劉 盈,趙 晶,孫 光,龐 偉,姜秀潔,崔 祎，孔祥穎

(佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002)

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限綜合征，這種綜合征是由于發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。不隨意運(yùn)動(dòng)的腦癱兒童的發(fā)病率僅次于痙攣性腦癱，很多患兒存在基底節(jié)損傷，參與吞咽的肌肉張力和穩(wěn)定性受到影響，吞咽過(guò)程中口腔期和咽期常常受累[2]，主要表現(xiàn)在口腔敏感度下降，口唇閉合差，口腔咀嚼動(dòng)作不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致腦癱兒童進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，攝入食物、飲水不足，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、攝食和吞咽障礙、墜積性肺炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)窒息甚至死亡[3,4]。對(duì)于這類腦癱兒童，如何尋求一種新型的護(hù)理技術(shù)，減輕吞咽障礙給患兒帶來(lái)的危害，提高其生存質(zhì)量，改善營(yíng)養(yǎng)不良的生理狀態(tài)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：隨機(jī)選擇佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院2021-01～2022-06符合納入標(biāo)準(zhǔn)的具有流涎及吞咽障礙的不隨意運(yùn)動(dòng)障礙的腦癱兒童50例。其中，男26例，女24例，年齡1.5～3歲29例，3～6歲21例。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)對(duì)腦性癱瘓的診斷及不隨意運(yùn)動(dòng)分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)具有吞咽困難、流涎、喂養(yǎng)困難等癥狀；(3)年齡為1.5歲≤年齡≤6歲；(4)治療周期為90天；(5)Gesell、粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量(gross motor function measure, GMFM))、腦癱兒童護(hù)理日常生活活動(dòng)能力(Activities of daily living，ADL)評(píng)定評(píng)分無(wú)顯著性差異；(6)取得患兒父母或監(jiān)護(hù)人的知情同意，并愿意參加本項(xiàng)研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)口腔及咽喉部畸形、開(kāi)放性創(chuàng)傷、感染等。(2)患有癲癇或行為異常者。(3)有電刺激治療不良反應(yīng)者。(4)診斷不明確者。(5)資料不全及不愿參加本研究。

