何 鋒 左 毅 郭先文 梁列新 梁運嘯

(1 憑祥市人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣西憑祥市 532600；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西南寧市 530021)

膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年升高[1]，據(jù)統(tǒng)計，全球成人膽囊結(jié)石總患病率已達10%～20%[2]。目前膽囊切除仍是治療膽囊結(jié)石的主要方法，但是膽囊切除后患者可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，部分醫(yī)生認為切除膽囊可能不適用于所有的膽囊結(jié)石患者，而保留膽囊并治愈膽囊結(jié)石的手術(shù)及理念也得到廣泛支持，如外科小切口保膽取石術(shù)、腹腔鏡輔助小切口保膽取石術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)[5]和消化軟鏡經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)保膽取石。臨床上部分患者也因開腹或腹腔鏡手術(shù)會導(dǎo)致腹壁上有手術(shù)瘢痕而不愿意接受手術(shù)治療[6]。消化軟鏡經(jīng)NOTES保膽手術(shù)作為一種新興技術(shù)，在完全清除膽囊結(jié)石、保留膽囊功能、微創(chuàng)、無瘢痕等方面具有明顯優(yōu)勢。廣西區(qū)人民醫(yī)院憑祥分院在廣西率先開展了首例胃鏡經(jīng)胃保膽取石術(shù)，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者女性，50歲，因“反復(fù)上腹痛5年余”于2021年11月6日入院?；颊呒韧谕庠涸\斷為膽囊結(jié)石并急性膽囊炎，經(jīng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。此后每年發(fā)病1～2次，近期復(fù)查B超提示膽囊結(jié)石增多，為求進一步治療入住我科?；颊呷朐簳r無特殊不適，查體無特殊，既往有胃息肉、肝囊腫病史。入院完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、乙肝兩對半、多項腫瘤標志物等檢查均正常；心臟彩超、胸部CT及肺功能檢測均未見異常；腹部B超檢查提示膽囊壁偏薄，膽囊內(nèi)多個強回聲團，直徑最大約10 mm，考慮為膽囊多發(fā)結(jié)石；上腹部增強CT檢查診斷為膽囊多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；脂餐試驗檢測膽囊收縮功能為30.1%。告知患者及其家屬藥物治療、外科膽囊切除手術(shù)、腹腔鏡保膽手術(shù)和NOTES保膽取石術(shù)等方案的優(yōu)缺點及相關(guān)風(fēng)險，患者及家屬決定選擇胃鏡經(jīng)胃保膽取石術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 日本FUJIFILM EPX-4450HD高清電子內(nèi)鏡處理器，日本FUJIFILM EG-600ZW胃鏡(消毒+環(huán)氧乙烷滅菌)，高頻電刀(OLYMPUS ESG-400)，一次性使用內(nèi)窺鏡注射針(安特爾 ATE-ZSZ-23×1800×23×6)，一次性黏膜切開刀(OLYMPUS HookKnifeKD-620LR)，圈套器(德國NOE342217-C)，一次性使用網(wǎng)兜套圈(南京微創(chuàng)，LPB-30-23-23)，金屬夾(江蘇唯德康，VDK-CD-11-160)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前簽署知情同意書，術(shù)前準備及麻醉同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，并于術(shù)前30 min予抗生素預(yù)防感染?；颊呷∽髠?cè)臥位，氣管插管全麻后，戴無菌口圈，鋪無菌巾。術(shù)者手消毒、穿手術(shù)衣，常規(guī)胃鏡附送生理鹽水沖洗食管、胃及十二指腸，然后更換無菌胃鏡。使用Hook刀于胃竇前壁做切口，切開胃壁，將胃鏡置入腹腔探查，于肝葉下找到膽囊床，采用圈套器圈套膽囊壁，采用一次性注射針穿刺膽囊壁，抽吸膽汁。用Hook刀沿穿刺點切開膽囊壁，吸盡膽汁，胃鏡進入膽囊腔內(nèi)，見十余顆黑色結(jié)石，最大直徑約10 mm，最小直徑約1 mm，使用網(wǎng)兜將結(jié)石取出。探查膽囊頸管及腔內(nèi)無結(jié)石殘留，用生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊腔，金屬夾夾閉膽囊壁切口后，用生理鹽水沖洗腹腔。觀察確認無膽漏及出血后，胃鏡抽氣，采用金屬夾閉合胃壁切口(見圖1，視頻1)。

