周 明 鄒 文 范少勇 侯慧銘 胡梁深 華 鴻 陶志強(qiáng)

(南昌市洪都中醫(yī)院，江西省南昌市 330006)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由直接暴力所致，發(fā)生率約占全身骨折脫位的8%和肩關(guān)節(jié)損傷的12%，常伴有肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等癥狀[1-2]。對(duì)于Rockwood分型 Ⅲ～Ⅵ 型脫位患者，臨床主張實(shí)施手術(shù)治療。以往臨床多使用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療該病，但易出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征、接骨板斷裂、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥，難以達(dá)到理想的治療效果[3-4]。關(guān)節(jié)鏡下TightRope絆鋼板固定術(shù)治療既可保證復(fù)位固定的牢靠性，也能保留肩鎖關(guān)節(jié)之間的微動(dòng)，有助于患者術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸被應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療[5]。本研究探討使用關(guān)節(jié)鏡下TightRope絆鋼板固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果，旨在為臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位提供新的思路?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年11月本院收治的30例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對(duì)象。其中女10例，男20例；年齡21～69(42.32±2.14)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～22(6.38±0.98)d；受傷原因：車禍傷22例，摔傷8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Rockwood分型 Ⅲ～Ⅵ 型；經(jīng)X線檢查確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位；凝血功能正常；病歷資料完整；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并喙突骨折；開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；缺少軟組織覆蓋；存在活動(dòng)性感染。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 入組患者均在臂叢神經(jīng)阻滯+全麻下行關(guān)節(jié)鏡下TightRope絆鋼板固定術(shù)：取沙灘椅體位，患側(cè)肩部墊高，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下經(jīng)前方肩袖間隙入路；從肩袖間隙向喙突方向清理喙突周圍軟組織，充分顯露喙突下表面；在喙突正對(duì)鎖骨上方做一長(zhǎng)度約為2 cm切口，顯露鎖骨；將前交叉韌帶脛骨點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器定位于喙突下方與其上方的鎖骨遠(yuǎn)端鎖骨間，用克氏針(2.0 mm)鉆透喙突、鎖骨，隨后用空心鉆(4.5 mm)擴(kuò)大骨隧道，將PDS縫線(牽引線)置于骨道內(nèi)備用；在肩鎖關(guān)節(jié)上方做一長(zhǎng)度約為2 cm切口，顯露鎖骨外側(cè)端、肩鎖關(guān)節(jié)，探查肩鎖關(guān)節(jié)，去除關(guān)節(jié)盤或其他影響復(fù)位的結(jié)構(gòu)，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，助手持續(xù)按壓遠(yuǎn)端臨時(shí)固定；將TightRope絆鋼板中的長(zhǎng)方形Endobutton鋼板用PDS縫線拉入骨隧道中，留置于鎖骨表面，收緊TightRope絆鋼板中不可吸收縫線的兩端，明確肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位無(wú)誤后，收緊縫線、打結(jié)，修補(bǔ)破裂的關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處置 術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 d，根據(jù)患者疼痛情況給予非甾體抗炎藥止痛，用三角巾懸吊上肢3～4周。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者實(shí)施腕、肘關(guān)節(jié)和手指功能鍛煉；術(shù)后第3天開始實(shí)施肩關(guān)節(jié)鐘擺鍛煉。叮囑患者4周后主動(dòng)鍛煉，逐漸過(guò)渡至負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。參考Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估術(shù)后6個(gè)月的治療效果：肌力正常，肩部無(wú)疼痛，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于4 mm，活動(dòng)自如為優(yōu)；肌力中等，肩部輕微疼痛，肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～7 mm之間，活動(dòng)范圍為90°～180°為良；肌力不佳，肩部疼痛，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙≥8 mm，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不足90°為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)參考Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能，其包括日?；顒?dòng)(20分)、疼痛(15分)、肌力(25分)、主動(dòng)活動(dòng)范圍(40分，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋各10分)，總分為100分，分值越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。(3)使用VAS評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的疼痛程度，分值為0～10分，分值越高提示疼痛程度越劇烈。(4)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，如內(nèi)固定斷裂、傷口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 30例患者內(nèi)固定位置良好，患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)無(wú)脫位，切口均一期愈合，無(wú)傷口感染、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。