韋宗勇 肖展宏 零佩東

(南寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，廣西南寧市 530022)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床上常見的慢性骨關(guān)節(jié)疾病之一[1]，其主要臨床特征為關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，伴有不同程度的關(guān)節(jié)腫痛、僵硬與不穩(wěn)定,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能減退和畸形。研究顯示，KOA在我國的患病率約為9.76%，且患病率隨年齡增長而升高，40歲以上人群的患病率為10%～17%，60歲以上人群為50%，75歲以上人群則高達(dá)80%，最終致殘率為53%[2-4]。KOA易遷延不愈,長期的疼痛對(duì)患者的日常生活和工作造成嚴(yán)重影響。目前臨床上治療KOA的方法主要有中醫(yī)療法、口服消炎藥、玻璃酸鈉注射、關(guān)節(jié)沖洗、手術(shù)等，但各方法療效不一。瑤醫(yī)神火灸是對(duì)穴位施以適當(dāng)?shù)臏囟却碳?，通過筋脈的傳導(dǎo)作用達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛之功效的一種療法。本研究通過觀察瑤醫(yī)神火灸聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療老年性KOA患者的臨床效果及對(duì)膝關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平的影響,初步探討該法治療老年性KOA的作用機(jī)制,為防治本病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年12月就診于南寧市第一人民醫(yī)院骨科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科的150例老年性KOA患者，將其隨機(jī)分為治療組、對(duì)照1組和對(duì)照2組,每組50例。治療組男22例、女28例，年齡(62.14±4.23)歲，病程(7.22±4.13)個(gè)月；對(duì)照組1組男27例、女23例，年齡(61.78±4.21)歲，病程(8.54±4.39)個(gè)月；對(duì)照組2組男24例、女26例，年齡(61.08±3.91)歲，病程(7.65±4.28)個(gè)月。3組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)》[5]和《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》[6]中關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡60～80周歲；(3)自愿參與本研究，且能接受全療程治療,簽署知情同意書；(4)近兩周內(nèi)未接受過膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期有膝關(guān)節(jié)外傷或急性損傷者；(2)對(duì)研究所用藥物過敏者；(3)心、肝、腎功能不全者；(4)合并嚴(yán)重結(jié)核病、急性化膿性疾病、傳染性病變、慢性皮膚病或動(dòng)脈壓降低者；(5)處于妊娠期患者。

1.3 中止與脫落試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) (1)治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件者；(2)未完成療程影響療效判斷者；(3)研究期間不愿繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照1組 行單純神火灸治療。(1)材料制備：選擇追骨風(fēng)、牛耳風(fēng)、寬筋藤、四方藤等藥材，將其制作成 15～20 cm的藥條[7]，陰干后配生姜、大蔥、地龍、全蝎，加入95%乙醇中浸泡7 d ，取出陰干后即為備用藥枝。(2)操作方法：備好酒精燈，將制作好的藥枝(風(fēng)寒濕阻證選寬筋藤、四方藤，氣血瘀滯證選追骨風(fēng)、牛耳風(fēng))置于酒精燈上燃燒3 min左右。熄滅明火，用兩層牛皮紙包裹住燃著暗火的藥條，于相應(yīng)的穴位施灸。參照石學(xué)敏編著的《針灸學(xué)》[8]中的取穴及施治方法，取患側(cè)足三里、陽陵泉、血海、內(nèi)外膝眼、梁丘及阿是穴為施灸穴位，體實(shí)者直接灸，體弱者懸空灸,局部以皮膚稍起紅暈為度(每個(gè)穴位施灸3～5 min)，1次/d，20 min/次，連續(xù)治療1個(gè)月。每次施灸完成后，將剩余藥枝(暗火端)存入小瓶中備用。(3)注意事項(xiàng)：控制好神火灸的溫度，以免操作時(shí)燙傷皮膚；藥枝一定要暗火才可進(jìn)行施灸，不能將明火的藥枝直接灸在皮膚上；局部有皮損者禁用；施灸過程中注意避風(fēng)保暖，尤其是灸后。

1.4.2 對(duì)照2組 行玻璃酸鈉注射治療。患者取仰臥位，患肢屈髖屈膝，并在患肢關(guān)節(jié)下墊一軟墊以提高患者舒適性。定位髕骨位置，選擇髕骨外下緣的髕韌帶外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，用標(biāo)記筆做好標(biāo)記。局部消毒、麻醉(1%利多卡因)。穿刺成功后如發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)積液應(yīng)盡量抽凈，然后保留針頭，接針管將2 mL玻璃酸鈉液注入關(guān)節(jié)腔，注射結(jié)束后壓迫針口止血，被動(dòng)活動(dòng)患肢以使藥物均勻分布，囑患者2 d內(nèi)勿過度運(yùn)動(dòng)。每6 d治療1次，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4.3 治療組 采用瑤醫(yī)神火灸聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療?，庒t(yī)神火灸、玻璃酸鈉注射治療方法同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 炎癥因子水平 于治療前后抽取患者患膝關(guān)節(jié)液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定膝關(guān)節(jié)液中的白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

1.5.2 膝關(guān)節(jié)功能 治療前后運(yùn)用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能[9],量表含疼痛、絞鎖、腫脹等8個(gè)指標(biāo)，滿分為100分，評(píng)分越高說明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.3 臨床療效 根據(jù)治療前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表評(píng)分計(jì)算改善率：改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(滿分-治療前評(píng)分)×100%[9]。根據(jù)改善率將療效分為緩解(改善率100%)、顯效(改善率>60%)、有效(改善率25%～60%)和無效(改善率<25%)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，3組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后炎癥因子水平比較 治療前,3組患者膝關(guān)節(jié)液IL-1 、TNF-α水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后,3組IL-1、TNF-α水平均較治療前低，且治療組上述指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照1組和對(duì)照2組(均P<0.05)，而對(duì)照1組和對(duì)照2組治療后IL-1、TNF-α水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組患者治療前后炎癥因子水平比較 (x±s，pg/mL)

