鄧彥俊，李保青，王 云

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科二病區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453100)

隨著我國人口老齡化逐漸加劇，髖部骨折的高齡患者數(shù)量明顯增加，且平均年齡也在逐步上升。如果得不到及時(shí)有效的科學(xué)系統(tǒng)治療，會(huì)有較高的致殘率及致死率，使老年人的生命健康受到嚴(yán)重影響[1]。髖關(guān)節(jié)置換是指用生物相容性好、機(jī)械性能佳的金屬材料，制成一種類似于人體髖關(guān)節(jié)的假體，利用手術(shù)方法將被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面置換成假體關(guān)節(jié)，其目的是切除病灶，減輕疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)和原有的功能，目前是治療高齡患者髖關(guān)節(jié)骨折的有效措施，它可以重建髖關(guān)節(jié)功能，解除關(guān)節(jié)疼痛，使高齡患者獲得一個(gè)無痛、能夠活動(dòng)的關(guān)節(jié)，提高其生存質(zhì)量[2,3]。但由于高齡患者的機(jī)體各器官功能衰退，多患有高血壓、高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，因此高齡患者會(huì)出現(xiàn)手術(shù)不耐受，術(shù)后并發(fā)癥較多，離床時(shí)間及平均住院時(shí)間較長，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不及時(shí)等情況[4]。研究表明，高齡患者髖關(guān)節(jié)骨折常伴有較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)的營養(yǎng)支持缺乏針對性，導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)不良，使髖關(guān)節(jié)功能得不到及時(shí)恢復(fù),有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高齡患者在接受預(yù)后營養(yǎng)支持評估的營養(yǎng)支持后,患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善，使高齡患者得到快速康復(fù)[5]。但目前預(yù)后營養(yǎng)支持評估用于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)研究較少。因此本研究選取髖關(guān)節(jié)置換患者230例開展預(yù)后營養(yǎng)支持評估的營養(yǎng)支持對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)效果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-01～2021-01在我院行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的230例高齡患者作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為髖關(guān)節(jié)骨折或損傷的患者，并且符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；②家屬及患者本人均知情且簽署相關(guān)知情同意書；③無智力障礙及精神類疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重心臟、肝腎等重要臟器機(jī)體功能障礙的患者；②有吞咽功能缺失和嚴(yán)重消化、吸收不良等胃腸功能不全的患者；③生活不能自理,且長期臥床的患者；④手術(shù)禁忌證的患者。根據(jù)入院手術(shù)先后時(shí)間將研究對象分為觀察組和對照組，每組115例。觀察組中，男59例，女56例，年齡65～91歲，平均(75.46±5.28)歲，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分類：單側(cè)78例，雙側(cè)37例。對照組中，男57例，女58例，年齡65～89歲，平均(74.89±4.85)歲，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分類：單側(cè)76例，雙側(cè)39例。兩組患者的性別、年齡及手術(shù)方式經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已通過審批，經(jīng)患者家屬同意且簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對照組無預(yù)后營養(yǎng)支持評估, 只指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)行常規(guī)飲食,即醫(yī)囑患者術(shù)后注意進(jìn)食含有蛋白質(zhì)高、維生素高、纖維素高和熱量高的食物，根據(jù)恢復(fù)情況逐漸進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，其他按常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組: 觀察組患者給予預(yù)后營養(yǎng)支持評估的營養(yǎng)支持，具體如下:(1)成立預(yù)后營養(yǎng)支持評估小組：小組由主治醫(yī)生1名，住院醫(yī)師2名，專科護(hù)士3名，營養(yǎng)師1名組成，定期開展預(yù)后營養(yǎng)支持評估相關(guān)知識學(xué)習(xí)，制定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后營養(yǎng)支持方案，編寫髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后健康營養(yǎng)手冊，手冊中注意標(biāo)明各類食物的能量以及所含的營養(yǎng)素。小組護(hù)理人員為患者及家屬闡述預(yù)后營養(yǎng)支持的重要性，講解高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后營養(yǎng)不良、下肢靜脈血栓、褥瘡等常見并發(fā)癥的產(chǎn)生原因及預(yù)防措施，針對高齡患者營養(yǎng)情況、機(jī)體功能等相關(guān)資料，制定個(gè)性化預(yù)后營養(yǎng)支持方案，取得理解與積極配合。(2)進(jìn)行預(yù)后營養(yǎng)支持評估：患者術(shù)后立即由預(yù)后營養(yǎng)支持評估小組進(jìn)行營養(yǎng)支持評估，根據(jù)評估等級分類進(jìn)行處理，防止出現(xiàn)低蛋白血癥及貧血等并發(fā)癥的出現(xiàn)。①健康飲食指導(dǎo): 提醒患者戒煙、戒酒，多進(jìn)食含豐富蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、魚蝦等，注意飲食營養(yǎng)均衡；增加含鐵食物的攝入, 不要食用妨礙鐵吸收的食物，如菠菜、濃茶、咖啡等。②進(jìn)行個(gè)性化飲食：根據(jù)患者手術(shù)日期將康復(fù)期分為早期、中期、晚期三個(gè)階段，并根據(jù)三個(gè)階段中所需的熱量和營養(yǎng)制定個(gè)性化預(yù)后營養(yǎng)支持方案，按照16：20：64的比重搭配蛋白質(zhì)、脂肪、 和碳水化合物，并按照早餐、午餐和晚餐3:4:3的比例進(jìn)行配送。整個(gè)營養(yǎng)飲食由營養(yǎng)食堂制作,在?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下給予高齡患者進(jìn)行個(gè)性化飲食，并根據(jù)每天患者康復(fù)情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。③必要時(shí)藥物治療：根據(jù)高齡患者情況，遵醫(yī)囑給予輸血及白蛋白，不考慮輸血指標(biāo)為血紅蛋白(Hb)>100g/L時(shí)，考慮輸血指標(biāo)為血紅蛋白<70g/L，當(dāng)血紅蛋白為70～100g/L ,根據(jù)患者情況及家屬意見決定是否輸血。胃腸功能弱且食欲不佳的患者可使用增加胃腸動(dòng)力或助消化的藥物。④如短期內(nèi)無法通過飲食進(jìn)行糾正,可考慮給予腸內(nèi)或靜脈營養(yǎng)方式進(jìn)行營養(yǎng)支持, 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后在進(jìn)行下步治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組術(shù)后康復(fù)情況，包括患者首次主動(dòng)功能康復(fù)鍛煉時(shí)間、下床時(shí)間、住院天數(shù)。(2)比較兩組預(yù)后營養(yǎng)支持評估下的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。評估方法應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表進(jìn)行評估，時(shí)間分別定為干預(yù)前、出院時(shí)、院后3個(gè)月。從畸形程度(4分)、功能情況(47分)、疼痛級別(44分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)等幾個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，總分100分，評分越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好。(3)比較兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況，包括下肢腫脹、壓瘡、傷口感染及下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組的首次主動(dòng)功能康復(fù)鍛煉時(shí)間、下床時(shí)間及住院天數(shù)均少于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 2組患者比較預(yù)后營養(yǎng)支持評估下的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況

