白皓 屈新平 唐亮 樊登照 張明 連永東 何濤

髖部骨折好發(fā)于老年人，股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的50%。由于此類骨折對患者生活造成巨大影響，致死、致殘率較高，給社會、家庭及患者帶來沉重的負擔(dān)。目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療以手術(shù)內(nèi)固定作為首選[1-3]。對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定系統(tǒng)如Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘、可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘、微創(chuàng)短重建釘、聯(lián)合接力交鎖髓內(nèi)釘在臨床應(yīng)用上可以達到骨折復(fù)位滿意、堅強內(nèi)固定的要求[4-5]。以上所述髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)主釘植入后均需要經(jīng)股骨頸向股骨頭內(nèi)植入頭髓釘。受體位、解剖變異等影響，術(shù)者只能通過經(jīng)驗大致估算導(dǎo)針前傾角，需要反復(fù)調(diào)整、透視，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，增加了醫(yī)患X線暴露風(fēng)險。筆者設(shè)計了一種傾斜角測量器，配合C臂機使用，摒棄以往通過盲目估算股骨頸前傾角作為插入股骨頸頭髓釘導(dǎo)針的模糊方法，可以準(zhǔn)確引導(dǎo)置入股骨頭髓釘導(dǎo)針。

1 設(shè)計制作

傾斜角測量器組件包括醫(yī)用不銹鋼制作的180°量角器、導(dǎo)針和鉛垂。量角器底邊焊接φ3.2 mm 醫(yī)用不銹鋼圓棒（與頭髓釘導(dǎo)針直徑相同）中部，底邊兩側(cè)刻度均為90°，圓弧部分中央設(shè)定為0°，刻度均勻分布。量角器圓心引鉛垂線（手術(shù)縫線）和鉛垂體（手術(shù)鉗），均隨器械消毒，導(dǎo)針插入導(dǎo)針套筒內(nèi)，鉛垂線因重力作用指向與水平面垂直，可從量角器刻度直接讀出導(dǎo)針相對水平面傾斜角度。傾斜角測量器結(jié)構(gòu)圖及實物如圖1所示。

圖1 傾斜角測量器結(jié)構(gòu)圖及實物

2 使用方法

患者仰臥于骨科牽引手術(shù)床，健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、外展。雙腿間與身體長軸呈60°放置C臂機，方便術(shù)中正側(cè)位透視?；紓?cè)臀部墊高，借助牽引床患肢外展、牽引、內(nèi)旋、內(nèi)收復(fù)位，直至確認骨折達到滿意復(fù)位。股骨大轉(zhuǎn)子上方手術(shù)切口按照髓內(nèi)釘標(biāo)準(zhǔn)器械及標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程，股骨近端髓腔內(nèi)插入髓內(nèi)釘至合適深度，確認髓內(nèi)釘位置和骨折復(fù)位滿意。矢狀面旋轉(zhuǎn)角度精確調(diào)整C 臂X 線機得到股骨頸側(cè)位像：股骨頭中點、股骨頸中1/3 皮質(zhì)中點和近端股骨干皮質(zhì)中點連成直線[6]（見圖2A-D）。讀取此時C臂與水平面傾斜角作為第二傾斜角（見圖2E）。將傾斜角測量器導(dǎo)針插入近端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)針套筒（髓內(nèi)釘標(biāo)準(zhǔn)器械）；鉛垂線所指角度為第一傾斜角，調(diào)整近端瞄準(zhǔn)器的第一傾斜角，使其和股骨頸側(cè)位軸線與水平面形成的第二傾斜角相等（見圖2F）。旋緊固定近端瞄準(zhǔn)器，取下所述傾斜角測量器；沿導(dǎo)針套筒鉆入導(dǎo)針至股骨頭頸內(nèi)預(yù)定位置（見圖2G），C 臂機正側(cè)位確認導(dǎo)針位置及深度符合要求，測量深度，選擇合適長度的頭髓釘，沿導(dǎo)針引導(dǎo)鉆孔，植入股骨頭髓釘（見圖2H）。其后按照標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序安裝髓內(nèi)釘尾帽，閉合手術(shù)切口。

