游景揚 鄭勇 范江榮 石振 許益文 沈思齊 易成臘

髂腹股溝入路和Kocher-Langenbeck入路是解決髖臼骨折的基礎，其手術入路的選擇取決于髖臼骨折的類型[1-2]。然而，前方髂腹股溝入路術中解剖復雜、損傷大、出血多，血管、神經損傷的發(fā)生率高[3]。近年來，隨著對髖臼骨折研究的深入，前方的Stoppa入路和腹直肌旁入路越來越多地應用于髖臼骨折[4-5]，并取得了較好的臨床療效。為此，筆者對2016年1月至2020年6月采用這兩種入路所做的髖臼骨折進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[5]：①抽取患者均為用單一腹直肌旁入路或Stoppa 入路完成手術的髖臼骨折患者；②受傷至手術時間＜14 d；③隨訪時間12 ～18 個月。排除標準：①患者年齡＜18周歲；②合并有股骨頭損傷或是髖關節(jié)慢性疾??；③資料不全，因各種原因退出或失訪者。

選取2016 年1 月至2020 年6 月咸寧市中心醫(yī)院和華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院符合要求的腹直肌旁入路和Stoppa入路患者各50例。腹直肌旁入路組：男32例，女18 例；年齡23 ～72 歲，平均（41.3±10.8）歲；按Judet-Letournel 分類[6]，前柱骨折6 例，橫形骨折7 例，前柱合并后半橫形骨折15例，T型骨折2例，雙柱骨折20例。Stoppa入路組：男34例，女16例；年齡19 ～77歲，平均（45.5±10.6）歲；按Judet-Letournel 分類[6]，前柱骨折3 例，橫形骨折13 例，前柱合并后半橫形骨折15 例，T 型骨折1例，雙柱骨折18例。兩組患者在性別、年齡、骨折分型等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

患者入院后建立靜脈輸血、補液通道，床旁快速B 超檢查，待生命體征穩(wěn)定后實施手術。術前常規(guī)排除髂外靜脈及下肢深靜脈血栓形成，患者取仰臥位，患側肢體消毒，采用全麻或硬膜外麻醉。腹直肌旁入路組：定位臍與髂前上棘連線的外1/3，恥骨聯(lián)合與髂前上棘連線的內1/3，兩點間連線做長8 ～10 cm 切口。逐層切開至腹直肌前鞘外側緣，縱行切開腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，注意保護精索或子宮圓韌帶。用手指沿腹膜外間隙向髂腰肌及恥骨支分離，此時注意保護并結扎“死亡之冠”。并充分暴露髂外動靜脈，直視下暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)前方及內側四邊體。直視下行骨折復位，重建鋼板和螺釘固定。Stoppa 入路組：于恥骨聯(lián)合上2 cm 做長8 ～12 cm 橫形切口，沿腹直肌前鞘上下游離深筋膜，經腹白線到腹膜外間隙。切斷患側部分腹直肌止點，向兩側牽開腹直肌，經恥骨后間隙鈍性剝離，注意保護膀胱及腹膜，游離并結扎“死亡之冠”?；紓惹y屈膝，將髂外動靜脈、股神經、髂腰肌向外牽拉，沿著真骨盆緣剝離，暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)前方及四邊體。視骨折移位情況予以復位、重建鋼板和螺釘內固定。

1.3 術后處理

術后常規(guī)使用抗生素預防感染，術后2 d 開始抗凝治療。術后24 h指導患者行股四頭肌及髖關節(jié)功能鍛煉，術后1 周視恢復情況囑患者床旁非負重訓練，術后1、3、6、12 個月門診X 線復查，術后3 個月視骨折愈合情況囑患者逐步過渡到負重行走。

1.4 觀察指標

比較兩種入路間髖臼骨折分型、患者體重指數(shù)、手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及末次隨訪髖關節(jié)功能Harris評分。髖關節(jié)功能Harris評分主要根據(jù)患者術后1、3、6、12 個月接受X 線的檢查及門診資料獲取。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理與分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組手術入路患者隨訪12 ～18 個月。50 例腹直肌旁入路手術患者平均隨訪時間為（14±2.3）個月，50 例Stoppa入路手術患者平均隨訪時間為（13±1.2）個月。