圖1 胃鏡經(jīng)胃保膽取石手術(shù)過程

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食48 h后給予流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)至正常飲食。予抗感染、營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后48 h復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白，術(shù)后口服奧美拉唑2個月，口服熊去氧膽酸膠囊6個月。

2 結(jié) 果

手術(shù)順利，手術(shù)用時166 min，術(shù)中出血量約 10 mL。患者術(shù)后無疼痛、出血、感染、膽漏、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后5 d出院，定期門診復(fù)查或電話回訪6個月，患者無不適癥狀，飲食可。復(fù)查膽囊B超提示膽囊形態(tài)尚正常，壁稍厚，較厚處厚約5 mm，壁毛糙，囊內(nèi)未見明顯結(jié)石及腫塊回聲, 膽汁透聲尚好，肝內(nèi)膽管及膽總管無擴張。脂餐試驗檢測膽囊收縮功能恢復(fù)至50.7%。

3 討 論

膽囊結(jié)石是臨床常見的膽囊良性疾病，以成年人多見。目前膽囊切除仍是治療膽囊結(jié)石的主要方法，但膽囊在人體消化過程中具有非常重要的作用，患者失去膽囊后可能會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥和不良反應(yīng)[3-4]，甚至增加了胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌和肝癌的發(fā)生風(fēng)險[7-10]。同時，膽囊黏膜具有分泌功能和免疫功能，切除膽囊將對膽道免疫防御功能產(chǎn)生影響。另外，目前膽囊的許多生理功能尚未完全清楚，切除膽囊將會對人體產(chǎn)生何種長遠影響，目前亦尚未完全清楚。因此，開展保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石顯得尤為重要。

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的進步，NOTES成為關(guān)注的熱點。NOTES是指經(jīng)人體自然腔道插入軟式內(nèi)鏡，并在通道的管壁上做人工切口，最終在腹腔內(nèi)進行各種操作，具有操作方便、對臟器干擾小、全身反應(yīng)輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，且能達到無瘢痕、更美觀、心理應(yīng)激更小的效果[11]。2015年我國劉冰熔教授完成了世界首例經(jīng)直腸入路保膽取石手術(shù), 開創(chuàng)了消化軟鏡經(jīng)NOTES完成保膽手術(shù)的先河[12]。消化軟鏡經(jīng)NOTES保膽手術(shù)進入腹腔的路徑主要有經(jīng)直腸、陰道、胃，其中經(jīng)直腸路徑的優(yōu)勢是路徑直，但路程遠，導(dǎo)致內(nèi)鏡前端不易操控，并且經(jīng)腸道進入腹腔容易造成感染，患者術(shù)前需要較高質(zhì)量的清腸準備[11]；經(jīng)陰道路徑無法避免因路徑長而加大操作難度的弊端，而且會造成陰道損傷，患者接受程度不高；經(jīng)胃路徑進入腹腔完成各種微創(chuàng)手術(shù)已被多項研究證明是安全、可行的，無嚴重不良事件發(fā)生[11]，如經(jīng)胃內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)[13]、經(jīng)胃內(nèi)鏡腹腔探查及活檢術(shù)[14]。近年來，采用消化軟鏡經(jīng)胃保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石在國內(nèi)逐漸受到歡迎，但該術(shù)式此前在廣西區(qū)內(nèi)尚未開展，本例為廣西首例經(jīng)胃保膽取石術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式具有如下優(yōu)勢：(1)胃鏡操作孔道直徑大，可以在肉眼直視下完整地清除膽囊內(nèi)結(jié)石及其他膽囊內(nèi)容物，可以根除病因，避免膽囊炎等疾病復(fù)發(fā)；(2)選用的胃鏡具有放大功能，能在手術(shù)過程中自由彎曲和旋轉(zhuǎn)，探查膽囊無盲區(qū)，能很好地發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)微小結(jié)石；(3)胃鏡自帶高壓送水功能和抽吸功能，能將膽囊內(nèi)部沖洗干凈，改變膽囊黏膜的微環(huán)境，減少膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)；(4)胃鏡自帶吸引功能，能緊貼膽囊切口，快速吸走流出的膽汁；關(guān)閉膽囊切口后，用大量生理鹽水(>2 000 mL)沖洗整個腹腔，可減少術(shù)后腹膜炎和腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生；(5)保膽手術(shù)過程中能做到對膽囊進行內(nèi)鏡下精準切割、電凝止血和縫合，可減少出血、臟器損傷、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生；(6)胃液的強酸性可使絕大多數(shù)微生物難以存活，加上多種抗生素強力有效，可以有效預(yù)防手術(shù)相關(guān)感染[15]，本例患者術(shù)后無感染征象；(7)該手術(shù)可以避免腹部切口和腹部瘢痕，減少患者生理上和心理上的痛苦；(8)該手術(shù)對場地和環(huán)境要求低，對患者內(nèi)臟和血流動力學(xué)影響小[16]，患者無疼痛、恢復(fù)快、費用少。本例手術(shù)結(jié)果證明該手術(shù)安全可行，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效滿意。然而，本例手術(shù)時間偏長，主要原因在于該技術(shù)剛開展，還不夠熟練，相信隨著手術(shù)例數(shù)的增多，手術(shù)時間將會逐漸縮短。

