蘇斌斌，鄺 靜，呂麗娜

(平頂山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 ， 河南 平頂山467000)

呼吸系統(tǒng)疾病系受累于氣管、支氣管、肺部及胸腔的臨床常見(jiàn)疾病，輕癥患者以咳嗽、胸痛等為主要表現(xiàn)，重癥患者多會(huì)出現(xiàn)缺氧、呼吸困難等嚴(yán)重癥狀，甚至引發(fā)呼吸衰竭，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。想要實(shí)現(xiàn)患者病情恢復(fù)，除為患者提供積極有效的治療之外，還需在治療期間全面開(kāi)展系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，呼吸系統(tǒng)疾病患者治療過(guò)程中予以肺康復(fù)護(hù)理，可有效減少疾病發(fā)作次數(shù)，改善患者肺功能和生命質(zhì)量，故加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，對(duì)提高治療效果、促進(jìn)患者身體康復(fù)均具有重要意義。本次研究為提升呼吸系統(tǒng)疾病患者護(hù)理質(zhì)量，構(gòu)建呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)體系，以此為依據(jù)基于IPAD開(kāi)展護(hù)理工作，并對(duì)應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019-01～2020-12隨機(jī)選擇我院呼吸與危重癥病區(qū)收治的120例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)間將其分為兩組。對(duì)照組：2019-01～2019-12入院，共57例；年齡22～67歲，平均(44.93±6.32)歲；疾病類型：慢性阻塞性肺疾病18例，呼吸衰竭14例，支氣管哮喘9例，肺癌8例，肺心病5例，急性呼吸窘迫綜合征3例。觀察組：2020-01～2020-12入院，共63例；年齡22～67歲，平均(44.93±6.32)歲；疾病類型：慢性阻塞性肺疾病20例，呼吸衰竭14例，支氣管哮喘10例，肺癌10例，肺心病6例，急性呼吸窘迫綜合征3例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組基礎(chǔ)信息，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入院標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)經(jīng)影像學(xué)檢查和肺功能檢測(cè)確診。(2)年齡≥18歲。(3)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1%<80%[3]。(4)知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并其他器官嚴(yán)重功能障礙。(2)存在精神意識(shí)障礙或精神疾病史。(3)近期發(fā)生呼吸系或泌尿系感染。(4)處于妊娠期或哺乳期[4]。

1.3 方法

1.3.1 成立課題小組: 1名呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)任務(wù)分配和課題進(jìn)度監(jiān)督；3名主管護(hù)師擔(dān)任信息調(diào)查員，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料收集、制定專家函詢表和數(shù)據(jù)分析；2名護(hù)師擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)聯(lián)系專家；1名呼吸與危重癥病區(qū)主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)提供呼吸科疾病相關(guān)知識(shí)[5]。

1.3.2 呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)擬定

1.3.2.1 文獻(xiàn)檢索: (1)中文文獻(xiàn)檢索。中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普網(wǎng)，中文檢索詞包括“呼吸系統(tǒng)疾病”、“呼吸與危重癥病區(qū)”、“護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)”、“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件”及“護(hù)理敏感指標(biāo)”。(2)外文文獻(xiàn)檢索。外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、ScienceDirect及Wiley InterScience，外文文獻(xiàn)檢索詞包括：“Respiratory diseases”、“Respiratory and critical illness area”、“Nursing quality evaluation”、“Nursing risk events”及“Nursing Sensitivity Index”。文獻(xiàn)檢索時(shí)間范圍：2015年1月～2019年10月。

1.3.2.2 指標(biāo)擬定: 以結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果為指標(biāo)基礎(chǔ)框架，結(jié)合檢索到的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，編制指標(biāo)名稱及其含義，聯(lián)絡(luò)員通過(guò)對(duì)院內(nèi)3名呼吸系疾病資深專家行半結(jié)構(gòu)式訪談，豐富指標(biāo)內(nèi)容[6]。本次研究初步構(gòu)建呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)及40個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.3.3 專家函詢