兩組患者干預(yù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能量表評分均高于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者預(yù)后營養(yǎng)支持評估髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)Harris評分比較

2.3 2組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況比較

觀察組發(fā)生并發(fā)癥概率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況比較[n=115,n(%)]

3 討論

高齡患者隨著年齡的增長，體內(nèi)鈣的微量元素逐步流失，易發(fā)生骨質(zhì)疏松的癥狀， 髖部在收到外部撞擊時(shí)，發(fā)生骨折的概率大大增加[6,7]。高齡患者的心臟、肝腎等各個(gè)器官機(jī)體功能逐漸衰退，很多高齡患者存在糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)性疾病，如果術(shù)后不能及時(shí)進(jìn)行針對性的營養(yǎng)支持，就會(huì)延長患者的康復(fù)時(shí)間?；颊咴谑中g(shù)中會(huì)出現(xiàn)失血過多的情況，使本身的失血耐受性明顯下降，引發(fā)其他器官功能障礙，發(fā)生并發(fā)癥的概率隨之上升[8～11]。因此，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床治療和護(hù)理存在較大難度。近年來，相關(guān)文獻(xiàn)指出[12]，高齡患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，進(jìn)行預(yù)后營養(yǎng)支持評估下的營養(yǎng)支持，能夠?yàn)楦啐g患者有效補(bǔ)充預(yù)后身體所需的熱量和蛋白質(zhì)，加速傷口愈合，加快功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，使患者得到快速康復(fù)。預(yù)后營養(yǎng)支持評估的營養(yǎng)支持，是由醫(yī)生、?？谱o(hù)理人員和營養(yǎng)師組成的營養(yǎng)評估小組，為高齡患者制定針對性強(qiáng)的營養(yǎng)支持方案，具有將患者的基本情況、營養(yǎng)評估級別及護(hù)理等級相互結(jié)合的優(yōu)勢，為高齡患者提供科學(xué)系統(tǒng)的全方位的護(hù)理，同時(shí)能夠根據(jù)每天營養(yǎng)支持評估結(jié)果對營養(yǎng)支持方案進(jìn)行及時(shí)的、動(dòng)態(tài)化的調(diào)整，有效加快高齡患者的康復(fù)速度。

