姚翠媛 伍佳雯 李良芳

(北流市人民醫(yī)院，1 乳腺胸外科，2 腫瘤科，廣西北流市 537400)

目前大多數(shù)惡性腫瘤患者需要進行多療程、較長時間的化療，而常規(guī)淺表靜脈穿刺給藥化療極容易損傷靜脈，患者難以按計劃完成化療。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC) 是可較長時間保留在中心靜脈內(nèi)、可多次重復(fù)給藥的臨床常用治療技術(shù)，在腫瘤患者中應(yīng)用較為廣泛。腫瘤患者免疫力低下、導(dǎo)管消毒不規(guī)范、患者未按時維護等原因可導(dǎo)致穿刺點感染，影響后續(xù)治療。有文獻報告PICC穿刺點感染發(fā)生率高達14.73%～22.66%[1-2]，針對PICC穿刺點感染，一般采用多次換藥或加用碘伏等措施治療，但恢復(fù)慢，患者滿意度不高[3]。因此，探討有效防治PICC穿刺點感染的措施是化療護理工作者的當務(wù)之急。文獻報道微波具有止痛、消腫、抗炎和修復(fù)受損細胞的作用[4]；康惠爾透明貼能清除壞死組織，吸收穿刺口的滲出物，促進創(chuàng)口愈合[5]。本研究探討微波聯(lián)合康惠爾透明貼治療PICC穿刺點感染的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月至2021年11月在我院接受PICC且發(fā)生穿刺點感染的63例腫瘤患者作為研究對象。PICC穿刺點感染的診斷標準[3]：穿刺點周圍2 cm僅有皮膚紅腫為輕度感染；局部皮膚紅腫，伴有硬結(jié)、壓痛為中度感染；局部皮膚紅腫、硬結(jié)、壓痛、有膿性分泌物，無全身癥狀為重度感染。按隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組30例、觀察組33例。對照組男8例，女22例；年齡34.8～69.2(51.83±8.25)歲；乳腺癌11例，子宮頸癌5例，肺癌5例，消化道惡性腫瘤4例，鼻咽癌3例，泌尿道腫瘤2例；置管靜脈：貴要靜脈25例，肘正中靜脈5例；置管時間35～365(251±114)d；穿刺點輕度感染 21例，中度感染7例，重度感染2例。觀察組男3例，女30例；年齡35.4～68.5(52.16±9.13)歲；乳腺癌13例，子宮頸癌6例，肺癌6例，消化道惡性腫瘤4例，鼻咽癌1例，泌尿道腫瘤3例；置管靜脈：貴要靜脈27例，肘正中靜脈6例；置管時間36～371 (259±107)d；穿刺點輕度感染22例，中度感染8例，重度感染3例。兩組患者上述基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組患者經(jīng)心理疏導(dǎo)愿意按醫(yī)護人員的要求進行管道護理且均簽署知情同意書。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均由具有PICC維護資質(zhì)的護士換藥。按照王建榮主編的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》[6]的要求和PICC維護流程，評估穿刺點情況。對于局部出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛者，遵守無菌操作原則，戴無菌手套從近心端向遠心端擠壓，仔細觀察有無分泌物，若出現(xiàn)膿性分泌物務(wù)必完全排盡。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)維護措施進行管道護理。打開一次性使用無菌護理包(廠家：穩(wěn)健醫(yī)療用品有限公司)，在以穿刺點為中心的直徑20 cm范圍內(nèi)，先用75%酒精順時針、逆時針交替擦拭消毒3遍以上，再以穿刺點為中心，用碘伏棉棒擦拭消毒穿刺點及周圍皮膚。將0.5%茂康碘伏傾倒于二層無菌紗布中，以滲透紗布的1/2為度，將滲透有碘伏的紗布反折輕按壓于穿刺點上，再使用中心靜脈置管術(shù)換藥包內(nèi)的3M透明敷料直接貼敷固定。注明換藥時間，出現(xiàn)不適隨時返院處理，無特殊則于換藥后第3天返院維護并由專科護士評估穿刺點情況：穿刺點周圍紅腫、硬結(jié)、壓痛、分泌物均消失為痊愈，按常規(guī)維護，按醫(yī)囑擇機化療；穿刺點周圍紅腫、壓痛、硬結(jié)及分泌物無改善者每天返院換藥；穿刺點周圍紅腫、壓痛、硬結(jié)及分泌物減輕，下次維護時間順延至第7天，觀察至第14天穿刺點周圍無紅腫、壓痛、硬結(jié)及分泌物則為痊愈；如果第14天穿刺點周圍紅腫、壓痛無好轉(zhuǎn)或加重，則拔除導(dǎo)管以避免發(fā)生靜脈炎，擇機重新置管繼續(xù)治療。