1.3.3.1 制定專家函詢表:專家函詢表由調(diào)查說(shuō)明書、問(wèn)卷正文及專家信息調(diào)查表3部分組成。(1)調(diào)查說(shuō)明書：注明函詢目的與意義。(2)問(wèn)卷正文：初步構(gòu)建的呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)，各指標(biāo)后設(shè)有非常不同意(1分)、不同意(2分)、不一定(3分)、同意(4分)及非常同意(5分)5個(gè)選項(xiàng)，專家根據(jù)指標(biāo)重要程度選擇適當(dāng)分值。(3)專家信息調(diào)查表：收集專家姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、聯(lián)系方式、工作單位等基礎(chǔ)信息；收集專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)，評(píng)分由4個(gè)項(xiàng)目組成，總分1分，記為判斷系數(shù)(Ca)[7]；收集專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度，從“不太熟悉”到“很熟悉”共5個(gè)等級(jí)，依次賦予0.2～1分，記為熟悉系數(shù)(Cs)[8]。

1.3.3.2 函詢專家遴選與數(shù)據(jù)收集:(1)專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級(jí)及以上職稱；③呼吸系統(tǒng)疾病臨床護(hù)理及管理相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?；④從事呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理及管理工作>10年；⑤能按時(shí)完成函詢，可提供有價(jià)值的建議和意見(jiàn)[9]。(2)將函詢內(nèi)容解釋給專家，要求其在45d內(nèi)返回問(wèn)卷，函詢結(jié)束后由信息調(diào)查員對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算指標(biāo)重要均屬(Mj)、滿分頻率(Kj)及Cv，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)剔除指標(biāo)，本次研究共進(jìn)行2輪函詢。第1輪指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：Mj>4.00分，Kj>60.00%，Cv<20.00%；第2輪指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：Mj>4.50，Kj>60.00%，Cv<15.00%[10]。2輪函詢后確定呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)及34個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.3.4 護(hù)理實(shí)施

1.3.4.1 對(duì)照組: 行常規(guī)護(hù)理。向患者講解呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防，結(jié)合患者病情為患者定制飲食方案和康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，保證患者充足休息。

1.3.4.2 觀察組: 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，以呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)為依據(jù)實(shí)施護(hù)理措施。基于IPAD設(shè)計(jì)護(hù)理管理程序，該程序由護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理記錄及護(hù)理評(píng)價(jià)3部分組成。護(hù)理實(shí)踐：護(hù)士在執(zhí)行每項(xiàng)護(hù)理工作時(shí)，可通過(guò)IPAD直接獲取該項(xiàng)護(hù)理工作涉及的呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)，要求護(hù)士嚴(yán)格遵守相關(guān)指標(biāo)開(kāi)展護(hù)理；護(hù)理記錄：護(hù)士需將患者病情變化、不良事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、護(hù)理操作過(guò)程等內(nèi)容記錄于IPAD；護(hù)理評(píng)價(jià)：每項(xiàng)護(hù)理工作結(jié)束后，患者可通過(guò)IPAD對(duì)護(hù)理操作予以評(píng)分，也可利用IPAD對(duì)護(hù)理工作提出建議和意見(jiàn)[11]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2次函詢專家積極程度、權(quán)威程度、意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度及患者不良事件發(fā)生率。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)專家積極程度。選用函詢問(wèn)卷回收率評(píng)價(jià)專家積極程度，函詢問(wèn)卷回收率=回收問(wèn)卷(份)/發(fā)放問(wèn)卷(份)×100%。(2)專家權(quán)威程度。選用Ca、Cs及Cr評(píng)價(jià)專家權(quán)威程度，Cr=(Ca+Cs)/2，將Cr>0.700視為專家意見(jiàn)可信。(3)專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度。選用Kendall’s W和Cv評(píng)價(jià)專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度，Kendall’s W越大，專家分歧越小；Cv越小，專家意見(jiàn)越統(tǒng)一[12]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度與權(quán)威程度

見(jiàn)表1。

表1 函詢專家積極程度與權(quán)威程度

2.2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

見(jiàn)表2。

表2 函詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.3 呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)

