吳永東 林立國(guó) 鄭麗珍

(梅州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東省梅州市 514071)

尿路結(jié)石是臨床上泌尿外科的常見疾病，其中以上尿路結(jié)石最為常見。目前臨床上治療上尿路結(jié)石的最主要方法為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，該術(shù)式療效顯著，但是出血一直是其難以避免的并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要采用人工穿刺來建立通道，在此過程中會(huì)對(duì)腎實(shí)質(zhì)血管造成損傷，術(shù)中進(jìn)行碎石操作時(shí)將腎盞頸撕裂或者操作器械對(duì)腎內(nèi)黏膜造成損傷，均會(huì)引起出血，患者術(shù)中及術(shù)后發(fā)生出血的概率為15%～19%[2]。目前常用的止血方法有：(1)即刻停止操作，采用分期手術(shù)的方式，置入腎造瘺管并進(jìn)行夾閉，通過腎盂凝血塊形成的壓力來達(dá)到壓迫止血的效果；(2)置入氣囊導(dǎo)尿管，通過氣囊加壓牽引來進(jìn)行壓迫止血；(3)給予選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)或者腎切除術(shù)。夾閉腎造瘺管以及通過氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行止血僅適用于靜脈出血或者是出血血管較小的患者，而且止血效果不明確[3]。選擇性腎動(dòng)脈栓塞可有效止血，但是患者要轉(zhuǎn)移至介入室治療，且其具有一定的創(chuàng)傷性，有可能導(dǎo)致部分腎單位出現(xiàn)壞死，對(duì)腎功能造成影響。腎切除術(shù)則有可能導(dǎo)致患者需要腎移植或者終身透析[4]。既往研究顯示，經(jīng)皮腎通道電凝止血療效顯著，但是增加腎竇內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，球囊壓迫止血雖然可有效減少出血，但是對(duì)于出血量較大的患者效果不佳[5-6]。因此，本研究探討經(jīng)皮腎通道電凝聯(lián)合球囊壓迫止血在減少經(jīng)皮腎鏡手術(shù)出血中的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月我院收治的99例上尿路結(jié)石(輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲檢查診斷為上尿路結(jié)石，均進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療；(2)無手術(shù)禁忌證；(3)病歷資料完整；(4)患者簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并中、重度腎積水；(2)合并惡性腫瘤、膿毒血癥；(3)合并凝血功能障礙；(4)合并嚴(yán)重肝心肺等臟器功能障礙；(5)存在精神病史或認(rèn)知能力低下，不能正常配合治療；(6)先天性輸尿管或者腎畸形；(7)嚴(yán)重糖尿病、高血壓或者嚴(yán)重感染影響手術(shù)者；(8)妊娠和哺乳期患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C組，各33例，3組患者的基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 3組患者的基本情況比較

組別n結(jié)石部位[n(%)]上盞中盞下盞結(jié)石平均直徑(x±s,mm) A組334(12.12)10(30.30)19(57.58)21.89±2.24 B組335(15.15)13(39.39)15(45.45)22.05±2.01 C組337(21.21)11(33.33)15(45.45)21.67±2.10 F/χ2值0.0620.187 P值0.9380.813

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均給予經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。取膀胱截石位，在膀胱鏡下經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插管到腎盂位置，再轉(zhuǎn)換為俯臥位，將小枕頭放置在腎區(qū)腹部，形成一個(gè)拱狀平面，讓患者處于舒適狀態(tài)，在超聲監(jiān)視下明確患者腎臟的部位、大小、積液狀態(tài)、結(jié)石的位置、周圍組織臟器情況。在第10～12肋之間、腋后線與肩胛線之間進(jìn)行穿刺，穿刺的方向與身體縱向垂直，多數(shù)患者進(jìn)行腎中后盞穿刺，少數(shù)患者進(jìn)行腎上后盞穿刺，拔除穿刺針芯若有淡黃色液體表明穿刺成功，置入導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下擴(kuò)張穿刺建立F18微通道，然后留置新型的F18 Peer-away鞘(專利號(hào)：ZL 2018 2 0697210.4)，使用Wolf經(jīng)皮腎鏡引導(dǎo)氣壓彈道或鈥激光碎石取石術(shù)，常規(guī)留置雙J管。A組患者檢查術(shù)區(qū)腎盂、腎盞和經(jīng)皮腎操作通道有無明顯的活動(dòng)性出血，如果發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血?jiǎng)t通過操作通道置入等離子柱狀電極，將柱狀電極頭端伸出鏡體頂住出血點(diǎn)，電凝功率設(shè)定為30 W，對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。最后經(jīng)Peer-away鞘置入帶球囊腎造瘺管，向球囊注入2 mL生理鹽水，皮膚縫線固定腎造瘺管。B組患者僅對(duì)腎盂、腎盞和經(jīng)皮腎操作通道的活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，止血方法同A組，不留置腎造瘺管。C組患者不予電凝止血，僅常規(guī)留置帶球囊腎造瘺管，留置造瘺管方法同A組。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后1 h及術(shù)后24 h檢測(cè)所有患者的血紅蛋白水平，術(shù)后3 d復(fù)查腹部X線片。A組和C組患者造瘺管引流液肉眼血尿消失則拔除造瘺管和導(dǎo)尿管，B組患者導(dǎo)尿管引流尿液肉眼血尿消失則拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。比較3組患者術(shù)后1 h及術(shù)后24 h的血紅蛋白水平。標(biāo)本采集：抽取患者空腹靜脈血10 mL；檢測(cè)方法：比色法；試劑：XS-500i專用血紅蛋白溶血?jiǎng)?2)臨床指標(biāo)。比較3組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后1 h、術(shù)后24 h的血紅蛋白水平比較 術(shù)后1 h、術(shù)后24 h A組患者的血紅蛋白水平均高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后1 h、術(shù)后24 h的血紅蛋白水平比較 (x±s，mg/mL)