2.2 治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表評(píng)分比較 治療前，3組患者的 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表評(píng)分均較治療前高，且治療組評(píng)分均高于對(duì)照1組、對(duì)照2組(均P<0.05)，而對(duì)照1組與對(duì)照2組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 臨床療效比較 治療組患者的臨床療效優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組(P<0.05)，而對(duì)照組1組和對(duì)照2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者的臨床療效比較 [n(%)]

3 討 論

目前，關(guān)于KOA的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但多年來的研究認(rèn)為KOA的發(fā)病與多種因素有關(guān)。一項(xiàng)病因?qū)W研究結(jié)果顯示：年齡、性別、骨內(nèi)壓增高、肥胖、細(xì)胞因子、自由基、一氧化氮、免疫因素等均對(duì)KOA的發(fā)病有影響[10]。值得注意的是，炎癥在KOA的發(fā)病機(jī)制中可能起重要作用，炎癥細(xì)胞因子通過直接或間接途徑誘導(dǎo)痛覺過敏是KOA疼痛的原因之一，其中最重要的是IL-1和TNF-α[11]。IL-1被認(rèn)為是導(dǎo)致軟骨功能衰退最具影響力的細(xì)胞因子之一，臨床上可通過藥物抑制IL-1介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，減輕滑膜炎癥，以緩解KOA的發(fā)生發(fā)展。TNF-α是關(guān)節(jié)炎病理過程中促進(jìn)軟骨基質(zhì)降解和關(guān)節(jié)軟骨破壞的重要炎癥因子，可刺激破骨細(xì)胞分化和生長，提高破骨細(xì)胞活性，其表達(dá)和活性增強(qiáng)與骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制存在著密切的關(guān)系。由此可見，IL-1和TNF-α都參與了KOA的發(fā)病過程，并且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[12]，這使二者有望成為治療KOA的新靶點(diǎn)。

KOA在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬“痹癥”范疇，肝腎不足、風(fēng)寒濕邪侵襲為其病機(jī),屬本虛標(biāo)實(shí)之證。采用中藥外敷、中藥內(nèi)服、針灸、按摩等中醫(yī)治療手段治療KOA的副作用較小，療效較佳，目前已經(jīng)引起了人們的重視，但各醫(yī)家的辨證分型不盡相同,因此治療方法也有著很大的差異。

瑤醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分，其對(duì)風(fēng)濕骨痛、中風(fēng)后遺癥等疾病的防治效果顯著[13]?，幾迦嗣裨陂L期的生活實(shí)踐中總結(jié)出了一套比較簡單且實(shí)用、有效的防病治病經(jīng)驗(yàn)，如瑤藥熏蒸、龐桶浴、神火灸等，具有簡便廉驗(yàn)的特點(diǎn)?，庒t(yī)神火灸法又名“火功療法”,是利用各類植物的藤、莖、枝、葉及草類為原料制成藥棒，點(diǎn)燃后直接或間接灸患者相應(yīng)穴位，使局部產(chǎn)生“熱”刺激，通過筋脈的傳導(dǎo)作用，達(dá)到防治疾病的目的[14]。本研究中使用的寬筋藤為瑤藥“九牛”中的青九牛，屬于風(fēng)藥，有通經(jīng)活絡(luò)、透竅的功能；四方藤為瑤藥“十八鉆”中的檳大鉆，屬于打藥，具有穿經(jīng)走脈、祛風(fēng)活血、行氣止痛之功；追骨風(fēng)、牛耳風(fēng)具有通經(jīng)活絡(luò)、散瘀止痛之效，多用于寒濕頭痛、風(fēng)濕骨痛、卒中后遺癥等的治療。神火灸的溫?zé)岽碳な咕植棵?xì)血管擴(kuò)張，可增強(qiáng)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，通經(jīng)活絡(luò)，還可加快藥物的吸收，降低患者血漿中的IL-1、TNF-α等炎癥因子水平，促進(jìn)炎癥消退，對(duì)中風(fēng)偏癱患者的肢體水腫、疼痛等具有積極效應(yīng)[15]。

近年來，膝關(guān)節(jié)玻璃酸鈉注射也被廣泛應(yīng)用于KOA的治療中。研究表明，采用玻璃酸鈉注射治療KOA是安全有效的[16]。玻璃酸鈉注射可滋養(yǎng)和潤滑關(guān)節(jié)面，通過膝關(guān)節(jié)穿刺，抽取關(guān)節(jié)積液，并行關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗，能減少關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨碎屑和炎性介質(zhì)等有害物質(zhì)，從而改善關(guān)節(jié)腔的內(nèi)部環(huán)境，減輕炎癥反應(yīng)[17]。本研究將瑤醫(yī)神火灸與玻璃酸鈉注射聯(lián)合應(yīng)用于KOA的治療中，結(jié)果顯示治療組治療后的IL-1、TNF-α水平低于對(duì)照組，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表評(píng)分高于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，這提示瑤醫(yī)神火灸與玻璃酸鈉注射聯(lián)合治療有助于綜合發(fā)揮兩種治療方式的優(yōu)勢，臨床療效更優(yōu)，炎癥反應(yīng)更輕，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更優(yōu)。

綜上所述，采用瑤醫(yī)神火灸聯(lián)合玻璃酸鈉治療老年性KOA效果顯著，可減輕炎癥反應(yīng)，提高Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，改善膝關(guān)節(jié)功能，這為中西結(jié)合防治KOA提供了新思路。