包括結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，結(jié)構(gòu)中包括人員配備、人員結(jié)構(gòu)、人員培訓(xùn)3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中人員配備包括護(hù)士總數(shù)(Mj=4.91分，Kj=91.30%)、護(hù)患比(Mj=5.00分，Kj=100.00%)、醫(yī)護(hù)比(Mj=5.00分，Kj=100.00%)3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，人員結(jié)構(gòu)包括護(hù)士學(xué)歷(Mj=4.87分，Kj=86.96%)、護(hù)士工作年限(Mj=4.83分，Kj=82.61%)2個(gè)三級(jí)指標(biāo)，人員培訓(xùn)包括護(hù)士在職培訓(xùn)落實(shí)率(Mj=4.91分，Kj=91.30%)、護(hù)士考核合格率(Mj=4.87分，Kj=91.30%)2個(gè)三級(jí)指標(biāo)；過(guò)程中包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理技術(shù)、健康教育4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防包括壓力性損傷(Mj=5.00分，Kj=100.00%)、跌倒/墜床(Mj=5.00分，Kj=100.00%)、非計(jì)劃拔管(Mj=4.74分，Kj=73.91%)、深靜脈血栓(Mj=4.87分，Kj=86.96%)、反流誤吸(Mj=4.91分，Kj=91.30%)5個(gè)三級(jí)指標(biāo)，護(hù)理實(shí)施包括藥物安全管理和耐藥菌感染護(hù)理依從性(Mj=4.87分，Kj=91.30%)、患者呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行率(Mj=4.83分，Kj=82.61%)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理措施依從性(Mj=4.78分，Kj=78.26%)、中心導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理措施依從性(Mj=4.61分，Kj=60.87%)、尿管相關(guān)性感染護(hù)理措施依從性(Mj=4.57分，Kj=60.87%)、疼痛規(guī)范管理率(Mj=4.83分，Kj=82.61%)、約束器械規(guī)范使用率(Mj=4.91分，Kj=91.30%)7個(gè)三級(jí)指標(biāo)，護(hù)理技術(shù)包括氧療規(guī)范操作率(Mj=分，Kj=%)、吸痰規(guī)范操作率(Mj=分，Kj=%)、氣管切開(kāi)規(guī)范操作率(Mj=分，Kj=%)、氣道濕化規(guī)范操作率(Mj=分，Kj=%)4個(gè)三級(jí)指標(biāo)，健康教育包括患者疾病知識(shí)掌握率(Mj=4.91分，Kj=91.30%)、患者自我管理知識(shí)掌握率(Mj=5.00分，Kj=100.00%)2個(gè)三級(jí)指標(biāo)；結(jié)果中包括護(hù)理不良事件、并發(fā)癥、護(hù)理滿意度3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中護(hù)理不良事件包括壓力性損傷發(fā)生率(Mj=4.83分，Kj=82.61%)、跌倒/墜床發(fā)生率(Mj=5.00分，Kj=100.00%)、非計(jì)劃拔管發(fā)生率(Mj=4.74分，Kj=73.91%)、靜脈血栓發(fā)生率(Mj=4.87分，Kj=86.96%)、反流誤吸發(fā)生率(Mj=4.91分，Kj=91.30%)5個(gè)三級(jí)指標(biāo)，并發(fā)癥包括醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率(Mj=5.00分，Kj=100.00%)、低血流量性休克發(fā)生率(Mj=4.83分，Kj=82.61%)、無(wú)創(chuàng)通氣皮膚損傷發(fā)生率(Mj=4.78分，Kj=78.26%)3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，護(hù)理滿意度則只有患者和家屬對(duì)護(hù)理的滿意度(Mj=4.61分，Kj=60.87%)1個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率

見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率[n(%)]

3 討論

3.1 呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)科學(xué)性與可靠性

Delphi法起源于上世紀(jì)50年代，通過(guò)該方法可更加可靠地獲取專家意見(jiàn)，因而受到越來(lái)越多研究者的青睞，尤其在護(hù)理工作研究中應(yīng)用更為廣泛[13]，本次研究設(shè)計(jì)呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)時(shí)，運(yùn)用Delphi法開(kāi)展專家函詢，25名函詢專家分別于全國(guó)各地多家三甲醫(yī)院就職，呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理工作年限均達(dá)10年以上，最長(zhǎng)工作年限達(dá)35年，此外，碩士及以上學(xué)歷專家人數(shù)共20名，占專家總?cè)藬?shù)80.00%，可見(jiàn)本次研究設(shè)計(jì)的護(hù)理敏感指標(biāo)學(xué)科代表性佳。專家函詢共開(kāi)展2輪，第1、2輪函詢問(wèn)卷回收率分別達(dá)到100.00%和92.00%，均在70%以上，另外2輪函詢中專家均能積極給出相關(guān)建議或意見(jiàn)，意見(jiàn)提出率分別為56.00%和8.00%，表明本次研究專家函詢有效性與專家積極性較高。2輪專家函詢Cr分別達(dá)到0.864和0.861，均在0.700以上，該結(jié)果說(shuō)明專家函詢具有較高權(quán)威性。第2輪專家函詢各項(xiàng)護(hù)理敏感指標(biāo)Kendall’s W和Cv分別為0.334分和6.17%，較第1輪專家函詢的Kendall’s W(0.286分)和Cv(7.26%)存在顯著積極變化，說(shuō)明函詢專家對(duì)護(hù)理敏感指標(biāo)的意見(jiàn)集中度逐漸提高，函詢結(jié)果可信度逐漸提升。