1.3 康復(fù)護(hù)理干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組遵醫(yī)囑給予常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、語(yǔ)言訓(xùn)練、兒童康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)等，在此基礎(chǔ)上使用吞咽言語(yǔ)治療儀，該設(shè)備由刺激器、綁帶、電極、充電器、手動(dòng)釋放鍵等組成。20min/次，1次/天，5次/周，共12周。具體操作方法如下：(1)患兒選擇坐位，保持姿勢(shì)對(duì)稱，頭稍后傾，使用濕巾擦拭頸部皮膚，待干；(2)把正極(紅)放在第七頸椎處，負(fù)極(藍(lán))放在頜下與環(huán)狀軟骨之間，并妥善固定；(3)打開(kāi)電源、設(shè)置參數(shù)：電極波波型選擇不對(duì)稱性雙向方波；電流選擇T/R電流，強(qiáng)度一般為10～20mA，根據(jù)每個(gè)患兒具體情況調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度至患兒出現(xiàn)吞咽動(dòng)作且無(wú)不適感；脈寬：700ms；波頻：80Hz；(4)開(kāi)始操作，時(shí)間為20min。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用吞咽康復(fù)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行護(hù)理給干預(yù)，時(shí)間為每次吞咽言語(yǔ)治療儀結(jié)束后的半小時(shí)為宜，護(hù)理干預(yù)的時(shí)間為15～20min，具體方法為以下。(1)攝食康復(fù)護(hù)理干預(yù)(技術(shù))：①適宜進(jìn)食體位和姿勢(shì)可幫助患兒保持身體良好的力線，從而減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)及降低過(guò)高的肌張力以維持體力進(jìn)行復(fù)雜的吞咽活動(dòng)[5,6]。應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、病情、吞咽障礙的嚴(yán)重程度選擇適合的體位和姿勢(shì)，避免引起全身肌肉張力的異常增高和不自主運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的攝食障礙。②不隨意運(yùn)動(dòng)的腦癱患兒的頭部控制、軀干調(diào)節(jié)和肩胛帶穩(wěn)定性的不佳將會(huì)影響其吞咽功能[7]，所以他們進(jìn)食時(shí)避免使用仰臥位，它導(dǎo)致吸吮和吞咽更加困難，容易引起窒息的發(fā)生。③最佳的進(jìn)食體位是抱坐喂食和坐位進(jìn)食，抱坐喂食適合年齡比較小的嬰幼兒，患兒取半坐位于家長(zhǎng)的身上，頭稍向前屈曲，脊柱伸展，雙側(cè)肩向內(nèi)收，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，雙足支撐于椅子上，雙上肢姿勢(shì)對(duì)稱，雙手掌心相對(duì)，頭部置于家長(zhǎng)的雙上肢上。喂食時(shí)，用手輕壓下頜促進(jìn)張口，待兒童張口時(shí)，奶瓶由嘴唇正中插入，傾斜45°，奶嘴輕壓于舌中心位置，兒童邊吸吮，家長(zhǎng)邊進(jìn)行輔助吞咽動(dòng)作。喂食結(jié)束后，要輕拍兒童背部，防止食物溢出。④2歲以上的兒童，最適應(yīng)的進(jìn)食方式為，坐位進(jìn)食，選擇帶靠背的椅子上進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)保持身體倆側(cè)姿勢(shì)對(duì)稱，在頭后方給予支持，防止頭后傾，加重異常姿勢(shì)，髖、膝、踝屈曲90°，腳掌著地。⑤進(jìn)食時(shí)盡量選擇溫或涼的飲食，食物應(yīng)以勺的1/3～1/2為宜，喂食時(shí)要將食物投喂到患者的舌中后部，提醒患者降低進(jìn)食速度，將食物吞咽完成后，再進(jìn)行下一次的喂食[8]，喂食時(shí)從口唇正中插入，并輕壓舌體，如果兒童出現(xiàn)咬合反射時(shí)，要安撫兒童，不可強(qiáng)行拔出，造成誤傷。進(jìn)食時(shí)應(yīng)從少量2～4mL開(kāi)始嘗試[9]，逐漸增加進(jìn)食的量，時(shí)間以30min為宜，并隨時(shí)觀察進(jìn)食時(shí)有無(wú)嗆咳等現(xiàn)象的發(fā)生，進(jìn)食后飲用少量的水防止食物殘留。