王延增
(開封市人民醫(yī)院急診科,河南 開封 475000)
急性有機(jī)磷中毒(acute organophosphorus pesticides,AOPP)為急診科常見中毒疾病,指短時(shí)間大量有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)等造成損傷,主要表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、中間綜合征等,嚴(yán)重?fù)p害患者健康,威脅患者生命安全。戊乙奎醚、阿托品是治療重癥AOPP常用藥物,可有效控制AOPP患者毒蕈堿樣癥狀、中樞神經(jīng)癥狀。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)可清除毒素,凈化血液,適用于AOPP治療。本研究以我院重癥AOPP患者為研究對(duì)象,予以床旁CRRT輔助戊乙奎醚、阿托品治療,觀察其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2015-03~2019-03我院52例重癥AOPP患者,按照治療方法分組,各26例。觀察組男11例,女15例;年齡17~48歲,平均(32.64±6.35)歲;中毒時(shí)間0.5~3.7 h,平均(2.08±0.46)h;農(nóng)藥種類:敵敵畏6例,甲胺磷5例,樂果5例,草甘膦3例,氧化樂果2例,辛硫磷2例,其他3例。對(duì)照組男10例,女16例;年齡18~47歲,平均(32.48±6.21)歲;中毒時(shí)間0.6~3.6 h,平均(2.15±0.41)h;農(nóng)藥種類:敵敵畏7例,甲胺磷5例,樂果4例,草甘膦4例,氧化樂果2例,辛硫磷2例,其他2例。兩組基線資料(性別、年齡、中毒時(shí)間、農(nóng)藥種類)均衡可比(P>0.05),本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》中AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];全血膽堿酯酶活力<30%;患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):其他藥物所致中毒;高熱;青光眼;前列腺肥大。
兩組均予以洗胃、灌腸、使用吸附劑等常規(guī)治療。
1.3.1 對(duì)照組:予以戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20163223)、阿托品(河南潤弘制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H41020323)治療,靜脈注射阿托品5~10mg,5~10min/次,同時(shí)肌內(nèi)注射戊乙奎醚1mg/次,3次/d,至阿托品化。然后維持用藥,泵入阿托品1~2mg,30~60min,肌內(nèi)注射戊乙奎醚1mg,1~2 次/d。
1.3.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以床旁CRRT輔助治療,股靜脈置管,低分子肝素抗凝,選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液凈化模式,后稀釋法輸入置換液,血流量150~200mL/min,置換液2~4L/h,超濾率100~500mL/h,治療時(shí)間24h/d,持續(xù)1~7d。
1.3.3 檢測方法:抽取空腹靜脈血,離心取血清,以酶聯(lián)免疫法測定白介素-1β(IL-1β)、白介素-4(IL-4),試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供,按照說明書操作。
治愈:停藥觀察>24h,頭暈、惡心、嘔吐、瞳孔縮小等癥狀消失,生命體征平穩(wěn),無明顯不良反應(yīng),膽堿酯酶活力>80%。
(1)對(duì)比兩組治愈率、病死率。(2)對(duì)比兩組中毒癥狀持續(xù)時(shí)間、膽堿酯酶復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間。(3)檢測對(duì)比兩組治療前后血清IL-1β、IL-4水平。
觀察組治愈率96.15%、病死率3.85%與對(duì)照組的(84.62%、15.38%)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組治愈率、病死率對(duì)比[n=26,n(%)]
觀察組中毒癥狀持續(xù)時(shí)間、膽堿酯酶復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。見表2。
表2 兩組中毒癥狀持續(xù)時(shí)間、膽堿酯酶復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比
治療前兩組血清IL-1β、IL-4水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后1 d觀察組血清IL-1β、IL-4水平較對(duì)照組低(P<0.05)。見表3。
表3 兩組治療前后血清IL-1β、IL-4水平對(duì)比
有機(jī)磷進(jìn)入人體內(nèi)后快速結(jié)合膽堿酯酶,合成磷?;憠A酯酶,導(dǎo)致膽堿酯酶無法水解乙酰膽堿,大量膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)積聚,造成神經(jīng)功能紊亂,影響生命活動(dòng)[3]。AOPP還可直接損害心臟,引起中毒性心肌炎、心律失常等。重癥AOPP需立即進(jìn)行搶救治療。
阿托品為M-膽堿受體阻斷劑,可競爭性結(jié)合乙酰膽堿M-受體,抑制乙酰膽堿刺激突觸后膜引起的中樞神經(jīng)癥狀、毒蕈堿樣癥狀,解除平滑肌痙攣,改善微循環(huán)。戊乙奎醚可結(jié)合M、N膽堿受體,抑制副交感神經(jīng)節(jié)后膽堿能神經(jīng)功能,降低乙酰膽堿煙堿樣、毒蕈堿樣作用,解除平滑肌痙攣,緩解急性微循環(huán)功能障礙,拮抗中樞中毒癥狀,并可增加呼吸流量、呼吸頻率。多項(xiàng)研究[4,5]顯示,阿托品與戊乙奎醚聯(lián)合治療重癥AOPP,療效顯著,可加快患者恢復(fù),減少不良反應(yīng)。中毒可引起嚴(yán)重炎癥反應(yīng),促使大量炎性介質(zhì)、炎性細(xì)胞因子釋放,經(jīng)瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng),造成多器官功能損傷。CRRT通過吸附作用,能快速清除血液中有機(jī)磷、中小分子,特別是IL-1β、IL-4等炎性介質(zhì),降低有機(jī)磷濃度,減輕炎癥反應(yīng),保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示,兩組治愈率、病死率無顯著差異,但觀察組中毒癥狀持續(xù)時(shí)間、膽堿酯酶復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),說明床旁CRRT輔助戊乙奎醚、阿托品治療重癥AOPP患者,可加快患者康復(fù),而療效無顯著差異可能與所選例數(shù)較少有關(guān)。AOPP患者存在復(fù)雜的病理改變,如抑炎因子與促炎因子相互作用,在多器官功能障礙中有重要作用。IL-1β可刺激血小板生長因子、集落刺激因子產(chǎn)生,IL-4可促使B細(xì)胞分離增殖,增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能,在AOPP進(jìn)展中具有重要作用[6]。本研究還顯示,治療后1d觀察組血清IL-1β、IL-4水平低于對(duì)照組(P<0.05),可見,床旁CRRT輔助戊乙奎醚、阿托品治療重癥AOPP患者,可減輕炎癥反應(yīng)。
綜上所述,床旁CRRT輔助戊乙奎醚、阿托品治療重癥AOPP患者,可加快患者康復(fù),減輕炎癥反應(yīng)。