何東元 梁靖瑤 易小杏 陳 波

(玉林市第一人民醫(yī)院心胸血管外科，廣西玉林市 537000)

肺癌發(fā)病率位居全球惡性腫瘤首位，且呈逐年上升趨勢[1]。對早期肺癌及時行手術(shù)治療可為患者提供治愈機(jī)會，預(yù)后較好。既往臨床上大多采用傳統(tǒng)的開胸肺葉切除術(shù)治療，其具有術(shù)中視野廣、清除病變肺葉與淋巴結(jié)便捷等特點(diǎn)，但該術(shù)式手術(shù)切口大，對肺功能、免疫功能的影響較大，不利于術(shù)后恢復(fù)[2-3]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、胸壁肌肉損傷小、手術(shù)時間短、出血量少、疼痛較輕及恢復(fù)快等特點(diǎn)而得到了臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可。本研究對早期肺癌患者分別采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)和開胸肺葉切除術(shù)治療，探討兩種術(shù)式對早期肺癌患者免疫功能、炎癥因子水平、心肺功能的影響，以為臨床上早期肺癌治療策略的選擇提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)、組織和/或病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢查確診為早期肺癌，且無放化療史；(2)腫瘤直徑≤5 cm；(3)患者意識清晰，能正常交流，且能配合檢查與治療；(4)臨床資料完整；(5)患者/家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證或?qū)κ中g(shù)不耐受；(2)伴有嚴(yán)重的心、腎、肝、肺等重要臟器功能障礙；(3)存在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病和/或正在進(jìn)行免疫性治療；(4)腫瘤分期為中晚期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)合并其他惡性腫瘤；(6)近期接受過胸腔手術(shù)?；仡櫺苑治?018年7月至2021年7月我院收治的114例早期肺癌患者的臨床資料，根據(jù)患者的治療方案，將其分為研究組(57例)和對照組(57例)。其中對照組男33例，女24例；年齡(52.64±11.87)歲；TNM分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期24例；腫瘤直徑(3.82±1.01)cm。研究組男35例，女22例；年齡(52.74±11.91)歲；TNM分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期20例；腫瘤直徑(3.85±1.09)cm。兩組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)治療?；颊哽o脈全麻狀態(tài)下取90°健側(cè)臥位，實(shí)施健側(cè)單肺通氣，經(jīng)第5或6肋間行后外側(cè)切口入胸，做一個長約18 cm的切口，切開肋間肌并撐開，分離肺動脈、肺靜脈、肺葉支氣管，游離結(jié)扎處理后切除病變肺組織，清掃淋巴結(jié)，采用蒸餾水進(jìn)行沖洗，止血，術(shù)后于胸腔放置引流管進(jìn)行引流。

1.2.2 研究組 行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療?；颊哽o脈全麻狀態(tài)下取90°健側(cè)臥位，實(shí)施健側(cè)單肺通氣，選擇腋前線第4或第5肋間做一4 cm左右的長切口作為主操作孔，視情況在腋中線和肩胛線第7或8肋間分別做一長約1.5 cm的切口作為腔鏡孔和輔助操作孔。置入內(nèi)鏡與切割縫合器，在胸腔鏡輔助下完成肺葉切除，實(shí)施相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)，并對血管、支氣管以及肺裂進(jìn)行結(jié)扎，術(shù)后于腔鏡孔置入引流管進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄并比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括切口長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量。(2)疼痛情況：術(shù)后1 d、3 d、7 d，分別采用VAS評分[4]評價兩組的疼痛情況，分值0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。(3)免疫功能：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d抽取兩組患者的空腹外周靜脈血10 mL，取5 mL以3 500 r/min作離心處理，采用流式細(xì)胞儀(美國BD公司)檢測CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平，并計(jì)算CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞值。(4)炎癥因子：將兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3 d抽取的另外5 mL空腹外周靜脈血作離心處理，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8水平，并采用透射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。(5)心功能指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國飛利浦PHILIPS HD11XE)對患者進(jìn)行心臟超聲檢查，以胸部橫切面獲取心尖四腔心切面，常規(guī)測定各心功能指標(biāo)，包括左室收縮末期容積指數(shù)(left ventricular end-systolic volume index，LVESVI)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左室舒張末期容積指數(shù)(left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI)、二尖瓣口收縮早期最大血流速度(A 峰)和二尖瓣口舒張期早期最大血流速度(E峰)，并計(jì)算患者的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和二尖瓣口舒張?jiān)缙诤褪湛s早期最大血流速度比值(E/A)，各項(xiàng)指標(biāo)均測量3個心動周期，求平均值。(6)肺功能：常規(guī)采用增強(qiáng)型肺功能儀(德國耶格 MasterScreen Pneumo)對兩組患者的肺功能進(jìn)行測定，測定指標(biāo)主要包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，計(jì)算FEV1/FVC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比較，研究組患者的切口長度、手術(shù)時間更短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)后VAS評分比較 研究組術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評分較對照組低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 (x±s，分)

