李 濤
(永城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 永城 476600)
高血壓腦出血(HICH)屬于高血壓嚴重并發(fā)癥之一,其中基底核區(qū)出血最為常見?;颊唛L時間處于高血壓狀態(tài),易引起腦底小動脈出現(xiàn)病理性改變,進而引起微小動脈瘤,加之患者過度勞累、情緒激動等原因造成血壓驟升,引起腦血管發(fā)生破裂出血,繼而引發(fā)高血壓腦出血[1]。臨床以劇烈頭痛、惡心嘔吐等為主要癥狀表現(xiàn),若未及時加以治療,可發(fā)生神經(jīng)功能缺損癥狀,如偏癱、口歪眼斜、言語不利等。手術(shù)為該疾病主要治療手段,但入路方式不同是否會對療效造成影響,臨床尚存爭議[2]?;诖?,本研究旨在探討針對基底核區(qū)高血壓腦出血患者采取不同入路手術(shù)對其術(shù)后腦組織的血流動力學影響。現(xiàn)報道如下。
分析我院2018-07~2019-08接受治療的基底核區(qū)高血壓腦出血患者81例臨床資料,將其中實施經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)患者41例納入觀察組,將實施經(jīng)顳中回入路手術(shù)40例患者納入對照組。對照組中男27例,女13例;年齡37~71歲,平均(53.18±8.91)歲。觀察組中男26例,女15例;年齡39~70歲,平均(53.71±9.03)歲。本研究81例患者均符合相關疾病標準[3],且入院時未發(fā)生呼吸衰竭現(xiàn)象,無合并其他臟器嚴重疾病,發(fā)病至手術(shù)<6h。比較兩組一般資料,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
(1)觀察組:經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù):全麻后,在CT影像掃描顯示下,選擇血腫最大中心處進行常規(guī)入路;在顳部行5cm左右切口,并于顳肌下方用銑刀做3cm×3cm骨窗,將硬腦膜去除,于顯微鏡下將外側(cè)裂分離,將腦脊液釋放,以緩解顱內(nèi)壓。隨后將額顳葉掀開,直達島葉表面,并做約1cm切口于皮質(zhì)層上,將穿刺針置入血腫區(qū),對基底核區(qū)血腫進行緩慢抽吸,最后留置引流管。根據(jù)患者殘余血腫量進行持續(xù)引流,約5d。(2)對照組:經(jīng)顳中回入路手術(shù):做4cm×5cm骨窗使顳葉能夠顯露,經(jīng)顳中回穿刺進入血腫腔并進行定位,將穿刺點作為中心,將顳中回皮質(zhì)切開1~2cm,按照穿刺方向,將腦壓板向深部延長方向進行分離并造瘺,慢慢深入血腫腔,將穿刺針置入血腫區(qū),對基底核區(qū)血腫進行緩慢抽吸,最后留置引流管。根據(jù)患者殘余血腫量進行持續(xù)引流,約5d。
(1)腦組織的血流動力學:術(shù)后3d及術(shù)后2周對出血區(qū)1cm內(nèi)基底核出血腦組織CT灌注成像,測定出血區(qū)周圍腦組織相對局部腦血流量(rCBF)、相對局部腦血容量(rCBV)、平均通過時間(MTT)。(2)意識狀況:應用格拉斯昏迷量表(GCS)對兩組患者術(shù)前及術(shù)后2個月意識程度進行評分,該量表從語言反應、睜眼反應、肢體動作等3方面進行評估,分值0~15分,昏迷:≤8分;中度意識障礙:9~11分;輕度意識障礙:12~15分,分值越高表示意識狀態(tài)越好。(3)日常生活能力:應用Barthel指數(shù)(BI)評定兩組患者術(shù)前、術(shù)后2個月日常生活能力,包括進出廁所、進食、平地行走、修飾等10項內(nèi)容,總分100分,分數(shù)越高代表日常生活能力越強。
觀察組術(shù)后3d的rCBF、rCBV較對照組高,MTT較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組術(shù)后2周rCBF、rCBV、MTT各指標對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組腦組織的血流動力學比較
術(shù)前兩組GCS、BI評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后2個月,觀察組GCS評分、BI高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 手術(shù)前后GCS、BI評分比較分)
基底核區(qū)HICH發(fā)病后能夠快速發(fā)生血腫占位效應,對血腫周圍神經(jīng)、血管造成壓迫,同時血腫會自發(fā)釋放出神經(jīng)毒素,使周圍腦組織進一步受到損傷,對預后恢復造成影響[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)開顱血腫清除術(shù)逐漸成為該疾病治療主導術(shù)式之一,能夠快速降低顱內(nèi)壓及清除血腫,但針對何種入路方式,臨床仍存爭議。
本次研究結(jié)果中顯示,觀察組術(shù)后3d的rCBF、rCBV較對照組高,MTT較對照組低,但兩組術(shù)后2周rCBF、rCBV、MTT各指標對比未見明顯差異。說明針對基底核區(qū)HICH患者經(jīng)外側(cè)裂入路方式,會一定程度減輕腦組織受損,周圍術(shù)區(qū)腦組織灌注狀態(tài)較經(jīng)顳中回入路好,但長期預后無明顯差異。分析其原因可能是外側(cè)裂入路可以利用外側(cè)裂天然縫隙,使之進入血腫腔的路徑縮短,進而降低對腦組織的損傷,減輕腦組織的壓迫。此外,因存在血腫壓力梯度,手術(shù)中側(cè)裂分離時,血腫會順著壓力梯度膨出,間接使血腫對腦組織壓力減輕。而經(jīng)顳中回路入路方式,要將皮質(zhì)切開,往往會對島葉、顳葉皮質(zhì)、內(nèi)囊?guī)頁p傷,引起神經(jīng)功能產(chǎn)生不同程度的損害。另外,本研究還顯示,觀察組術(shù)后2個月GCS、BI評分均高于對照組,表明經(jīng)外側(cè)裂入路方式能夠改善患者意識狀態(tài),利于日常生活功能恢復。其原因與經(jīng)顳中回入路手術(shù)路徑較外側(cè)裂入路長,損傷范圍較重相關,加之視放射神經(jīng)、語言中樞神經(jīng)等存在顳葉周圍,功能區(qū)較為密集,因此,手術(shù)路徑短能夠一定程度降低并發(fā)癥的發(fā)生風險[5]。
綜上所述,針對基底核區(qū)高血壓腦出血患者實施外側(cè)裂入路,能夠提高患者術(shù)后GCS、BI評分,調(diào)節(jié)腦組織血流動力,改善日常生活能力,效果優(yōu)于經(jīng)顳中回入路。