在本研究結(jié)果中，觀察組患者的首次主動(dòng)功能康復(fù)鍛煉時(shí)間、下床時(shí)間及住院天數(shù)均少于對照組，說明給予預(yù)后營養(yǎng)支持評估營養(yǎng)支持的高齡患者能夠有效減少整體住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。周洪蘭等[13]研究中表明，觀察組患者實(shí)施了預(yù)后營養(yǎng)支持評估營養(yǎng)支持，在預(yù)后早期，根據(jù)患者的個(gè)體狀況，通過不同方式提供功能恢復(fù)所亟需的營養(yǎng)成分，使患者能夠的快速康復(fù)。本研究結(jié)果與其相同，高齡患者在給予預(yù)后營養(yǎng)支持評估的營養(yǎng)支持干預(yù)后，能夠有效促進(jìn)傷口愈合，縮短患者術(shù)后首次主動(dòng)功能康復(fù)鍛煉時(shí)間，使患者較早下床活動(dòng)，從而盡快出院。

在本研究結(jié)果中，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)程度明顯好于對照組，說明預(yù)后營養(yǎng)支持評估營養(yǎng)支持后的高齡患者能夠使髖關(guān)節(jié)功能得到較快恢復(fù)。倪惠等[14]研究中表明，觀察組患者實(shí)施了預(yù)后營養(yǎng)支持評估營養(yǎng)支持后，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持方案，使高齡患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)加快。本研究結(jié)果與其相同，在通過Harris量表從畸形程度、功能情況、疼痛級別、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等幾個(gè)方面進(jìn)行評估患者髖關(guān)節(jié)功能，評分越高說明高齡患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。表明預(yù)后營養(yǎng)支持評估營養(yǎng)支持能顯著提高高齡髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？纱龠M(jìn)高齡患者對鈣、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)元素的吸收，有效增加骨密度及肌力，減少髖關(guān)節(jié)術(shù)后畸形程度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少術(shù)后疼痛，提高康復(fù)訓(xùn)練的積極性， 促使髖關(guān)節(jié)功能加快恢復(fù)。

在本研究結(jié)果中，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組，說明預(yù)后營養(yǎng)支持評估營養(yǎng)支持后的高齡患者能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。易玉婷[15]研究中表明，觀察組患者實(shí)施了預(yù)后營養(yǎng)支持評估營養(yǎng)支持后，機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)得到有效恢復(fù)，使高齡患者的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較低。本研究結(jié)果與其相同，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的長時(shí)間臥床，使身體局部皮膚長期受壓，減少血液供應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)壓瘡； 因阻礙了下肢靜脈血液循環(huán)回流量，導(dǎo)致出現(xiàn)下肢腫脹和下肢靜脈血栓。同時(shí)由于長期臥床，減少了手術(shù)處的血液供應(yīng)，影響了切口的恢復(fù)，容易使切口感染。本研究表明，在進(jìn)行預(yù)后營養(yǎng)支持評估的干預(yù)下，觀察組術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的概率為4.35%，明顯低于對照組的13.04%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，預(yù)后營養(yǎng)支持評估的營養(yǎng)支持能夠降低高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的首次主動(dòng)功能康復(fù)鍛煉時(shí)間、下床時(shí)間及住院天數(shù)，加快髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床借鑒推廣。