鐘 珊 李桂榮 楊 卉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣西南寧市 530021)

原發(fā)性閉角型青光眼是我國(guó)主要的青光眼類型和致盲性眼病。急性閉角型青光眼(acute angle-closure glaucoma，AACG)是由于前房角迅速?gòu)V泛關(guān)閉，房水排出受阻導(dǎo)致眼壓急劇升高所致[1]。在臨床中，常采用小梁切除術(shù)或白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療AACG，但這兩種手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，這對(duì)于中老年患者來說并不是最佳的選擇。近年來，臨床上采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離治療AACG，可有效減少常規(guī)手術(shù)導(dǎo)致的各種并發(fā)癥和創(chuàng)傷，使其成為治療AACG的新術(shù)式[2-3]。本文旨在探討白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2022年2月在我院住院的89例(89眼)原發(fā)性AACG合并白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床檢查確診為原發(fā)性AACG合并白內(nèi)障；(2)無精神疾病、意識(shí)障礙；(3)滿足手術(shù)治療指征；(4)術(shù)前均行眼科常規(guī)檢查及眼壓、房角、眼底、視野檢查等，其中眼壓采用Canon tx-10非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能疾病、惡性腫瘤；(2)合并角膜失代償、眼部外傷史、眼部葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病等其他眼科疾病。其中男36例，女53例，平均年齡(62.1±4.01)歲，視力為0.02～0.6，眼壓(46.71±7.05)mmHg，晶體均有不同程度膨脹、混濁，房角鏡檢查提示窄角Ⅱ～Ⅲ型15例(15眼)、窄角IV型74例(74眼)。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組(45例45眼)和對(duì)照組(44例44眼)，觀察組采用超聲乳化晶體摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療，對(duì)照組采用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療。兩組患者的年齡、性別、視力、眼壓、眼底等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究的臨床治療方案已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 兩組患者入院后均采取積極的藥物治療措施，如采用派立噻、毛果蕓香堿眼藥水、酒石酸溴莫尼定眼藥水滴眼及甘露醇注射液250 mL靜滴降眼壓，盡量將眼壓控制在正常范圍內(nèi)，并加用全身和局部激素治療(甲強(qiáng)龍80 mg靜滴及典必殊眼藥水滴眼)，以減輕炎癥反應(yīng)。術(shù)前眼壓高于30 mmHg者先快速靜脈滴注20%甘露醇 250 mL，同時(shí)口服乙酰唑胺250 mg，以降低眼壓，如用藥后眼壓仍不能控制在30 mmHg以內(nèi)，手術(shù)中需注意緩慢降低眼壓。

1.2.2 手術(shù)治療 兩組患者的手術(shù)均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的同一位主任醫(yī)師完成。(1)治療組：采用超聲乳化晶體摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療。行常規(guī)消毒鋪巾，采用倍諾喜滴眼液行角膜表面麻醉，在角膜緣11點(diǎn)鐘位置做一長(zhǎng)約2.2 mm的透明角膜切口，以 15°側(cè)切刀在角膜緣2點(diǎn)鐘位置做一長(zhǎng)1～2 mm 的輔助切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑0.2 mL，采用撕囊鑷連續(xù)環(huán)行撕開前囊膜直徑約5 mm，將0.5 mL平衡液注入前囊下晶體赤道部進(jìn)行水分離。用超聲乳化頭原位超聲乳化晶體核，以I/A沖洗手柄抽吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊型人工晶體并調(diào)整至正位。在房角鏡下采用黏彈劑針頭沿虹膜根部 360°鈍性分離前房角，利用黏彈劑針頭對(duì)虹膜根部進(jìn)行適當(dāng)按壓，邊按壓邊注入黏彈劑充分打開粘連、關(guān)閉的前房角，加深、加寬前房，抽吸前房?jī)?nèi)的黏彈劑，并在前房?jī)?nèi)注入卡巴膽堿注射液0.2 mL縮瞳，促進(jìn)房角開放，然后在前房?jī)?nèi)注入平衡液形成前房，水密切口。(2)對(duì)照組：采用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療。做角膜吊線及上方以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，并于上方相應(yīng)角膜緣部位做板層鞏膜瓣(4 mm×4 mm)，行鞏膜瓣下小梁切除(2 mm×2 mm)，虹膜周切(1 mm×2 mm)、對(duì)位縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣，注入平衡液以形成前房。術(shù)中采用可調(diào)整縫線縫合鞏膜瓣，使用5-氟尿嘧啶防止術(shù)后濾過道瘢痕粘連導(dǎo)致眼壓升高，觀察前房、濾過泡、眼壓等情況，一般術(shù)后1周左右拆除縫線。部分患者術(shù)后早期眼壓升高明顯，可提前拆除縫線觀察效果，反之亦然。術(shù)后1～2周囑眼壓大于15 mmHg的患者開始自行進(jìn)行濾過泡按摩。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月記錄兩組的視力、眼壓及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中低眼壓指眼壓<6 mmHg，視力采用最小分辨角對(duì)數(shù)視力(logMAR)表示，logMAR越小提示視力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后的眼壓比較 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d，兩組患者的眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，觀察組的眼壓均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的眼壓比較 (x±s，mmHg)

