譚 杰 覃 敏 黃惠萍 黃 雅 陳潔琳 嚴(yán)士為 劉廣兵

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童呼吸內(nèi)科、廣西兒科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣西南寧市 530012)

耶氏肺孢子菌是一種機(jī)會(huì)性感染真菌，可在免疫抑制患者中引起耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia,PJP)[1]。數(shù)據(jù)顯示，PJP年發(fā)病率為1.94/10萬(wàn)[2]。既往認(rèn)為PJP的主要誘因?yàn)槊庖呷毕莼蛎庖呤軗p，常見(jiàn)于HIV感染、接受器官移植、接受免疫抑制劑治療或腫瘤放化療等患者。研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)80%的2～4歲健康兒童曾接觸過(guò)耶氏肺孢子菌[3-5]，但一直沒(méi)有與原發(fā)感染相關(guān)的微生物學(xué)數(shù)據(jù)或臨床資料，這些兒童被認(rèn)為基本無(wú)癥狀[4-6]。直到21世紀(jì)初，Vargas等[3]和Nevez等[7]的研究表明，非免疫抑制嬰兒感染耶氏肺孢子菌可能存在肺部癥狀，且多伴隨病毒或細(xì)菌感染。超多重PCR+靶向高通量測(cè)序檢測(cè)支氣管肺泡灌液是診斷PJP的重要手段[8]，我們近期對(duì)非HIV感染的肺炎患兒的支氣管肺泡灌液進(jìn)行靶向高通量測(cè)序，發(fā)現(xiàn)PJP確診人數(shù)較多，Menu等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)非HIV-PJP患兒占比呈上升趨勢(shì)，但相關(guān)原因并未明確，且在國(guó)內(nèi)并未有相關(guān)的大樣本研究。為進(jìn)一步明確非HIV感染兒童患PJP的原因，我們回顧性分析我院兒童呼吸內(nèi)科診治的128例非HIV肺炎患兒的臨床資料，探討非HIV-PJP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期更好地干預(yù)和治療該病。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年4～11月廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童呼吸內(nèi)科收治的128例年齡<14歲的非HIV肺炎患兒為研究對(duì)象。患兒有發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促、氣喘等癥狀，肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音、喘鳴音，X線、CT檢查提示有肺炎改變[10]。所有患兒均行支氣管鏡肺泡灌洗檢查，并對(duì)獲取的肺泡灌洗液行靶向高通量測(cè)序，其中63例確診為PJP(PJP組)，65例為非PJP患兒(非PJP組)。PJP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有發(fā)熱、氣促、咳嗽、氣喘、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀中的一項(xiàng)或多項(xiàng)；(2)肺部影像學(xué)檢查以磨玻璃影為主，有鋪路石征、肺氣囊征、支氣管血管束長(zhǎng)索條征等表現(xiàn)；(3)滿足痰或支氣管肺泡灌洗液鏡檢發(fā)現(xiàn)耶氏肺孢子菌包囊、PCR檢測(cè)耶氏肺孢子菌-DNA陽(yáng)性、肺泡灌洗液或血清標(biāo)本病原學(xué)宏基因組測(cè)序耶氏肺孢子菌陽(yáng)性[11]中的任意一項(xiàng)。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患兒的臨床資料，包括性別、年齡、民族、是否早產(chǎn)兒、先天性疾病、基礎(chǔ)疾病等一般情況，發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸困難、肺部啰音等臨床表現(xiàn)，G、GM試驗(yàn)結(jié)果，以及血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶、免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等檢測(cè)結(jié)果。

1.2.2 支氣管肺泡灌洗液采集 所有患者均行支氣管鏡肺泡灌洗，留取灌洗液10～20 mL，取其中5 mL于4 ℃冷藏，并于24 h 內(nèi)送至廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)公司測(cè)序中心行靶向高通量測(cè)序，通過(guò)對(duì)肺泡灌洗液的核酸提取、文庫(kù)構(gòu)建、上機(jī)測(cè)序、分析報(bào)告得出結(jié)果。

1.2.3 靶向高通量測(cè)序 采用超多重PCR建庫(kù)體系，應(yīng)用二代測(cè)序技術(shù)，對(duì)呼吸道感染的153種致病病原菌及370多種耐藥基因的基因型進(jìn)行高通量測(cè)序，實(shí)現(xiàn)病原廣譜精準(zhǔn)檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)M(Q1,Q3)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響非HIV肺炎患兒發(fā)生PJP的單因素分析 兩組患兒的性別、年齡、發(fā)熱情況、呼吸困難情況、喘息情況、早產(chǎn)兒比例、合并基礎(chǔ)疾病情況、肺部啰音情況、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，以及超敏C反應(yīng)蛋白、IgG、IgA、IgM水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組的民族、病程、咳嗽、咳嗽性質(zhì)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、乳酸脫氫酶、CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值、CD3-CD19+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 非HIV肺炎患兒發(fā)生PJP的單因素分析