2.3 手術(shù)前后免疫功能比較 術(shù)前，兩組患者的CD4+T 淋巴細(xì)胞水平、CD8+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后兩組患者的上述指標(biāo)水平均較術(shù)前下降，且研究組水平高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能比較 (x±s)

2.4 手術(shù)前后炎癥因子水平比較 術(shù)前兩組患者的TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后兩組患者的上述指標(biāo)水平均較術(shù)前增加，且研究組水平低于對照組(均P<0.05)。見表4。

組別nIL-8(ng/L)術(shù)前術(shù)后CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后研究組5767.12±8.87103.49±9.74?7.59±2.2420.05±4.28?對照組5765.90±8.86145.65±10.87?7.65±2.3831.59±4.62?t值 0.73521.8100.13913.830P值 0.464<0.0010.890<0.001

2.5 手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者的LVESVI、LVEDVI、LVEDD、LVEF、E/A比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后兩組的LVEF均較術(shù)前升高，兩組的LVESVI、LVEDVI、LVEDD、E/A均較術(shù)前下降(均P<0.05)；與對照組比較，研究組術(shù)后的LVEF更高，LVESVI、LVEDVI、LVEDD、E/A更低(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較 (x±s)

續(xù)表5

2.6 手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后兩組的上述指標(biāo)水平均較術(shù)前下降，但研究組水平高于對照組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺癌的治療中也取得了突出成效。胸腔鏡肺葉切除術(shù)選擇腋中線或腋后線第7或第8肋間做切口作為胸腔鏡監(jiān)視孔，術(shù)中視野清晰，手術(shù)操作更精細(xì)，便于切除肺葉和清掃淋巴結(jié)，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，無須強(qiáng)行撐開肋間，可減少術(shù)中出血量，減輕背側(cè)胸壁肌肉與神經(jīng)損傷，患者術(shù)后疼痛輕，術(shù)后康復(fù)快[5]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組的切口長度、手術(shù)時間更短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少，且研究組術(shù)后1 d、3 d、7 d VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，說明采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的效果顯著，可有效地清掃淋巴結(jié)，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，這與部分研究[6-7]結(jié)果相似。

惡性腫瘤患者往往存在一定程度的免疫功能降低情況，再加上手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷也會引起局部發(fā)生炎癥性反應(yīng)，或造成全身性免疫功能抑制，使患者的機(jī)體免疫功能大幅度降低[8]。免疫功能的抑制程度和炎癥反應(yīng)的發(fā)生均與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)，創(chuàng)傷越大，患者的免疫功能抑制程度和炎癥反應(yīng)程度越嚴(yán)重，可導(dǎo)致術(shù)后感染、復(fù)發(fā)以及腫瘤轉(zhuǎn)移等相關(guān)并發(fā)癥[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平均較術(shù)前提高，研究組水平低于對照組；術(shù)后兩組的CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞水平均降低，且研究組水平高于對照組(均P<0.05)。這提示不論是傳統(tǒng)開胸手術(shù)亦或是胸腔鏡肺葉切除術(shù)，其創(chuàng)傷均會對機(jī)體造成一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，但胸腔鏡肺葉切除術(shù)較開胸手術(shù)的治療效果更優(yōu)，創(chuàng)傷更小，對患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更輕，術(shù)后對機(jī)體免疫功能的影響較小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。心肺功能是人體心臟泵血及肺部吸入氧氣的能力，而這兩者的能力又直接影響肌肉的活動和機(jī)體其他器官[12]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者的LVEF、FEV1、FVC、FEV1/FVC均下降，但研究組術(shù)后上述指標(biāo)水平高于對照組；術(shù)后兩組患者的LVESVI、LVEDVI、LVEDD、E/A均較術(shù)前下降，且研究組水平較對照組低(均P<0.05)，提示胸腔鏡肺葉切除術(shù)對心肺功能的影響較小，其切口較小，對患者氣道與肺組織產(chǎn)生的壓迫較輕，利于患者術(shù)后恢復(fù)，具有較高安全性，這與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[13]報道的結(jié)果相符。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)相比，采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的效果顯著，淋巴清掃效果更優(yōu)，且該術(shù)式可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)創(chuàng)傷對免疫功能和心肺功能的影響，患者術(shù)后疼痛輕，值得臨床應(yīng)用推廣。