2.2 治療前后的視力比較 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組的視力均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.045，P<0.001；t=3.455，P=0.001)，且觀察組的視力高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的視力(logMAR)比較 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為術(shù)后早期角膜水腫、前房滲出及黃斑水腫，經(jīng)治療后大部分恢復(fù)正常，其中1例患者由于眼壓過高，于術(shù)后半個(gè)月行復(fù)合式小梁切除術(shù)。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.756，P=0.016)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n (%)]

3 討 論

閉角型青光眼是臨床中多發(fā)于老年群體的眼部疾病，致盲率較高[4]。AACG的發(fā)生與眼前段結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)，具有前房淺、房角窄、角膜小、眼軸短等解剖特點(diǎn)，隨著年齡的增大，晶狀體變大，位置前移，使晶狀體與虹膜的接觸面積增大，后房的房水從瞳孔排向前房的阻力逐漸增大，形成瞳孔阻滯[5]。當(dāng)后房壓力不能克服瞳孔阻滯時(shí)，周邊虹膜膨隆明顯，房角關(guān)閉，導(dǎo)致閉角型青光眼急性發(fā)作[5]。晶狀體因素在閉角型青光眼的發(fā)病中起到重要的作用，解除晶狀體因素的影響可從發(fā)病機(jī)制上有效地防止閉角型青光眼的發(fā)生[6]。

臨床上治療AACG的手術(shù)方式主要有3種：(1)激光或手術(shù)虹膜切除術(shù)。早期行虹膜切除術(shù)對(duì)部分患者有效，該法通過虹膜打孔人為地造成前后房交通，房水不需經(jīng)過瞳孔即可直接從后房到前房，解除瞳孔阻滯，使房角開放，眼壓下降[7]。但術(shù)后并不能完全打開所有的房角，且后期常因?yàn)榍胺拷钦尺B而導(dǎo)致眼壓升高，并且術(shù)后往往會(huì)加速白內(nèi)障的形成。(2)小梁切除術(shù)。當(dāng)周邊虹膜前粘連、房角關(guān)閉超過1/2時(shí)，傳統(tǒng)的方法是選擇小梁切除術(shù)。然而，小粱切除術(shù)屬于外濾過手術(shù)，其人為地在眼球壁新開一個(gè)通道，因此手術(shù)并發(fā)癥也較多，如術(shù)后過度濾出、低眼壓、淺前房、角膜內(nèi)皮損害、黃斑囊樣水腫、脈絡(luò)膜滲漏、出血、惡性青光眼、濾過泡瘢痕化、眼壓控制不良等，嚴(yán)重者可并發(fā)白內(nèi)障。臨床上常見到青光眼手術(shù)后不久需再次行白內(nèi)障手術(shù)者，也有先行單純?yōu)V過性手術(shù)，再擇期行白內(nèi)障手術(shù)者，但分次手術(shù)的缺點(diǎn)是治療間期長(zhǎng)、費(fèi)用高。青光眼手術(shù)可加速白內(nèi)障的形成，而且青光眼術(shù)后形成的功能性濾過泡在之后的白內(nèi)障手術(shù)中可能縮小甚至消失。(3)濾過性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)。這類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可一次性解決眼壓升高與視力差的問題，但也存在手術(shù)操作復(fù)雜、損傷大、術(shù)后不良反應(yīng)重、并發(fā)癥多(如角膜水腫、前房滲出、虹膜粘連、淺前房、遠(yuǎn)期濾過泡瘢痕化)等缺點(diǎn)，還有研究報(bào)告此類聯(lián)合手術(shù)會(huì)增加術(shù)后眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