續(xù)表1

2.2 影響非HIV感染患兒發(fā)生PJP的多因素分析 將單因素分析中結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將PJP的發(fā)生情況作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。變量賦值如下：PJP(否=0，是=1)、性別(女性=0，男性=1)、合并基礎(chǔ)疾病(否=0，是=1)、肺部啰音設(shè)置啞變量、早產(chǎn)兒(否=0，是=1)，年齡、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白水平及IgG、IgA、IgM水平均為定量資料，以具體數(shù)值納入分析。結(jié)果顯示，濕啰音合并喘鳴音為非HIV感染肺炎患兒發(fā)生PJP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 非HIV感染肺炎患兒發(fā)生PJP的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

耶氏肺孢子菌是一種機(jī)會(huì)性致病真菌，可引發(fā)PJP，該病通常發(fā)生于免疫功能低下的人群。相關(guān)研究顯示，兒童群體中耶氏肺孢子菌檢測(cè)陽(yáng)性率為16%～32%[3，5，7,12-13]。但小兒PJP并不局限于HIV感染或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷患者，Menu等[9]分析3歲以下PJP患兒的特征，發(fā)現(xiàn)81.2%為非免疫缺陷兒童。因此，對(duì)于3歲以下非HIV感染的肺炎患兒也需警惕PJP的可能，雖然其原因尚不明確，但早期識(shí)別PJP感染的危險(xiǎn)因素，并確定相關(guān)的病毒性呼吸道病原體，有助于更好地干預(yù)和治療。

有學(xué)者[14]回顧性分析1989～2016年收治的25例PJP患兒的臨床資料，發(fā)現(xiàn)該群體以男性為主，占64%，提示男性兒童可能更易感。本研究結(jié)果也顯示，PJP組男性患兒的占比較高(79.4%)，其具體原因尚不明確，不除外有男性基因易感的可能，但因研究病例數(shù)較少,該推論仍需大樣本數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步證實(shí)。廣西是壯族人群的主要聚集區(qū)，我們針對(duì)患兒的民族進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)壯族并沒(méi)有明顯的耶氏肺孢子菌易感表現(xiàn)。本研究中單因素分析結(jié)果顯示，與非PJP組相比，PJP組的早產(chǎn)兒占比更高、年齡更小，提示早產(chǎn)兒、嬰幼兒可能更易發(fā)生PJP，與相關(guān)研究報(bào)道相符[15]?？紤]由早產(chǎn)兒及嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良、細(xì)胞免疫及體液免疫的發(fā)育不成熟而更易受耶氏肺孢子菌感染所致，因此對(duì)于早產(chǎn)兒、嬰幼兒須引起足夠的重視。

在臨床表現(xiàn)方面，研究顯示，非HIV感染的PJP患兒的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促和咳嗽，嬰兒可表現(xiàn)為呻吟，肺部聽(tīng)診多無(wú)啰音，呈現(xiàn)癥狀與體征分離的表現(xiàn)[10]。但本研究納入的PJP患兒以呼吸困難、喘息為主要表現(xiàn)，肺部聽(tīng)診有39.7%(25/63)患兒聞及濕啰音，47.6%(30/63)聞及濕啰音合并喘鳴音，未呈現(xiàn)癥狀與體征分離的表現(xiàn)，考慮其原因?yàn)榧{入的患兒不僅有耶氏肺孢子菌感染，多數(shù)患兒合并有病毒感染、細(xì)菌感染。因此，對(duì)于病程遷延不愈且無(wú)發(fā)熱，伴有呼吸困難、喘息，聽(tīng)診聞及濕啰音合并喘鳴音等臨床表現(xiàn)者也應(yīng)特別警惕PJP的可能。