2.1 兩組患者的一般情況比較

腹直肌旁入路組BMI＞24 kg/m2的有32 例（64%），Stoppa入路組BMI＞24 kg/m2的有10例（20%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。腹直肌旁入路組患者平均手術時間、術中失血量均少于Stoppa入路組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩種入路手術患者住院時間無明顯差別。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩種入路相關指標評價

2.2 兩組患者的術后并發(fā)癥情況比較

腹直肌旁入路與Stoppa 入路手術患者的主要并發(fā)癥是傷口感染、皮下血腫、深靜脈血栓形成及內固定失敗等，腹直肌旁入路術后并發(fā)癥發(fā)生率低于Stoppa 入路（P＜0.05），見表2。

表2 兩種入路并發(fā)癥的發(fā)生情況［n（%）］

2.3 兩組患者的末次隨訪Harris評分比較

腹直肌旁入路組末次隨訪Harris 評分優(yōu)25 例，良16例，可5 例，差4 例，優(yōu)良率為82%；Stoppa 入路組末次隨訪Harris 評分優(yōu)20 例，良18 例，可6 例，差6 例，優(yōu)良率為76%。兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

典型病例1：患者，女，26歲，髖臼雙柱骨折，術中采用腹直肌旁入路，術后X線顯示骨折端復位良好（見圖2）。

圖2 A、B.術前CT重建顯示髖臼雙柱骨折；C.術中沿真骨盆緣放置鋼板復位固定移位的髖臼四邊體；D.術中置入后柱拉力螺釘；E、F.髂骨斜位顯示后柱復位良好及拉力螺釘固定穩(wěn)定；G.術后3個月X線復查示骨折端復位良好及內固定穩(wěn)定

典型病例2：患者，男，77 歲，髖臼前柱合并后半橫形骨折，采用Stoppa 入路，術后1 個月X 線顯示沿真骨盆鋼板松動，四邊體移位，患者拒絕翻修手術后持續(xù)大重量牽引1.5個月（見圖2）。

圖2 A.術前X線片示髖關節(jié)中心性脫位；B、C.CT重建示移位的髖臼四邊體及后半橫形骨折；D.術中示四邊體復位，髖臼同心圓位置尚可；E.術后1個月X線復查內固定物松動，四邊體移位，髖臼同心圓結構異常

3 討論

髂腹股溝入路一直以來是累及髖臼前柱骨折的標準手術入路[7]。近年來，改良Stoppa 入路越來越被外科醫(yī)生認可，因為該入路可以直視盆腔內結構，尤其是髖臼四邊體[8]。然而，腹直肌旁入路的引進[4,9-11]，特別是對累及四邊體的髖臼前柱骨折，可以有效到達骨折部位，對重要的神經、血管提供充足的視野，有利于解剖復位骨折端，尤其是對關節(jié)面壓縮性骨折更有利，極大限度地保護了軟組織，減少了副損傷。

腹直肌旁入路和Stoppa入路治療累及髖臼四邊體的前柱骨折，既有區(qū)別，又有聯(lián)系[5]。區(qū)別在于皮膚切口不同，解剖暴露的范圍也不一樣。國內外學者尸體解剖研究腹直肌旁入路顯露髖臼面積為（101.0±5.6）cm2，Stoppa入路顯露單側髖臼面積為（61.0±4.2）cm2[12-14]。故當處理單側髖臼骨折時，腹直肌旁入路能充分顯露整個骨盆緣，進入四邊體、后柱及髂骨翼，不需要附加外側切口，顯露范圍優(yōu)于Stoppa入路。兩種手術入路在進入真骨盆時，操作要點大致相同，均要暴露“死亡之冠”，但Stoppa 入路不需要直接暴露髂外動靜脈，而是通過拉鉤連同髂腰肌將其牽開，兩者均有髂外靜脈血栓形成可能。本組病例中，Stoppa 入路組髂外深靜脈血栓形成3 例，腹直肌旁入路組只有1 例。Stoppa 入路髂外深靜脈血栓形成發(fā)生率高，主要是牽拉傷致髂外靜脈內膜損傷所致。除此之外，筆者認為Stoppa入路還有可能因牽拉傷致髂外靜脈破裂；在移位嚴重的患者中，髂外血管緊貼骨折端還可能造成醫(yī)源性損傷。這也是筆者認為Stoppa入路不適合體脂較大者的原因，肥胖患者增加了對腹壁脂肪、髂腰肌牽拉的力量和手術難度，勢必增加了對髂外動靜脈的損傷。對于肥胖患者，筆者優(yōu)先選擇腹直肌旁入路，本研究中腹直肌旁入路組中BMI＞24kg/m2有32例（占64%），Stoppa入路組中BMI＞24 kg/m2僅10例（占20%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這也是筆者多年來完成大宗髖臼骨折手術得出的經驗。劉瀟等[2]認為改良的Stoppa入路存在一定不足，由于切口較小，需要由腹部中間向患側牽拉顯露，距離較遠，顯露不充分時往往需要切斷腹直肌，造成肌肉損傷，對于嚴重移位的雙柱骨折和肥胖患者操作困難。Keel等[4,9]報道48例髖臼骨折治療過程中，腹直肌旁入路能提供清晰的骨折視野，減少軟組織損傷。Bas‐tian 等報道和改良Stoppa 入路相比[5,8]，腹直肌旁入路能暴露更多的假骨盆部分，后柱不需要另加切口也能予以固定。

