李遠(yuǎn)強(qiáng) 宮本晶

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院麻醉科，廣西桂林市 541002)

隨著胸腔鏡在各種復(fù)雜胸科手術(shù)中的普及，胸腔鏡手術(shù)對(duì)單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)技術(shù)的要求越來越高。但長(zhǎng)時(shí)間的OLV可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管的滲透性增加，常表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)下降甚至低氧血癥等[1]，影響肺功能，尤其是基礎(chǔ)肺功能及對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差的老年患者。水通道蛋白-1(aquaporin-1,AQP1)能夠介導(dǎo)肺泡和毛細(xì)血管之間的水滲透，與肺水腫的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可通過上調(diào)肺組織AQP1的表達(dá)，減輕新生大鼠高氧誘導(dǎo)的肺水腫[3]。本研究擬觀察右美托咪定對(duì)OLV患者肺組織AQP1表達(dá)和肺功能的影響，為右美托咪定在OLA中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月在我院擇期行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(C組)和右美托咪定組(DEX組)，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；(2)預(yù)計(jì)術(shù)中OLV時(shí)間>2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有腫瘤放、化療史；(2)合并免疫、內(nèi)分泌疾病；(3)術(shù)前有糖皮質(zhì)激素使用史；(4)近期有呼吸道感染病史及慢性肺部疾病史；(5)術(shù)前存在竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯；(6)存在肝或腎功能不全。兩組患者的年齡、性別、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2016NXSYYEC-007)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

組別nOLV時(shí)間(x±s,min)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)總失血量(x±s,mL)總輸液量(x±s,mL) DEX組20161.17±26.14265.31±29.22439.11±65.361 635.25±74.55 C組20165.11±24.16278.27±25.35428.19±73.331 620.36±81.58 χ2/t值-0.495-1.498 0.4970.603 P值0.6230.1420.6220.550

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，開放外周靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。(1)麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，可視喉鏡下行雙腔支氣管導(dǎo)管插管OLV，纖維支氣管鏡定位下確定位置，然后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量6～8 mL/kg，I ∶E為1 ∶2，通氣頻率10～12 次/min，維持 PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間，吸入氧濃度為 80%。雙腔支氣管插管后，行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。(2)麻醉誘導(dǎo)后，DEX組給予負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg的右美托咪定 (給藥時(shí)間大于10 min)，維持 0.5 μg/(kg·h)的速度直至術(shù)畢前30 min，C組給予相同容量的生理鹽水。(3)麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)和舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.07 mg/kg。術(shù)中維持BIS值在40～60之間，根據(jù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整麻醉藥物的用量，維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)畢將雙腔支氣管導(dǎo)管更換成單腔氣管導(dǎo)管，送患者入麻醉復(fù)蘇室，待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管并送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能指標(biāo) 分別于給藥前(T0)、OLV 60 min(T1)、OLV 90 min(T2)、OLV 120 min(T3)、恢復(fù)雙肺通氣30 min(T4)時(shí)采集患者橈動(dòng)脈血1 mL進(jìn)行血?dú)夥治?，同時(shí)記錄吸入氧濃度(fractional concentration of inspired oxygen, FiO2)、潮氣量(tidal volume, VT)、氣道壓的最大值(Pmax)和最小值(Pmin)。按下列公式計(jì)算肺順應(yīng)性(lung compliance，CL)、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)和呼吸指數(shù)(respiratory index，RI)：CL=VT/(Pmax-Pmin)；OI= PaO2/FiO2；RI=PA-aO2/PaO2=[(Pb-PH2O)×FiO2-PaO2-PaCO2]/PaO2。其中，PA-aO2為肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差，Pb為大氣壓(標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下為760 mmHg)，PH2O為室溫下飽和水蒸氣壓(標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下為47 mmHg)。

1.3.2 肺組織免疫組織化學(xué)染色和評(píng)分 采用免疫組織化學(xué)(簡(jiǎn)稱免疫組化)法對(duì)OLV前即刻、肺葉離體時(shí)切取的兩塊肺組織進(jìn)行染色(Anti-Aquaporin 1單克隆抗體，Lot：ab168387，英國(guó)Abcam公司)，以胞膜出現(xiàn)淺黃色至深棕色顆粒為AQP1表達(dá)陽(yáng)性。由兩位病理科醫(yī)師分別讀片，結(jié)果不一致時(shí)由兩位醫(yī)師討論后判定。隨機(jī)選取5個(gè)高倍視野，分別計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞。按陽(yáng)性細(xì)胞率評(píng)分: 陽(yáng)性細(xì)胞率0～25%為0分、26%～50%為1分、51%～75%為2分、76%～100%為3分；按細(xì)胞染色程度評(píng)分:未染色為0分、淺黃色為1分、棕色為2分、深棕色為3分。免疫組化評(píng)分=陽(yáng)性細(xì)胞率評(píng)分×細(xì)胞染色程度評(píng)分，得分≤4分為蛋白低表達(dá)，得分>4分視為蛋白高表達(dá)，以免疫組化評(píng)分反映該標(biāo)本AQP1的表達(dá)強(qiáng)度[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)的RI、OI及CL比較 兩組患者在T0時(shí)的RI、OI、CL比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與T0比較，兩組T1～4時(shí)RI升高，OI及CL降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；與C組比較，DEX組T1～4時(shí)OI及T2～4時(shí)CL均較高，T1～4時(shí)RI較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的RI、OI、CL比較 (x±s)