1.2.2 觀察組 采用常規(guī)維護+微波治療+康惠爾透明貼等措施進行管道護理。將導(dǎo)管盡量往上臂方向擺放并初步固定，按對照組的護理方法用酒精、碘伏消毒皮膚及穿刺點后，在穿刺點上方覆蓋一塊雙層無菌紗布。使用微波治療儀(廠家：江蘇諾萬醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：KJ-6200 )治療，輸出功率40 W，工作頻率2 450 MHz。將圓形微波探頭對準穿刺點，距離保持在5 cm左右，每次治療時間為20 min。治療過程中詢問患者是否有過熱的感覺以調(diào)整輸出功率和工作頻率。微波治療結(jié)束后，直接用康惠爾透明敷料(廠家：康樂保公司，型號：3533；批號：LOT7385567)固定導(dǎo)管。由于康惠爾透明貼面積稍小，故仍然需要使用中心靜脈置管術(shù)換藥包內(nèi)的3M透明敷料貼敷固定[7]，注明換藥時間，交代注意事項，出現(xiàn)不適隨時返院復(fù)查。換藥后第3天患者對穿刺點拍照并將圖片上傳至微信群，由?？谱o士評估：穿刺點周圍紅腫、硬結(jié)、壓痛、分泌物均消失為痊愈，按常規(guī)維護，按醫(yī)囑擇機化療；穿刺點周圍紅腫、壓痛、硬結(jié)、分泌物無減輕，則要求患者每天返院換藥和進行微波治療；穿刺點周圍紅腫、壓痛、硬結(jié)、分泌物減少，可延遲到第7天返院維護和進行微波治療，觀察至第14 天穿刺點周圍無紅腫、壓痛則為痊愈；如果第14天穿刺點周圍紅腫、壓痛、硬結(jié)及分泌物無好轉(zhuǎn)或加重，則拔除導(dǎo)管以避免發(fā)生靜脈炎，擇機重新置管繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的治愈率。換藥后第3、7、14天評估，以穿刺點周圍紅腫、硬結(jié)、疼痛、分泌物均消失為治愈；第14 天時穿刺點周圍紅腫、硬結(jié)、疼痛、分泌物無改善甚至加重為無效，需要拔除導(dǎo)管，根據(jù)治療需要擇機重新置管。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組患者的換藥次數(shù)、治愈時間。(3)比較兩組患者的治療費用，包括基本維護費用、微波治療費用、康惠爾透明貼費用、重新置PICC導(dǎo)管費用。(4) 比較兩組患者的滿意度。自行設(shè)置滿意度評價條目，包括護士服務(wù)態(tài)度、導(dǎo)管相關(guān)知識、維護注意事項、換藥等候時間、治療效果、治療費用、使用產(chǎn)品的感受、治愈時間(從第 1 次換藥至完全治愈的時間)、換藥次數(shù)、體位舒適共10項，每項0～10分，共100分，總分90～100分為滿意，80～89分為較滿意，70～79分為稍滿意，<70分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治愈率比較 治療第7天，觀察組治愈率為84.8%(28/33)，高于對照組的43.3%(13/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.611，P<0.001)；治療第14天，觀察組治愈率為100%(33/33)，對照組治愈率為96.7%(29/30)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.476)。

2.2 換藥次數(shù)、治愈時間、治療費用比較 觀察組換藥次數(shù)、治愈時間、治療費用均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者換藥次數(shù)、治愈時間、治療費用比較 (x±s)

2.3 滿意度比較 觀察組患者滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

化療是惡性腫瘤患者的主要治療方法之一。化療的給藥途徑主要為經(jīng)靜脈給藥，且是多療程、多次給藥。反復(fù)淺表靜脈穿刺容易損傷淺表靜脈，因此臨床上常選用PICC化療。PICC后如果維護不當則容易發(fā)生穿刺點感染，進而發(fā)展為靜脈炎[8]。因此，在臨床護理工作中科學(xué)、及時地處置PICC穿刺點感染顯得尤為重要。

既往研究表明，PICC穿刺點感染與PICC留置時間超過60 d、導(dǎo)管移動、合并糖尿病、置管穿刺2次以上、白細胞計數(shù)降低以及股靜脈置管等因素有關(guān)[9]。本組病例發(fā)生PICC穿刺點感染可能主要與以下因素有關(guān)：(1)PICC導(dǎo)管繼續(xù)維護依從性差。本組患者主要為老年患者，衛(wèi)生知識欠缺，穿刺點出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)時缺乏判斷能力，個別患者出現(xiàn)敷料卷邊、潮濕等情況時自行增加膠布粘貼，缺乏及時到醫(yī)院就診的意識。(2)患者大部分來自山區(qū)，交通不便利，年齡稍大的患者出行不便，無法及時到醫(yī)院檢查維護。(3)我市地處桂東南，夏季氣候炎熱潮濕，給細菌感染提供了有利的環(huán)境，管道留置時間長導(dǎo)致穿刺口被污染的概率增加。(4)化療過程中最常見的副作用是出現(xiàn)胃腸道癥狀導(dǎo)致食欲不振，骨髓抑制導(dǎo)致白細胞水平下降，從而引起全身抵抗力下降。(5)二級以下醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平不足，未能在標準化的無菌操作環(huán)境下對患者進行導(dǎo)管維護；PICC護理人員接受規(guī)范化培訓(xùn)較少，醫(yī)務(wù)人員缺乏經(jīng)驗，增加患者PICC穿刺點感染的概率。