圖2 傾角測量器使用方法圖示：A、B.術(shù)中使用C臂X線機透視示意圖［6］；C.術(shù)中使用C臂X線機透視方法；D.獲得的股骨頸側(cè)位片圖像；E.C臂機與水平面傾斜角度（直接在C臂機上讀出）；F.傾斜角測量器引導(dǎo)近端瞄準(zhǔn)器傾斜角與圖2C所示傾斜角相同；G.沿瞄準(zhǔn)器置入導(dǎo)針；H.沿導(dǎo)針置入頭髓釘

3 討論

一般認為，成年人的股骨頸前傾角為12°～15°，研究顯示成年人的股骨前傾角存在明顯的解剖變異[7]。徐高翔等[7]報道，在一份小樣本研究中發(fā)現(xiàn)我國中老年男性的股骨頸前傾角（8.33°±5.00°）顯著小于女性（11.28°±6.15°）。如何將頭髓釘準(zhǔn)確置入有一定前傾角的股骨頸側(cè)位中央，一直是股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)頗有挑戰(zhàn)的問題。受患側(cè)臀部墊高、患肢內(nèi)旋等體位因素的影響，通常是按照12°～15°估算出股骨頸前傾角來引導(dǎo)置入頭髓釘導(dǎo)針，此過程沒有量化，僅依靠術(shù)者目測和經(jīng)驗確定導(dǎo)針的前傾角，反復(fù)調(diào)整、透視，既延長了手術(shù)時間，又增加醫(yī)患雙方的X線暴露風(fēng)險。老年患者常伴有骨量減少、骨質(zhì)疏松癥，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針位置是否會降低頭髓釘在股骨頭內(nèi)固定的把持力，也值得探討。如果能一次性準(zhǔn)確打入導(dǎo)針，對減少調(diào)整及透視次數(shù)、縮短手術(shù)時間和提高手術(shù)質(zhì)量有重要的意義。之前也曾有人嘗試研究設(shè)計新型器械方法協(xié)助測量股骨頸前傾角[8-10]。因患側(cè)股骨頸已經(jīng)因為骨折移位，無法直接測量，只能在術(shù)前用“CT+X 線”檢查測量計算獲得健側(cè)股骨頸前傾角，將獲得的數(shù)據(jù)鏡像化處理，再通過其所設(shè)計的定位器引導(dǎo)用于患側(cè)手術(shù)，雖部分解決了解剖差異下的數(shù)據(jù)量化問題[11]，仍然很煩瑣，也容易受到術(shù)中旋轉(zhuǎn)患肢復(fù)位骨折導(dǎo)致體位擺放的影響，未能簡化整個治療過程。這種新型股骨頭髓釘傾斜角測量器，用于手術(shù)中引導(dǎo)股骨近端髓內(nèi)釘頭髓釘導(dǎo)針置入。摒棄以往通過盲目估算股骨頸前傾角來插入股骨頭髓釘導(dǎo)針的模糊方法，也不用考慮個體解剖變異，化繁為簡，可明顯縮短手術(shù)及麻醉時間，減少X射線暴露。

手術(shù)中使用時需要注意以下細節(jié)：拍攝的股骨頸側(cè)位圖像如果未顯示在C臂機監(jiān)視器正中央，會出現(xiàn)測量和導(dǎo)針置入偏差。此時可重新調(diào)整C臂機，將股骨頸側(cè)位圖像置于監(jiān)視器正中央，即可測得準(zhǔn)確的股骨頸前傾角，進而準(zhǔn)確引導(dǎo)頭髓釘導(dǎo)針置入。提示C臂機拍攝質(zhì)量是影響準(zhǔn)確測量和引導(dǎo)置入導(dǎo)針的重要條件。雖然在高精度導(dǎo)航手術(shù)機器人的加持下，一次性準(zhǔn)確置入頭髓釘將不再是問題，但高昂的價格使其在我國為數(shù)眾多的基層醫(yī)院難以快速普及。這款股骨頭髓釘傾斜角測量器構(gòu)造簡單、易于制作，為準(zhǔn)確置入頭髓釘提供了一種可簡單可行的解決方案。