2.2 肺組織AQP1表達(dá)的免疫組化評(píng)分比較 OLV前，兩組患者的肺組織AQP1表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組肺葉離體時(shí)AQP1表達(dá)較OLV前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DEX組肺葉離體時(shí)和OLV前的AQP1表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺葉離體時(shí)DEX組的AQP1表達(dá)高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺組織AQP1表達(dá)的免疫組化評(píng)分比較 (x±s)

3 討 論

OLV是胸科手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)，在OLV期間，肺萎陷、胸部操作壓迫肺組織，恢復(fù)雙肺通氣后肺組織缺血再灌注，肺泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生和釋放多種炎癥因子，致使毛細(xì)血管滲漏，肺泡液清除率降低，常常導(dǎo)致CL下降、氣體交換異常，繼而影響整個(gè)肺功能，這與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[5]。如何減少OLV引起的肺損傷，保護(hù)肺功能，仍是目前臨床需要解決的重要課題。

RI可反映肺的通氣和氧交換功能。OI與肺損傷的程度呈正相關(guān)，通常用于評(píng)價(jià)呼吸機(jī)維持氧合所需的強(qiáng)度[6]。CL可較為敏感地反映肺實(shí)質(zhì)的病理性改變。RI越大，肺彌散和通氣越少；CL越小則肺功能越差。本研究結(jié)果顯示，隨著OLV時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的OI及CL均不同程度降低且RI升高，這表明長(zhǎng)時(shí)間的OLV導(dǎo)致肺功能受損，影響了患者的肺內(nèi)氣體彌散及肺泡與肺內(nèi)毛細(xì)血管間的氣體交換，這與以往研究認(rèn)為OLV 1 h會(huì)增加肺損傷的發(fā)生率是一致的[1]。研究表明，右美托咪定可以通過減少肺內(nèi)分流，提高肺通氣與血流的比值[7]及OLV期間的低氧血癥閾值[8-9]，改善OLV期間的氧合和呼吸力學(xué)[10]。本研究結(jié)果顯示，與C組比較，DEX組在OLV期間及恢復(fù)雙肺通氣后的OI及CL均較高且RI較低，提示右美托咪定可在一定程度上改善OLV期間的低氧血癥和肺彌散功能，對(duì)肺功能具有保護(hù)作用,與以往的研究結(jié)果相似[10]。

水通道蛋白是一組介導(dǎo)水分跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的功能性通道蛋白，其中AQP1在肺泡液體的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)中對(duì)高滲透梯度下水的通透起著重要作用[11]。AQP1主要分布于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，具有促進(jìn)水的跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)的作用，其表達(dá)降低可導(dǎo)致周圍組織液和肺泡液清除受阻，與肺間質(zhì)水腫的發(fā)生有關(guān)[12-13]。研究表明，炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致AQP1表達(dá)減少的機(jī)制之一，包括TNF-α、IL-6等炎癥因子的增加均可抑制AQP1的表達(dá)[14]。本研究通過免疫組化染色發(fā)現(xiàn)，C組肺葉離體時(shí)肺組織中AQP1的表達(dá)較OLV前降低，提示AQP1的表達(dá)降低可能參與了OLV所導(dǎo)致的肺功能下降；而DEX組離體肺組織中AQP1的表達(dá)高于C組，提示右美托咪定可上調(diào)AQP1在肺組織中的表達(dá)，通過促進(jìn)肺部水平衡，減輕彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，有利于OLV期間肺功能的保護(hù)，與Jiang等[15]的研究結(jié)果相似。這可能與右美托咪定通過抑制NF-κB和Toll樣受體4在肺組織中的表達(dá)，抑制相關(guān)細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6的合成[16]，降低OLV患者血清中炎癥因子的含量[17]有關(guān)，但其對(duì)AQP1的具體調(diào)控機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，右美托咪定可改善OLV期間的氧合和呼吸動(dòng)力學(xué)，改善肺功能，其機(jī)制可能與上調(diào)肺組織AQP1的表達(dá)有關(guān)。