PICC穿刺點發(fā)生感染時均能檢出致病菌，主要為真菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、表皮葡萄球菌等[2]。碘伏是常用的消毒劑，對細菌、病毒、真菌、芽孢等均有良好的殺滅效果[10]。PICC穿刺點感染的常規(guī)維護是用碘伏紗布直接敷于穿刺點。消毒并清除膿液及壞死組織后，用碘伏紗布按壓覆蓋穿刺點，可防止穿刺點被再次感染[11]，但其在臨床實踐中仍存在不足之處：(1)紗布表面較粗糙，會對穿刺點造成刺激，不利于肉芽組織生長，且容易發(fā)生過敏，患者舒適度較低；(2)PICC置管最常用的部位為貴要靜脈，在日常生活中該部位經(jīng)常暴露，且碘伏紗布不防水，因此穿刺點容易被污染而發(fā)生感染；(3)碘伏紗布覆蓋PICC穿刺點，患者需要揭開紗布才能觀察穿刺口情況，反復(fù)撕揭暴露穿刺口增加了再感染的風(fēng)險；(4)患者返院維護常常需要一名陪護接送，給其家人的生活和工作帶來不便，增加了就診維護時間和醫(yī)療費用，患者滿意度不高。因此本研究觀察組采用康惠爾透明貼代替碘伏紗布覆蓋穿刺口，同時聯(lián)合微波進行治療，結(jié)果顯示：觀察組治療第7天的治愈率高于對照組，治愈時間短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，治療費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，這表明微波聯(lián)合康惠爾透明貼是治療PICC穿刺點感染的有效手段。

微波多功能治療儀是目前縣市級醫(yī)院必備的、應(yīng)用較廣泛的治療儀器，其具有操作簡便、安全性高等優(yōu)勢。發(fā)生PICC穿刺點感染時，按《輸液治療護理實踐指南與實施細則》[6]進行常規(guī)維護次數(shù)多，難以避免穿刺點出現(xiàn)炎癥及靜脈炎。微波能直接穿透到組織內(nèi)部，引起組織內(nèi)的水分子、離子等高速旋轉(zhuǎn)和振蕩，從而產(chǎn)生大量熱量，提高人體局部組織溫度，使該組織內(nèi)的毛細血管擴張，進而增加血液灌注，改善血液循環(huán)，促進炎癥因子吸收和組織細胞的新陳代謝，具有止痛、消腫、抗炎和修復(fù)受損細胞的作用[4]。

康惠爾透明貼主要成分是一種親水力非常強的水膠體——羧甲基纖維素鈉顆粒，該水膠體與低過敏性醫(yī)用敷貼粘膠、藻酸鈣制成了具有極強吸收功能的半透膜，后者具有自溶清創(chuàng)能力，可選擇性清除壞死組織，吸收穿刺口的滲出物，形成類似于凝膠的物質(zhì)，從而提供濕性環(huán)境，促進創(chuàng)口愈合[5]。康惠爾透明貼為半透明結(jié)構(gòu)，在防止外物透入的同時，可允許小分子物質(zhì)如氧分子及二氧化碳的進入而不透水，局部清洗和沐浴不受影響，可阻擋皮膚外界的微生物，降低穿刺點感染概率。康惠爾透明貼表面有一層凝膠，可保護暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛，提高患者的舒適感和滿意度[12]。因此本研究采用康惠爾透明貼代替碘伏紗布覆蓋穿刺點，可直接觀察傷口情況以便決定是否來院進行維護，減少了換藥次數(shù)、多次往返醫(yī)院的不便和費用，以及穿刺口暴露的機會，同時也提高了患者的舒適度。雖然康惠爾透明貼費用較高，但其能提高療效，減少換藥次數(shù)，尤其可降低交通和陪護費用，因此總體來說具有一定的優(yōu)勢。由于康惠爾透明貼面積稍小，如無保護層，被污染的風(fēng)險仍較高，因此需要使用中心靜脈置管術(shù)換藥包內(nèi)的3M透明敷料貼敷以增加固定，以防止康惠爾透明貼被污染。

綜上所述，常規(guī)維護消毒后加用微波和康惠爾透明貼治療PICC穿刺點感染，可提高治愈率，縮短治愈時間，減少換藥次數(shù)，降低維護費用，提高患者的滿意度，值得臨床推廣使用。