⑥應(yīng)根據(jù)兒童的吞咽障礙的程度來(lái)選擇適合的餐具，勺得軟硬適中，對(duì)于吸吮有障礙的兒童，可以選用改良的奶瓶，對(duì)于經(jīng)常發(fā)生嗆咳的兒童，可增加奶粉的黏稠度，減少嗆咳的發(fā)生。(2)流涎康復(fù)護(hù)理干預(yù)(技術(shù))：①口唇運(yùn)動(dòng)：讓兒童練習(xí)微笑、親吻、抿唇等動(dòng)作，進(jìn)行圓唇、 展唇的交替運(yùn)動(dòng)，也可以讓兒童練習(xí)，用嘴唇夾住壓舌板、紙片等物體，練習(xí)唇部的力量。②吞咽訓(xùn)練：用冰塊刺激舌根、軟腭、咽后壁等部位，使其產(chǎn)生唾液，然后輔助兒童練習(xí)吞咽唾液，也可以先練習(xí)空吞咽，逐漸過(guò)渡到吞咽唾液，練習(xí)時(shí)注意觀察兒童的反應(yīng)，避免誤咽的發(fā)生。③口唇閉合訓(xùn)練：將一個(gè)拴線的紐扣放置于嘴唇與牙齒之間，護(hù)士手拉線，讓兒童口唇閉合，訓(xùn)練口唇閉合能力(3)吸吮康復(fù)護(hù)理干預(yù)(技術(shù))：從外界獲取食物，是人類的本能，而嬰兒獲取食物的第一步就是通過(guò)吸吮。腦癱兒童在嬰兒期就會(huì)出現(xiàn)不同程度的拒乳、吸吮困難、口腔敏感度高等典型的表現(xiàn)。我們要根據(jù)兒童的年齡、吸允水平，進(jìn)行早期的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于年齡小的幼兒，可以吸吮自己的手指，也可以用自己的手指蘸取果汁，讓兒童體會(huì)自吸的感覺(jué)，并同時(shí)按摩咬肌，促進(jìn)吸吮。對(duì)于大一點(diǎn)的兒童，可以先利用咬咬袋，練習(xí)吸吮果汁，循序漸進(jìn)地鍛煉吸吮功能，最后過(guò)渡到用奶瓶、吸管等進(jìn)行進(jìn)食液體食物。(4)咀嚼康復(fù)護(hù)理干預(yù)(技術(shù))：①應(yīng)根據(jù)兒童咀嚼的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律來(lái)進(jìn)行鍛煉，由最初的舌碾期開(kāi)始鍛煉，如用易融化的奶豆，鍛煉舌的前后運(yùn)動(dòng)。②嘴唇的上下咬合動(dòng)作，如咬牙膠訓(xùn)練：應(yīng)用不同厚度的牙膠，進(jìn)行咬合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)患兒的情況進(jìn)行單側(cè)、雙側(cè)、橫咬合，以增加下頜骨穩(wěn)定性及張口的能力，增強(qiáng)咬肌的力量。③對(duì)于口腔高度敏感，張口困難的兒童，可以將易于融化的食物，放置于兒童的磨牙處，被動(dòng)地進(jìn)行上下牙齒的咬合動(dòng)作，鍛煉咀嚼功能。(5)口腔功能鍛煉康復(fù)護(hù)理干預(yù)(技術(shù))：①利用棉簽蘸取不同溫度、不同味道的液體和食物，從口周開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到口腔內(nèi)的各個(gè)器官，給予酸甜苦辣不同的刺激，提高對(duì)食物和味道的敏感性，讓患兒適應(yīng)各種食物的刺激，增強(qiáng)吞咽肌群的敏感性，從而強(qiáng)化吞咽功能[10]。②口腔體操：對(duì)認(rèn)知能力好的兒童，囑患兒進(jìn)行一些舌部的運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)其將舌頭向外伸展，用舌頭去舔左右的嘴角，鍛煉舌根的力量和舌的靈活性，根據(jù)患兒的功能和配合程度，舌部運(yùn)動(dòng)應(yīng)該從前后，上下、左右，由易到難進(jìn)行鍛煉。③游戲設(shè)計(jì)：設(shè)置一些兒童感興趣的游戲，鍛煉其口腔功能，如吹泡泡，模仿動(dòng)物的聲音，出聲笑，親吻和微笑，讓兒童在愉快的氣氛下，鍛煉其功能。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 觀察組和對(duì)照組每4周，使用吞咽障礙調(diào)查表(dysphagia disorders survey,DDS)和教師流涎分級(jí)法(teacher drooling scale,TDS)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定后制定第二周期的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理計(jì)劃，共3個(gè)周期，每個(gè)周期為30d，共90d。