30例患者恢復(fù)優(yōu)良率為73.33%(22/30)，其中優(yōu)16例，良6例，差8例。30例患者手術(shù)時(shí)間為(49.82±4.04)min，術(shù)中出血量為(54.32±2.78)mL。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能 術(shù)后6個(gè)月，30例患者的日常活動(dòng)、疼痛、肌力、主動(dòng)活動(dòng)范圍評(píng)分和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能總評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 疼痛情況 30例患者術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分為(1.21±0.42)分，低于術(shù)前VAS評(píng)分[(6.74±1.15)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.740，P<0.001)。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是由關(guān)節(jié)周圍肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊、喙肩韌帶等相關(guān)韌帶斷裂所致，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩部腫脹、疼痛等[7]。Rockwood Ⅲ～Ⅵ 型患者的肩鎖韌帶、喙肩韌帶完全斷裂，肩關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性受到嚴(yán)重影響，臨床主張使用手術(shù)治療[8-9]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)具有固定牢靠、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，常應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，影響肩鎖關(guān)節(jié)生理微動(dòng)，術(shù)后易出現(xiàn)活動(dòng)障礙、疼痛、鎖骨應(yīng)力骨折、鋼板斷裂、肩峰下骨溶解、鎖骨鉤脫出等不良情況，部分患者需二次手術(shù)，進(jìn)而再次損傷肩部軟組織，增加患者痛苦和切口感染等情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后易復(fù)發(fā)[10-11]。

TightRope絆鋼板以近乎解剖的方式重建喙鎖韌帶的錐形曲面，可重建肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，其剛度和強(qiáng)度遠(yuǎn)高于自身韌帶，可長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，同時(shí)保留肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)功能，降低復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究中，30例患者內(nèi)固定位置良好，患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)無(wú)脫位，切口均一期愈合，無(wú)內(nèi)固定斷裂、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)優(yōu)良率為73.33%；術(shù)后6個(gè)月日?；顒?dòng)、疼痛、肌力、主動(dòng)活動(dòng)范圍評(píng)分和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能總評(píng)分均高于術(shù)前，VAS評(píng)分低于術(shù)前，提示關(guān)節(jié)鏡下TightRope絆鋼板固定術(shù)能有效減輕肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的疼痛程度，改善肩關(guān)節(jié)功能，安全性較高。關(guān)節(jié)鏡下TightRope絆鋼板固定術(shù)治療具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)關(guān)節(jié)鏡下操作，無(wú)需切斷斜方肌、三角肌的附著部，創(chuàng)傷小。(2)TightRope絆鋼板利用Flberwire線連接2塊接骨板，形成連續(xù)環(huán)狀的無(wú)結(jié)裝置，明顯加強(qiáng)了固定的穩(wěn)定性，而固定起點(diǎn)為喙突基底部，止點(diǎn)為鎖骨外側(cè)的錐狀結(jié)節(jié)，相當(dāng)于解剖重建錐形韌帶，最大限度地保障喙鎖韌帶的生物力學(xué)強(qiáng)度，良好地保留鎖骨微動(dòng)、旋轉(zhuǎn)功能，為患者術(shù)后早期功能鍛煉提供支持[13]。(3)手術(shù)操作不會(huì)影響肩峰下間隙，可預(yù)防肩峰下撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失等情況發(fā)生，利于患者早期實(shí)施功能鍛煉。(4)TightRope絆鋼板為鈦合金材質(zhì)，具有良好的生物相容性，無(wú)需二次手術(shù)取出；同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下TightRope絆鋼板固定屬于彈性固定，被固定的肩鎖關(guān)節(jié)存在相應(yīng)的活動(dòng)度，可防止異常應(yīng)力產(chǎn)生。臨床使用關(guān)節(jié)鏡下TightRope絆鋼板固定術(shù)治療時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：(1)充分清除顯露喙突，避免骨隧道打偏；(2)若肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤嚴(yán)重受損，則需徹底清除，以避免患者術(shù)后發(fā)生疼痛；(3)喙突鉆孔時(shí)須避免損傷下方腋動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)，以剛好能穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)為適宜，并將骨膜剝離器置于喙突下方以發(fā)揮保護(hù)作用；(4)使用TightRope絆鋼板時(shí)，需精確測(cè)量鎖骨和喙突隧道間的長(zhǎng)度，二者間的長(zhǎng)度過(guò)短可能會(huì)引起過(guò)度復(fù)位，可用不可吸收性縫合線直接收緊、打結(jié)，若二者間的長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位糾正不完全；(5)盡可能重建、修補(bǔ)固定喙鎖韌帶。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下TightRope絆鋼板固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果確切，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位好，能夠改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度，安全性較高。