2.2 臨床指標(biāo)比較 A組患者術(shù)中出血量少于B、C組，術(shù)后住院時(shí)間短于B、C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者的臨床指標(biāo)比較

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是目前治療上尿路結(jié)石的主要方法，其具備微創(chuàng)、高效、安全、美觀等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛，但是其也具有一定的創(chuàng)傷性，其中出血是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往研究顯示[7-8]，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后出血的位置及原因較多：(1)在進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺、擴(kuò)張通道時(shí)極易造成創(chuàng)面出血；(2)取石、碎石過程中極易造成腎集合系統(tǒng)黏膜損傷出血；(3)經(jīng)皮腎鏡在操作過程中容易撕裂腎實(shí)質(zhì)、腎盞。因此，尋找積極有效的治療方式，對(duì)于減少患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的治療效果尤為重要。

目前常見的止血方法主要包括等離子電極止血、電切鏡通道止血、球囊壓迫止血等。曹建偉等[9]的研究顯示，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后采用蒸餾水沖洗，再置入導(dǎo)絲，退出腎鏡外鞘后再電灼的止血效果顯著。經(jīng)皮腎通道電凝止血、球囊壓迫止血的效果顯著且各有特點(diǎn)。球囊止血法對(duì)于術(shù)中出血尤其是在腎結(jié)石手術(shù)中出血量較多時(shí)的止血效果不佳，如無法及時(shí)止血會(huì)對(duì)手術(shù)的視野、手術(shù)的安全性造成影響，但若采取球囊壓迫極易對(duì)腎穿刺通道的內(nèi)側(cè)造成刺激，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)出血、腎周圍組織血腫。經(jīng)皮腎通道電凝止血對(duì)于術(shù)中出血更有針對(duì)性，可主動(dòng)對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血操作，但是增加腎竇內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，若電凝時(shí)間過長(zhǎng)，容易出現(xiàn)灌注液外滲[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎通道電凝止血聯(lián)合球囊壓迫止血的患者術(shù)后1 h及術(shù)后24 h的血紅蛋白水平均高于采用單一方法止血的患者，且術(shù)中出血更少、術(shù)后住院時(shí)間更短(均P<0.05)。3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示，對(duì)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者采取經(jīng)皮腎通道電凝止血聯(lián)合球囊壓迫止血的療效更為顯著，可以減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，同時(shí)具有較高的安全性。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：(1)電凝止血可利用雙極電回路形成射頻能量，將生理鹽水轉(zhuǎn)化為等離子，形成足夠的能量將其組織氣化破壞，起到止血的作用[11]；(2)球囊壓迫止血時(shí)間短，止血效果好，可以根據(jù)具體的情況置入合適的球囊，置入集合系統(tǒng)更加容易，可促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。當(dāng)出血量較少或者出血點(diǎn)位于穿刺通道內(nèi)時(shí)，可通過球囊壓迫來快速止血，且不會(huì)對(duì)患者造成損傷引起腎竇內(nèi)出血，而電凝止血?jiǎng)t可對(duì)出血點(diǎn)較多且出血量較大，無法通過球囊壓迫止血的患者及時(shí)進(jìn)行止血，兩者互相補(bǔ)充可提高止血效果。

筆者認(rèn)為在進(jìn)行經(jīng)皮腎通道電凝止血時(shí)還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)腎盞撕裂時(shí)不能電凝太深，避免傷及大血管，若是穿刺通道內(nèi)的黏膜、腎實(shí)質(zhì)之間的間隙存在出血，則不能使用電凝止血，如果強(qiáng)行使用則會(huì)加重血管的出血[12]；(2)腎實(shí)質(zhì)出血時(shí)使用電凝止血需要降低灌注液速度，調(diào)整灌注壓，縮短電凝時(shí)間，減少灌注液外滲，并在術(shù)中嚴(yán)密觀察患者腰腹部腫脹情況及呼吸狀態(tài)，如果灌注液外滲過多則應(yīng)當(dāng)盡快終止手術(shù)；(3)當(dāng)術(shù)中出血的速度較快影響視野時(shí)，切記不要盲目進(jìn)行電凝止血，需精準(zhǔn)地對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝，以免加重?fù)p傷；(4)在電凝過程中使電極輕輕接觸出血點(diǎn)即可，不需要用力按壓，以免引起副損傷；(5)術(shù)中止血前應(yīng)當(dāng)將外鞘退出到通道邊緣，并將J形導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲保留好，以免造成通道丟失；(6)經(jīng)皮腎微通道手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。本研究中所采用的F18通道大小適宜，不僅避免了由于大通道引起的腎實(shí)質(zhì)撕裂，還便于取石鉗的操作，鏡鞘比較合適，且術(shù)后灌注液能夠通暢回流，釋放了腎盂內(nèi)壓。

綜上所述，對(duì)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者采取經(jīng)皮腎通道電凝聯(lián)合球囊壓迫止血的療效顯著，可以有效地減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，同時(shí)具有較高的安全性，值得推廣。