1.4.2 吞咽評(píng)定：采用吞咽障礙調(diào)查表(dysphagiadisordersurvey，DDS)它是用來(lái)評(píng)估兒童吞咽功能的工具。我們使用的是第二部分進(jìn)食分析，共8個(gè)條目：當(dāng)患兒進(jìn)食流質(zhì)、軟質(zhì)、硬質(zhì)食物過(guò)程中，口腔期、咽期、食管期的吞咽問(wèn)題。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：存在問(wèn)題為1分，完全正常為0分；口腔期分值15分，咽期分值6分，食管期分值3分，總分為值24分，分?jǐn)?shù)越高證明吞咽問(wèn)題越嚴(yán)重。

1.4.3 流涎評(píng)定：選用教師分級(jí)法將具有流涎的不隨意運(yùn)動(dòng)的腦癱兒童分為Ⅴ級(jí)。Ⅰ級(jí)，不流涎；Ⅱ級(jí)，小量，偶爾流；Ⅲ級(jí)，有時(shí)流；Ⅳ級(jí)，經(jīng)常流，但不成線；Ⅴ級(jí)，成線地流，胸前常常弄濕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)期臨床療效比較

在口腔期，初期、中期、末期兩組兒童DDS評(píng)分存在顯著差異(P<0.001)。在咽期，初期、中期、末期兩組兒童DDS評(píng)分存在顯著差異(P<0.01)。在食管期，初期、末期兩組兒童DDS評(píng)分存在顯著差異(P<0.01)；入院、中期不存在顯著差異(P>0.05)。從總分來(lái)看，初期、中期、末期兩組兒童DDS評(píng)分存在顯著差異(P<0.001)；入院無(wú)顯著差異(P=0.425)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療階段DDS評(píng)分比較分)

2.2 不同時(shí)期不同組別教師流涎等級(jí)的比較

基于各時(shí)期均有組別相應(yīng)教師流涎等級(jí)下人數(shù)小于5人，因此對(duì)兩組腦癱兒童的流涎等級(jí)人數(shù)進(jìn)行費(fèi)希爾精確檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，在入院時(shí)兩組被試教師流涎等級(jí)商不存在顯著差異，但是在初期、中期、末期均存在顯著影響(P<0.05)，從具體人數(shù)上來(lái)看，入院時(shí)兩組教師流涎等級(jí)處于Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)。初期組別1位于Ⅲ級(jí)，組別2位于Ⅳ級(jí)；中期雖兩組數(shù)據(jù)均集中于Ⅲ級(jí)，但組別1的平均等級(jí)顯著低于組別2；末期組別1主要集中于Ⅱ級(jí)，組別2主要集中于Ⅲ級(jí)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療階段教師流涎等級(jí)比較[n (%)]

3 討論

流涎是小兒腦癱常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可分為原發(fā)性流涎和繼發(fā)性流涎，由唾液分泌增多引起的流涎為原發(fā)性流涎，由口腔、面部功能失調(diào)導(dǎo)致吞咽障礙所致的為繼發(fā)性流涎[11]，占腦癱患兒的25%～35%[12]，其原因是由于在吞咽時(shí)無(wú)法協(xié)調(diào)舌頭、軟腭和面部肌肉，使唾液過(guò)度匯集導(dǎo)致流涎[13]。常常會(huì)因?yàn)榱飨褜?dǎo)致衣服長(zhǎng)期潮濕和惡臭，皮膚刺激和口周感染，還會(huì)引發(fā)一些心理疾病和吸入性肺炎的發(fā)生。流涎的改善，對(duì)口腔肌肉的協(xié)調(diào)年齡，咀嚼和吞咽能力有重要作用。

不隨意運(yùn)動(dòng)腦癱兒童，以錐體外系受損為主，不僅可影響肢體動(dòng)作的定位、定向及對(duì)線的準(zhǔn)確性，對(duì)語(yǔ)言交流的口唇、舌、咽喉肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性亦有影，所以患兒常常會(huì)有流涎、攝食、咀嚼和吞咽困難等臨床表現(xiàn)。另外，由于不隨意的運(yùn)動(dòng)，致使全身的肌肉經(jīng)常處于收縮的狀態(tài)，造成能量過(guò)度的消耗，進(jìn)食所需的能量低于其消耗的能量，患兒就會(huì)出現(xiàn)消瘦的身體狀態(tài)，這些問(wèn)題給患兒和家長(zhǎng)帶來(lái)了嚴(yán)重的心理壓力和負(fù)擔(dān)，也對(duì)其生存質(zhì)量產(chǎn)生了影響。近年來(lái)腦癱兒童的生活質(zhì)量，得到了世界各地的廣泛關(guān)注，除改善腦癱患兒功能外，其生存質(zhì)量的提高是臨床工作中康復(fù)治療的根本目標(biāo)[14]。

