譚 磊

(安陽市第五人民醫(yī)院普外科，河南 安陽 455000)

闌尾炎是臨床常見急腹癥，發(fā)病率高，臨床治療以手術切除為主。隨著微創(chuàng)技術不斷進展，腹腔鏡闌尾切除術由于其創(chuàng)傷小、術后恢復快、安全性高等優(yōu)勢，成為闌尾炎急性發(fā)作首選治療方案[1]。但腹腔鏡闌尾切除術由于切口較小，存在標本取出困難、粘連嚴重患者易出現(xiàn)活動性出血等問題，不利于手術效果提高。為進一步提高腹腔鏡闌尾切除術效果，本研究嘗試代用系膜剝離法切除闌尾，通過剝離闌尾根部及系膜縮小標本體積，便于標本取出。因此，本研究選取我院慢性闌尾炎急性發(fā)作患者行腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術，旨在為臨床術式改良提供意見?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-10～2019-12我院123例慢性闌尾炎急性發(fā)作患者，其中61例行常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術為對照組，另62例行腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術為研究組。對照組男25例，女36例；年齡29～52歲，平均(40.55±5.36)歲；體質量55～73 kg，平均(63.91±3.75)kg；發(fā)作至入院時間7～23h，平均(14.93±3.22)h。研究組男24例，女38例；年齡28～54歲，平均(41.03±5.45)歲；體質量54～75 kg，平均(64.28±3.86)kg；發(fā)作至入院時間6～25h，平均(15.41±3.34)h。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準：經CT檢查、超聲檢查、血常規(guī)檢查結合查體及病史確診為慢性闌尾炎；急性發(fā)作；非手術治療無效；符合闌尾切除術手術指征；知情本研究、簽署同意書。(2)排除標準：開腹手術史；術中轉開腹手術；闌尾膿腫、穿孔等嚴重并發(fā)癥；合并化膿性門靜脈炎、腹膜炎、內外瘺；發(fā)病時間>3d；手術、麻醉不耐受；凝血功能異常。

1.3 方法

取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，喉罩麻醉；采用三孔法進行手術，于臍上約1cm處做切口置入10mm Trocar為觀察孔，連接氣腹管，建立CO2氣腹，維持壓力11～12 mmHg，麥氏點上方平臍切口置入10mm Trocar為主操作孔，臍與恥骨聯(lián)合中點切口置入5mm Trocar為牽引孔。(1)對照組行常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術：采用超聲刀在距回盲部5mm左右闌尾根部系膜較漿膜面戳孔，夾閉闌尾、系膜遠端，切斷近端，自主操作孔取出標本，若取出難度較大則套入取物袋再取出。(2)研究組行腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術：自闌尾頂端處開始沿闌尾漿膜面切斷系膜，向遠端剝離系膜至距回盲部5 mm左右闌尾根部，分別夾閉闌尾及系膜遠端，超聲刀切斷闌尾及系膜，并分別從主操作孔取出，若取出難度較大則套入取物袋再取出。兩組術后常規(guī)消毒，置管根據(jù)患者實際情況決定。

1.4 觀察指標

(1)手術時間及首次下床時間、住院時間。(2)統(tǒng)計兩組活動性出血情況及標本從Trocar取出情況。(3)統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

兩組住院時間、首次下床時間比較無明顯差異(P>0.05)。研究組手術時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2活動性出血情況及標本從Trocar取出情況

研究組活動性出血率低于對照組，標本從Trocar取出率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組活動性出血情況及標本從Trocar取出情況比較[n(%)]

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率

術后出現(xiàn)盆腔感染研究組1例、對照組3例，穿刺口感染對照組4例，腸梗阻對照組1例。術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組1.61%(1/62)低于對照組13.11%(8/61)(χ2=4.422，P=0.036)。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術是治療急慢性闌尾炎常用術式，與既往開腹式手術相比，優(yōu)勢明顯：(1)開腹式手術需做麥氏切口，而腹腔鏡手術進入腹腔快捷簡單，可縮短腹壁各組織切開時間，降低腹橫肌、腹內斜肌損傷[2]；(2)腹腔鏡輔助手術可放大術野，便于明晰周圍解剖結構，快速找到病灶，徹底去除腹腔殘余膿液；(3)腹腔感染位置與腹壁切口較遠，有助于降低術后切口感染率[3]。腹腔鏡闌尾切除術效果得到臨床認可，但隨著研究不斷深入，常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術仍存在一定局限性：(1)對部分闌尾粘連嚴重患者難以明確闌尾系膜動脈,若強行分離易導致根部出血，處理難度高；(2)對部分腫脹明顯的闌尾難以從狹小戳孔中取出；(3)若采用取物袋取出闌尾，可能因接觸腹腔感染組織或取物袋破裂，導致術后穿刺孔感染。

針對以上常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術的局限性，本研究采用系膜剝離法實施腹腔鏡闌尾切除術，結果顯示，研究組活動性出血率低于對照組，標本從Trocar取出率高于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術可減少活動性出血，提高標本從Trocar取出率。腹腔鏡闌尾切除術中活動性出血危害較小，出血量低，一般不會導致大出血，但術中縫扎止血需由Trocar置入紗布、壓迫止血點位，而腹腔鏡手術切口與開腹式手術相比明顯較小，止血、縫合困難較高，從而導致手術操作時間延長[4]。本研究中研究組手術時間較對照組短(P<0.05)，其原因與研究組術中活動性出血較少密切相關。同時，手術時間與標本能否順利取出關系密切，若標本體積較大難以直接從10mm Trocar取出，需采用取物袋套入標本進行操作，且需將標本切斷，此過程耗費時間較長，且不利于保存標本完整性[5]。因此，腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術手術時間較常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術短。而腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術見系膜剝離后分別離斷標本再行取出，標本體積較常規(guī)腹腔鏡手術小，易于從主操作孔取出[6]。因此，本研究中標本從Trocar取出率更高。

本研究中研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，其中對照組術后并發(fā)癥主要為盆腔感染、穿刺口感染。分析其原因可能在于常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術標本較大，取出較困難，且術后取物袋易破裂或標本取出時污染穿刺口，導致術后感染率較高；而腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術標本取出安全性高，有助于減少術后感染。另外，本研究中研究組首次下床時間、住院時間無明顯差異。與相關研究[7]一致。術后康復進程與術后并發(fā)癥密切相關，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率較低但術后康復進程并無明顯優(yōu)勢，其原因可能與腹腔鏡手術創(chuàng)傷較小而總體住院時間較短、本研究所選病例較少等有關。

綜上，腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術在手術時間方面具有優(yōu)勢，治療慢性闌尾炎急性發(fā)作患者，可減少術中出血，提高標本從Trocar取出率，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低。