保膽手術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)問題一直備受關(guān)注，外科保膽手術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)提示其術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[17]。徐曉玥等[18]研究發(fā)現(xiàn)，消化軟鏡經(jīng)胃保膽取石術(shù)后2年的結(jié)石復(fù)發(fā)率約5.2%，明顯低于外科保膽取石術(shù)的結(jié)石復(fù)發(fā)率，分析其原因有以下幾點：(1)外科保膽取石無法全方位探查膽囊，因而難以發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石殘留率高；而消化軟鏡具有放大功能，最大放大倍數(shù)>100倍，并且能360°探查膽囊腔，能很好地發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石，減少了術(shù)后結(jié)石殘留。(2)外科保膽手術(shù)無法有效地沖洗膽囊，導(dǎo)致膽汁、膽泥及絮狀物殘留，進而可能引起膽囊結(jié)石再發(fā)；而消化軟鏡自帶高壓送水功能，術(shù)中可高壓送水將膽囊內(nèi)的膽汁、膽泥和絮狀物沖洗干凈，改變膽囊黏膜的微環(huán)境，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本例患者術(shù)后隨訪6個月，膽囊功能恢復(fù)良好，無結(jié)石復(fù)發(fā)。以上均表明消化軟鏡經(jīng)NOTES保膽手術(shù)在治療膽囊結(jié)石方面優(yōu)勢明顯，但在臨床上應(yīng)嚴格把握其適應(yīng)證，選擇合適的病例，反對盲目開展消化軟鏡經(jīng)NOTES保膽手術(shù)，尤其不主張保留充滿型結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊萎縮、陶瓷性膽囊等明顯喪失功能的膽囊。

綜上所述，胃鏡經(jīng)胃保膽取石術(shù)作為一種新興的治療膽囊結(jié)石的微創(chuàng)方法有其技術(shù)優(yōu)勢，但仍需要進一步行大樣本和長時間隨訪的實踐研究證實。我們相信，通過逐漸改良操作技術(shù)和研發(fā)配套器械，對膽囊功能良好的膽囊結(jié)石患者施行軟式內(nèi)鏡經(jīng)胃保膽取石術(shù)將具有更高的臨床實用價值。