在輔助檢查方面，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒的超敏C反應(yīng)蛋白水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這些指標(biāo)改變與多數(shù)病毒感染后的變化類似。本研究通過(guò)靶向高通量測(cè)序發(fā)現(xiàn)，PJP組有54例患兒合并有病毒感染，以鼻病毒、呼吸道合胞病毒、人副流感病毒為主，提示上述指標(biāo)變化和耶氏肺孢子菌合并呼吸道病毒感染相關(guān)。G試驗(yàn)主要是對(duì)真菌的細(xì)胞壁成分(1,3)-β-D-葡聚糖進(jìn)行檢測(cè)，有學(xué)者指出G試驗(yàn)陰性可排除 PJP，但本研究發(fā)現(xiàn)，非HIV-PJP兒童G試驗(yàn)未見(jiàn)異常，因此，對(duì)于非HIV患者，其PJP診斷應(yīng)與臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)合[16]。血乳酸脫氫酶水平在病情快速發(fā)展時(shí)會(huì)明顯上升，在獲得有效治療后降低，其水平可提示PJP患者肺部炎癥反應(yīng)的輕重。但血乳酸脫氫酶無(wú)特異性，其水平在很多感染性疾病、免疫相關(guān)性疾病中均有類似改變，且本研究中兩組血乳酸脫氫酶水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)血乳酸脫氫酶對(duì)PJP的預(yù)測(cè)作用有限[17]。IgG、IgA、IgM是體液中重要的抗病原微生物抗體，嬰幼兒血液中各種免疫球蛋白含量較低，致使呼吸道黏膜抵抗病毒、細(xì)菌或其他病原微生物入侵的能力較差[18]。本研究中PJP組患兒多為嬰幼兒，年齡較非PJP組低，IgG、IgA、IgM水平低于非PJP組(均P<0.05)，提示IgG、IgA、IgM水平較低者可能更容易感染耶氏肺孢子菌。

本研究結(jié)果顯示，PJP組合并基礎(chǔ)疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、食道閉鎖一期吻合術(shù)、早期嬰兒型癲癇性腦病、噬血細(xì)胞綜合征、新生兒宮內(nèi)感染、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、先天性喉軟化癥)者占比高于非PJP組(P<0.05)，提示合并基礎(chǔ)疾病患兒更易發(fā)生PJP。Nevez等[19]在分析非免疫抑制嬰兒感染肺孢子菌情況時(shí)也發(fā)現(xiàn)感染者存在先天性疾病、肺透明膜疾病/支氣管肺發(fā)育不良或囊性纖維化等基礎(chǔ)疾病。這說(shuō)明肺孢子菌陽(yáng)性狀態(tài)可能與患者的免疫功能低下有關(guān)。這類患有以上基礎(chǔ)疾病的患兒多伴有免疫功能低下，致使耶氏肺孢子菌能逃避巨噬細(xì)胞的吞噬而不斷繁殖[11]。因此，當(dāng)這類患有基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、喘息、肺部濕啰音和喘鳴音等呼吸道癥狀及體征時(shí)也需要警惕PJP的可能。多因素分析結(jié)果顯示，肺部濕啰音合并喘鳴音為非HIV-PJP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，我們考慮與肺孢子菌感染后引起氣道分泌物增多、小氣道痙攣狹窄等因素相關(guān)。有研究證實(shí)了肺孢子菌是迄今為止在尸檢嬰兒肺中發(fā)現(xiàn)的最普遍的微生物，并且肺孢子菌的存在與MUC5AC的表達(dá)增加相關(guān)，它們?cè)跉獾罁p傷時(shí)釋放，隨后立即發(fā)生黏蛋白水合，導(dǎo)致黏液分泌在幾毫秒內(nèi)增加幾百倍[20-23]，而氣道表面液體量變化可能會(huì)在一個(gè)呼吸周期內(nèi)導(dǎo)致小氣道關(guān)閉[24]。另外，肺孢子菌感染被認(rèn)為與哮喘的發(fā)病有關(guān)，肺孢子菌暴露會(huì)導(dǎo)致杯狀細(xì)胞增生、支氣管高反應(yīng)性和氣道炎癥[25-26]。氣道分泌物增加、小氣道閉塞、支氣管高反應(yīng)性等因素疊加，使PJP患兒更容易出現(xiàn)肺部濕啰音及喘鳴音。

綜上所述，兒童非HIV-PJP在男性、早產(chǎn)兒、合并基礎(chǔ)疾病患兒中多見(jiàn)，常以呼吸困難、喘息為主要表現(xiàn)，肺部查體多伴有濕啰音合并喘鳴音，輔助檢查多提示超敏C反應(yīng)蛋白水平降低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低和IgG、IgA、IgM降低，其中肺部聽(tīng)診聞及濕啰音合并喘鳴音是兒童非HIV-PJP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床中對(duì)出現(xiàn)以上特征的肺炎患兒應(yīng)警惕PJP的可能，尤其是肺部聽(tīng)診聞及濕啰音合并喘鳴音患兒。但本研究具有一定的局限性，首先本研究應(yīng)用超多重PCR+靶向高通量測(cè)序方法檢測(cè)診斷PJP，但目前靶向測(cè)序尚無(wú)統(tǒng)一、完善的判讀標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法區(qū)分是定植菌、背景菌還是感染菌，可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。另外，本研究只選取我院呼吸內(nèi)科患者為研究對(duì)象，研究對(duì)象范圍局限且樣本量偏少，可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚。