xiàn)，12例呈等低密度表現(xiàn)，增厚胃壁明顯強化；術(shù)前MSCT檢查診斷N0期、N1期、N2期、N3a期、N3b期的準(zhǔn)確率分別為96.00%(72/75)、94.67%(71/75)、94.67%(71/75)、93.33%(70/75)、97.33%(73/75)。見表2。

表2 胃癌術(shù)前MSCT檢查及術(shù)后病理診斷N分期結(jié)果 (n)

2.4 兩種檢查方法在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期中與術(shù)后病理診斷的一致性分析Kappa檢驗結(jié)果顯示，MRI檢查診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0、N1、N3a分期與病理檢查結(jié)果的一致性均尚可(Kappa值=0.685、0.603、0.746，均P<0.001)，診斷N2及N3b分期與病理檢查結(jié)果的一致性均良好(Kappa值=0.772、0.834，均P<0.001)；MSCT檢查診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0、N1、N2、N3a及N3b分期與病理檢查結(jié)果的一致性均良好(Kappa值=0.778、0.787、0.886、0.821、0.885，均P<0.001)。

3 討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理分期關(guān)系密切。胃部淋巴結(jié)通常順著相應(yīng)血管分布，也是胃癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要途徑[6-7]。因此，及時明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對改善患者的預(yù)后具有重要作用。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率超過10%，進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)75%[8-9]?，F(xiàn)階段，手術(shù)是治療胃癌的有效手段，術(shù)中聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效清除胃體周圍淋巴結(jié)。但術(shù)前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的局限性導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)淋巴結(jié)過度清掃的現(xiàn)象，從而損傷機體免疫功能，大大增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，故術(shù)前準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤為重要[10-11]。

隨著MSCT及MRI技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，其在胃癌分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估中獲得較大進(jìn)步。但淋巴結(jié)部位不同，淋巴結(jié)短徑大小間存在差異，使臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在局限性[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI檢查診斷N0期、N1期、N2期、N3a期、N3b期的準(zhǔn)確率分別為94.67%、89.33%、88.00%、92.00%、96.00%；術(shù)前MSCT檢查診斷N0期、N1期、N2期、N3a期、N3b期的準(zhǔn)確率分別為96.00%、94.67%、94.67%、93.33%、97.33%。Kappa檢驗結(jié)果顯示，MRI檢查診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0、N1、N3a分期與病理檢查結(jié)果的一致性均尚可(Kappa值=0.685、0.603、0.746，均P<0.001)，診斷N2及N3b分期與病理檢查結(jié)果的一致性均良好(Kappa值=0.772、0.834，均P<0.001)； MSCT檢查診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0、N1、N2、N3a及N3b分期與病理檢查結(jié)果的一致性均良好(Kappa值=0.778、0.787、0.886、0.821、0.885，均P<0.001)。這表明MRI及MSCT在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期診斷中均具有較高的臨床應(yīng)用價值，均可反應(yīng)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。究其原因可能為，MRI檢查能夠清晰地顯示淋巴結(jié)，尤其是TWI序列、梯度回波序列掃描[14]。MRI檢查可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，機體內(nèi)正常組織被癌細(xì)胞所替代，細(xì)胞密度及體積變大，細(xì)胞間隙變小，水分子運動受限[15]。此外，MRI檢查能夠克服胃腸蠕動，運動偽影較少，因而可獲得更加清晰的圖像，有助于臨床診斷[16]。但MRI常規(guī)掃描層厚較大，對于體積較小的淋巴結(jié)，行MSCT掃描優(yōu)勢更佳，因其分辨率高，采用薄層重建等技術(shù)，可有效提高小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率[17-18]。MSCT在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時存在特定影像表現(xiàn)，若淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，則影像表現(xiàn)為顯著強化征，血管血供豐富；若無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則影像學(xué)表現(xiàn)的強化程度明顯減弱[19-20]。

綜上所述，MRI及MSCT在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中均具有較高的臨床應(yīng)用價值，可為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前診斷提供可靠依據(jù)。