不隨意腦癱兒童的吞咽障礙和流涎問(wèn)題，一直是兒童康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域的一項(xiàng)難題，本研究通過(guò)吞咽康復(fù)護(hù)理技術(shù)，進(jìn)行初期、中期、末期的護(hù)理干預(yù)和標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估，判斷不隨意運(yùn)動(dòng)腦癱兒童吞咽障礙的嚴(yán)重程度和臨床分期，能夠更精準(zhǔn)的對(duì)不隨意運(yùn)動(dòng)腦癱兒童進(jìn)行康復(fù)護(hù)理工作，可有效改善他們的流涎、攝食和吞咽困難，分析數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)前，對(duì)照組和觀察組兒童被試TDS、DDS評(píng)分不存在顯著差異，經(jīng)過(guò)初期、中期、末期的護(hù)理干預(yù)，倆組兒童TDS、DDS評(píng)分均有所提高，觀察組兒童DDS評(píng)分、TDS評(píng)分均高于對(duì)照組，存在顯著差異(P<0.05)。由此可見(jiàn)，吞咽康復(fù)護(hù)理技術(shù)，可有效降低吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，改善其攝食功能和流涎，提高其生存質(zhì)量，縮短住院周期，減輕家庭負(fù)擔(dān)，是一項(xiàng)行之有效的護(hù)理技術(shù)。

吞咽康復(fù)護(hù)理技術(shù)是由攝食康復(fù)護(hù)理干預(yù)、流涎康復(fù)護(hù)理干預(yù)、吸吮康復(fù)護(hù)理干預(yù)、咀嚼康復(fù)護(hù)理干預(yù)、口腔功能鍛煉護(hù)理干預(yù)共同組成的，經(jīng)過(guò)了多年的臨床試驗(yàn)和研究，對(duì)合并吞咽障礙的不隨意運(yùn)動(dòng)腦癱兒童，所采取的護(hù)理干預(yù)方法。它可對(duì)其在攝食過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)和口腔的各個(gè)分期進(jìn)行不同護(hù)理干預(yù)技術(shù)，減少其在吞咽時(shí)發(fā)生嗆咳、誤吸的概率，降低口腔敏感度，改善流涎、吸吮無(wú)力、咀嚼困難等臨床癥狀，從而改善營(yíng)養(yǎng)不良的身體狀態(tài)和提高生活質(zhì)量。

目前康復(fù)護(hù)理理念，是從全人發(fā)展觀的角度出發(fā)，人們也越來(lái)越重視康復(fù)護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，而吞咽康復(fù)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)遵循I(Interna-tionalClassification of Functioning，Disability and Health-children and Young，ICF-CY)理論基礎(chǔ)，從多維度研究腦癱兒童吞咽障礙的護(hù)理干預(yù)方法，準(zhǔn)確地了解患兒的身體功能狀態(tài)，進(jìn)而行之有效地指導(dǎo)臨床康復(fù)護(hù)理工作的開(kāi)展，完善康復(fù)護(hù)理體系。為吞咽康復(fù)護(hù)理技術(shù)的實(shí)施提供理論基礎(chǔ)，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果判定吞咽障礙的程度，制定合理的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)和計(jì)劃，改善腦癱兒童的流涎、誤吸、咀嚼、攝食的能力。此項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展和應(yīng)用，為腦癱兒童吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理提供循證依據(jù)，將成為兒童康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域的一項(xiàng)開(kāi)辟與創(chuàng)新，對(duì)特殊兒童能夠早日回歸家庭與社會(huì)，減輕功能障礙，提高生活質(zhì)量，具有深遠(yuǎn)意義。

綜上所述，吞咽康復(fù)護(hù)理技術(shù)，可有效降低吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，改善其攝食功能和流涎，提高其生存質(zhì)量，縮短住院周期，減輕家庭負(fù)擔(dān)，是一項(xiàng)行之有效的護(hù)理技術(shù)。