劉小婷,黃海星,王園園,呂馥菱,梁健媛

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院,汕頭 515041;2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU,廣東 汕頭 515041)

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)內(nèi)的侵入性操作如各種導(dǎo)管的使用日益增多，ICU內(nèi)的患者大多病情危重、免疫力下降，容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染[1]。導(dǎo)管相關(guān)性感染不但延長(zhǎng)患者病情恢復(fù)時(shí)間、增加患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且加重患者病情甚至造成死亡[2,3]。為了解ICU導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的相關(guān)因素，更有針對(duì)性地制定預(yù)防措施，我們對(duì)2019-01～2019-12入住廣東省某三甲醫(yī)院所有ICU的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019-01～2019-12入住ICU≥48h的163例發(fā)生院內(nèi)感染患者的臨床資料，依據(jù)是否合并導(dǎo)管相關(guān)性感染分為非導(dǎo)管相關(guān)性感染組和導(dǎo)管相關(guān)性感染組。163例發(fā)生院內(nèi)感染患者中89例合并導(dǎo)管相關(guān)性感染，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎80例(90.0%)；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染8例(9.0%)；血管相關(guān)性感染1例(1.0%)。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染男63例(70.8%)；女26例(29.2%)，χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示男女之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.61)。導(dǎo)管相關(guān)性感染患者最小年齡15歲，最大年齡86歲，中位數(shù)為61歲。共檢測(cè)出病原菌93株, 以革蘭氏陰性菌為主, 共71株占76.34%，革蘭氏陽(yáng)性球菌11株占11.8%，真菌11株占11.8%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行醫(yī)院感染的診斷。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的指南診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[4]；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染診斷參照原衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》；血管相關(guān)性感染診斷參照2011年發(fā)布的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。

1.3 方法

按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定，入院在48h以下的感染患者為醫(yī)院感染。對(duì)163例重癥監(jiān)護(hù)病房患者的姓名、性別、年齡以及患者感染的類型、部位等資料進(jìn)行回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、單因素和多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)納入的10個(gè)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，得到的Logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=70.59，P<0.001)，該模型能正確分類79.5%的研究對(duì)象。單因素Logistic回歸分析得出兩組年齡、氣管切開、泌尿道插管和動(dòng)靜脈插管的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而住院天數(shù)≥14d、糖尿病、呼吸機(jī)通氣、氣管插管、免疫力低下和昏迷六個(gè)因素的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的六個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)該六個(gè)因素均為導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染Logistic 單因素分析結(jié)果

表2 ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染Logistic多因素分析結(jié)果

3 討論

根據(jù)單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果可知住院天數(shù)≥14d、糖尿病、呼吸機(jī)通氣、氣管插管、免疫力低下和昏迷是院內(nèi)感染合并導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素有內(nèi)外兩方面[5]，就內(nèi)在因素而言，高血糖的狀態(tài)下，細(xì)菌容易入侵機(jī)體誘發(fā)感染，感染刺激機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使患者發(fā)生應(yīng)激性血糖升高，加重細(xì)菌的繁殖，形成惡性循環(huán)[6]?；杳缘幕颊咭庾R(shí)喪失，隨意運(yùn)動(dòng)消失，對(duì)外界刺激的反應(yīng)遲鈍或喪失，清理氣道內(nèi)異物的能力減弱，而侵入性操作和使用抗生素增加了昏迷患者發(fā)生下呼吸道感染的危險(xiǎn)[7]。而外在因素以住院天數(shù)≥14d、呼吸機(jī)通氣和氣管插管為主。氣管插管的患者在插管、纖支鏡檢查和吸痰等操作時(shí)難免損傷呼吸道黏膜，增加感染機(jī)會(huì)。對(duì)于氣管插管的患者，插管連接了口腔和相對(duì)無(wú)菌的下呼吸道，口腔內(nèi)定植菌容易沿著氣管插管流到下呼吸道引發(fā)下呼吸道感染。而且氣管插管的患者聲門處氣囊上方容易有黏液滯留，未及時(shí)清理的滯留物隨著患者的吞咽咳嗽等動(dòng)作容易泄露至下呼吸道，誘發(fā)感染[8]。呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，患者氣道應(yīng)激能力下降，咳嗽能力降低，極易誘發(fā)下呼吸道感染。醫(yī)院作為廣大患者積聚的地點(diǎn)，也是各種細(xì)菌和病毒的聚集地，當(dāng)患者住院時(shí)間加長(zhǎng)，接觸細(xì)菌和病毒的機(jī)會(huì)也隨之增加，對(duì)于免疫力低下的患者，無(wú)疑增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

ICU承載著急危重癥患者的救治工作，收治的患者大多病情較重，在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上增加導(dǎo)管相關(guān)性感染無(wú)疑會(huì)給患者造成巨大的身體傷害，甚至危及患者生命，及時(shí)阻止這些危險(xiǎn)因素對(duì)患者造成二次傷害尤為重要。

為了保護(hù)患者，首先需要積極治療患者的糖尿病等原發(fā)基礎(chǔ)疾病，控制患者的血糖在10.0mmol/L以下，但不得低于3.9mmol/L[9]?；杳曰颊邞?yīng)在排除禁忌癥之后安置于半臥位和側(cè)臥位，防止口咽部分泌物流入氣道。運(yùn)用霧化吸入、物理排痰、負(fù)壓吸痰等方式清理呼吸道，減少痰液聚積。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能增加免疫球蛋白的合成，提高患者免疫力，增強(qiáng)抗病抗感染的能力[10]。對(duì)于氣管插管呼吸機(jī)通氣的患者應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)和手衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理，每日進(jìn)行脫機(jī)實(shí)驗(yàn)，聲門下吸引，盡量避免使用有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，嚴(yán)格把控氣管插管或切開的適應(yīng)證[11]。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌操作和手衛(wèi)生，防止交叉感染。在外來(lái)科室會(huì)診和家屬探視時(shí)都應(yīng)該穿隔離衣，戴帽子、口罩和鞋套[12]。患者外出做檢查或手術(shù)時(shí)，應(yīng)做好患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間的消毒隔離，對(duì)于特殊感染的患者應(yīng)盡量使用可拋棄式床單并在轉(zhuǎn)運(yùn)后及時(shí)消毒轉(zhuǎn)運(yùn)車上的用物。

醫(yī)院要重視導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和控制，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和規(guī)范化操作的教育培訓(xùn)，不定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核；院感科定期到ICU病房檢查，科室定期開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制會(huì)議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。

綜上所述，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者病原菌以革蘭氏陰性菌為主，影響因較多，臨床上可根據(jù)ICU導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素針對(duì)性地制定相應(yīng)的防控計(jì)劃以減少院內(nèi)感染的發(fā)生。積極處理患者的原發(fā)病；提高患者免疫力；嚴(yán)格把控各種侵入性操作的適應(yīng)癥；減少管道的使用量和使用時(shí)間；做好人工氣道的護(hù)理；加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)，以共同預(yù)防ICU導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染。