超聲乳化晶體吸除術(shù)是在相對(duì)閉合的狀態(tài)下進(jìn)行，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中前房穩(wěn)定、手術(shù)操作相對(duì)封閉等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)過程中，灌注液在前房形成的壓力引起房角再度開放或粘連減少，并且手術(shù)中的黏彈劑或超聲波抑制了睫狀體的分泌功能，不僅可以減少房水的產(chǎn)生，促進(jìn)房水流出，降低眼壓，還可以大大減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)[9]。采用超聲乳化晶體吸除術(shù)摘除晶狀體，不僅可以解除晶狀體位置異常的問題，使中央和周邊前房深度增加[10]，還可以減少晶狀體與虹膜的接觸點(diǎn)從而解除瞳孔阻滯。同時(shí)，該術(shù)式可使虹膜遠(yuǎn)離小梁組織，并能恢復(fù)全部或部分小梁功能，促進(jìn)房水排出，從而降低眼壓，而且解除晶狀體及睫狀環(huán)的阻塞，可顯著降低惡性青光眼及淺前房等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。超聲乳化晶體吸除術(shù)置換的人工晶體在厚度上明顯要薄于自身混濁的晶狀體，人工晶體與虹膜之間的間隙增大，可使通過瞳孔的房水流動(dòng)更順暢，從而更有效地降低后房壓力，使小梁網(wǎng)粘連及虹膜根部膨隆因素被解除。房角分離術(shù)是對(duì)青光眼周圍粘連的前房角進(jìn)行分離處理，重新建立正常結(jié)構(gòu)，促使病變部位恢復(fù)運(yùn)作的一種術(shù)式。在實(shí)施房角分離術(shù)過程中，將黏彈劑注射在房角粘連處，可有效發(fā)揮黏彈劑的保護(hù)作用，而輕壓虹膜根部可促使處于粘連關(guān)閉狀態(tài)的房角重新打開，建立新的房水循環(huán)通道，從而加深前房深度并增加房角寬度，確保房水的排出不受阻礙，進(jìn)而降低眼壓[12]。因此，采用超聲乳化晶體吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼，不僅能加深前房，促進(jìn)房角分離，還可抑制房水分泌過多，促進(jìn)房水排出，從而緩解患者的病癥。

但由于AACG起病急，眼球各組織處于高眼壓狀態(tài)，治療方面有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，術(shù)前應(yīng)注意降低眼壓和采用激素抗炎治療；術(shù)中應(yīng)注意前房極淺、瞳孔不能充分散大、懸韌帶薄弱等不利因素對(duì)手術(shù)的影響；手術(shù)時(shí)注意維持前房深度，保持眼壓平穩(wěn)，使用有效的超聲能量盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間，合理應(yīng)用優(yōu)質(zhì)黏彈劑以減少手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷[14]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)前因?yàn)楦哐蹓簩?dǎo)致角膜水腫而影響視野，從而增加了手術(shù)操作難度，針對(duì)此類患者，可在術(shù)中給予高滲性滴眼液及前囊染色劑等方法進(jìn)行處理。術(shù)后早期的并發(fā)癥主要是角膜水腫，而角膜水腫程度與術(shù)前高眼壓及晶狀體核硬度、術(shù)中超聲乳化能量、超聲乳化時(shí)間有關(guān)，因此，針對(duì)術(shù)后角膜水腫患者，需局部給予激素、高滲脫水劑、營(yíng)養(yǎng)治療，一般采取上述措施約1周即可改善角膜水腫。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月觀察組的眼壓和視力均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，與相關(guān)研究的結(jié)果[15-16]相似。這提示，采用超聲乳化晶體摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障，可以提高視力、降低眼壓、減少術(shù)后并發(fā)癥，并能有效避免二次白內(nèi)障手術(shù)，減輕手術(shù)對(duì)患者造成的痛苦。值得注意的是，雖然該術(shù)式可以有效降低眼壓，提高視力，但應(yīng)考慮到其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及挑戰(zhàn)。

綜上所述，采用超聲乳化晶體摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障患者，可降低眼壓、促進(jìn)視力恢復(fù)，手術(shù)的安全性高，并發(fā)癥少。