腹直肌旁入路能顯露從恥骨聯(lián)合到骶髂關節(jié)前部的骨盆緣、四邊體及后柱內側部、髂窩、髂嵴[4,10]。其最大優(yōu)勢是可直視下對髖臼前方和四邊體骨折進行復位與固定，方便放置鋼板。特別是臼頂關節(jié)面骨折塊的復位固定有一定的優(yōu)勢。而Stoppa入路也可以對髖臼前方及四邊體進行復位固定，主要是通過鋼板阻擋來實現(xiàn)復位和固定的。本研究中Stoppa 入路組內固定失敗2 例，占4%（見典型病例2），患者拒絕翻修手術后持續(xù)大重量牽引1.5個月。而腹直肌旁入路組患者未出現(xiàn)內固定失敗。進一步研究發(fā)現(xiàn)，這兩例患者年齡均大于72歲，診斷為骨質疏松癥，對于老年骨質疏松性髖臼骨折，鋼板沿真骨盆內緣阻擋四邊體的生物力學強度是有限的，有學者推薦使用四邊體異形鋼板[15]。尤其是對后柱移位明顯的患者，常常需增加Kocher-Langenbeck入路復位固定髖臼后柱骨折。在腹直肌旁入路中，可以直視下復位四邊體，并置入后柱螺釘對其堅強固定[16]。因此，對于老年骨質疏松性髖臼骨折患者，筆者推薦使用腹直肌旁入路。Dailey和van Ruden等[17-18]提到髖臼骨折早期手術干預能改善骨折復位質量，骨折的復位質量依賴于術中對骨折端有足夠的視野。Keel 等[4]報道腹直肌旁入路手術時間需200 min。本研究中腹直肌旁入路組平均手術時間縮短，約為112 min，Stoppa 入路手術時間略長。Stoppa 入路在累及前柱的粉碎性骨折的患者中，相關研究的臨床隨訪優(yōu)良率為60%～89%[5]。本研究腹直肌旁入路組和Stoppa 入路組的優(yōu)良率分別為82%、76%。但兩種手術入路末次隨訪Harris 功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這也與國內學者研究結果一致[19]。

髂腹股溝入路中，手術治療并發(fā)癥有傷口感染、腹壁疝、血栓形成、神經血管損傷、血腫形成和內固定失敗等，約占10%[20-22]。本研究中，腹直肌旁入路組的并發(fā)癥發(fā)生率為6%，Stoppa入路組為20%。腹壁疝形成是手術醫(yī)師普遍關心的，筆者認為，妥善處理腹直肌止點和在腹股溝淺環(huán)口內側向上、外切開腹外斜肌可有效預防腹壁疝形成。腹直肌旁入路的缺陷是有腹膜損傷的潛在風險，如果術中有腹膜損傷，腹膜也很容易縫合關閉，腹腔內結構損傷在文獻中并未報道，在本研究中也未出現(xiàn)過。對于老年患者，相對于Stoppa 入路，筆者更推薦使用腹直肌旁入路，可有效預防腹壁疝形成和內固定物失敗的可能。

本研究比較兩種手術入路處理累及髖臼前柱為主的髖臼骨折的臨床療效，兩種手術入路均適用于前柱骨折為主伴四邊體移位的髖臼骨折。在骨折的復位和四邊體及髖臼后柱的固定，腹直肌旁入路更有優(yōu)勢，而且該手術入路具有手術時間短、手術創(chuàng)傷小，在累及髖臼前柱為主的髖臼骨折中值得推廣應用。