3.2 基于IPAD的呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值

本次研究設(shè)計(jì)的呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)，以“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”為理論模型構(gòu)建指標(biāo)基礎(chǔ)框架，結(jié)合國(guó)內(nèi)外優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)制定指標(biāo)名稱及含義，通過(guò)2輪專家函詢，完成構(gòu)建，除具有較高的學(xué)科代表性、可靠性、完整性之外，還具有完整性、復(fù)雜性、多樣性等特征。該指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)“結(jié)構(gòu)”中包含3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和7個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中護(hù)患比和醫(yī)護(hù)比Mj均為5.00分，該結(jié)果表明，充足的人員配備是護(hù)理工作高質(zhì)量開(kāi)展的首要條件，護(hù)患比達(dá)不到臨床要求，會(huì)導(dǎo)致患者處于失保護(hù)狀態(tài)，從而加大護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可見(jiàn)該指標(biāo)不僅可強(qiáng)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，同時(shí)能優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)，為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高提供保障[14]。一級(jí)指標(biāo)“過(guò)程”中包含4個(gè)二級(jí)指標(biāo)和18個(gè)三級(jí)指標(biāo)，部分呼吸系統(tǒng)疾病患者病情嚴(yán)重，呼吸功能顯著下降，致使其運(yùn)動(dòng)能力喪失，因此該指標(biāo)體系對(duì)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防尤為重視，據(jù)此實(shí)施護(hù)理則能有效避免患者發(fā)生不良事件，此外，“患者自我管理知識(shí)掌握率”這項(xiàng)指標(biāo)的Mj達(dá)到5分，說(shuō)明通過(guò)加強(qiáng)患者自我管理知識(shí)教育，提高患者自我管理能力，對(duì)于降低不良事件發(fā)生率也可起到重要作用。一級(jí)指標(biāo)“結(jié)果”中包含3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和9個(gè)三級(jí)指標(biāo)，主要涉及患者護(hù)理不良事件與并發(fā)癥，專家認(rèn)可度較高，通過(guò)及時(shí)調(diào)查患者護(hù)理不良事件與并發(fā)癥發(fā)生率，可從中發(fā)現(xiàn)當(dāng)前存在的護(hù)理問(wèn)題，據(jù)此對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行改進(jìn)與調(diào)整，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高。本次研究還將IPAD充分運(yùn)用于護(hù)理工作當(dāng)中，一方面，IPAD能夠更加直觀的將每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)需要注意的事項(xiàng)傳達(dá)給護(hù)士，避免相關(guān)注意事項(xiàng)和指標(biāo)被護(hù)士忽視，從而保證護(hù)理工作順利進(jìn)行，另一方面，利用IPAD可直接將護(hù)理過(guò)程記錄下來(lái)，護(hù)士手寫記錄易發(fā)生錯(cuò)誤的問(wèn)題得以被解決，同時(shí)患者也可通過(guò)IPAD對(duì)護(hù)理進(jìn)行評(píng)價(jià)，以便于護(hù)士實(shí)時(shí)自身工作不足，使其能根據(jù)患者建議與意見(jiàn)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行改進(jìn)，促使護(hù)理質(zhì)量全面提升[15]。本次研究中，觀察組僅2例(3.17%)患者發(fā)生不良事件，低于對(duì)照組的9例(15.79%)(P<0.05)。

綜上所述，基于IPAD的呼吸與危重癥病區(qū)護(hù)理敏感指標(biāo)開(kāi)展臨床護(hù)理工作，患者不良事件發(fā)生率得到有效控制，為加快患者身體康復(fù)提供了重要保障。