方 銳

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院麻醉科， 河南 南陽(yáng) 473000)

鎖骨骨折為常見(jiàn)多發(fā)病，內(nèi)固定術(shù)為治療常用治療方法，傳統(tǒng)麻醉主要通過(guò)辨識(shí)體表解剖標(biāo)志尋找異感，給予目標(biāo)神經(jīng)定位，但反復(fù)穿刺，易損傷患者血管，影響患者預(yù)后[1]。臨床為進(jìn)一步提高麻醉效果，將超聲技術(shù)應(yīng)用于麻醉中。超聲引導(dǎo)定位下實(shí)施神經(jīng)刺激儀(PNS)，并通過(guò)動(dòng)態(tài)影像學(xué)技術(shù)，準(zhǔn)確定位阻滯神經(jīng)，提高麻醉直觀性及安全性，達(dá)到滿意麻醉效果[2]?；诖?，本研究探討超聲引導(dǎo)PNS輔助下肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢雙定位神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折麻醉阻滯中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-07～2020-07我院收治的鎖骨骨折患者84例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組(n=42)與超聲組(n=42)。傳統(tǒng)組男24例，女18例；年齡19～63歲，平均(41.08±10.34)歲；體質(zhì)量43～75 kg，平均(59.34±7.31)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)11例。超聲組男26例，女16例；年齡18～65歲，平均(43.26±9.64)歲；體質(zhì)量44～76kg，平均(60.34±6.67)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)14例，兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入：經(jīng)X線、CT檢查確診為鎖骨骨折；均為單側(cè)鎖骨骨折；意識(shí)清晰；ASA標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；簽署知情同意書(shū)。(2)排除：穿刺點(diǎn)部位感染、血腫；局部麻醉劑過(guò)敏史；凝血功能異常；呼吸功能不全；膈神經(jīng)麻痹或喉返神經(jīng)麻痹；認(rèn)知、溝通能力障礙。

1.3 方法

兩組均行內(nèi)固定術(shù)，于術(shù)前密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3.1 傳統(tǒng)組:給予肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢雙定位神經(jīng)阻滯麻醉。取仰臥位，充分暴露頸部與上胸部，顯露完整胸鎖乳突肌，使用常規(guī)碘伏消毒頸部皮膚，于鎖骨方向浸潤(rùn)注射0.375% 25～30mL鹽酸羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716)。穿刺針于患者胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針注射0.375%鹽酸羅哌卡因5～7mL。

1.3.2 超聲組: 在傳統(tǒng)組基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)PNS。取仰臥位，使用超聲診斷儀探頭，頻率5～12MHz，寬頻線陣探頭，置于鎖骨上窩，矢狀斜位掃描，在其外側(cè)頸前斜角肌與頸中斜角肌之間尋找臂叢神經(jīng)根，使用神經(jīng)刺激儀穿刺針，距探頭約5mm處，采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄑ靥筋^長(zhǎng)軸方向緩慢進(jìn)針，刺入斜角肌間隙，并查看超聲圖像，確定針尖接近目標(biāo)神經(jīng)根位置后，進(jìn)行神經(jīng)刺激儀定位，刺激電流0.2～0.3mA,頻率2HZ，脈沖時(shí)間0.1ms可見(jiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配部位肌肉搐動(dòng)后，回抽無(wú)血，腦脊液后注射0.375%鹽酸羅哌卡因15～20mL，動(dòng)態(tài)觀察局麻藥擴(kuò)散情況及范圍，至目標(biāo)神經(jīng)完全被包裹后，調(diào)整患者體位，將超聲探討放置于胸鎖突肌后緣中點(diǎn)，顯示胸鎖乳突肌橫切面，穿刺針于患者胸鎖乳突后緣中點(diǎn)進(jìn)針，以垂直角度刺入，穿透頸闊肌筋膜后，注射0.375%鹽酸羅哌卡因3～5mL。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

兩組均于注藥結(jié)束后密切觀察，并于15min后針刺法測(cè)試阻滯效果。阻滯范圍完善，術(shù)中患者安靜、無(wú)痛為優(yōu)；阻滯范圍欠完善，患者存在疼痛表情為良；阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)等情況，輔助藥物后情況有所改善，但效果不理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)為中；麻醉失敗，需改用其他麻醉方法才能完成手術(shù)為差。優(yōu)、良、中均計(jì)入麻醉效果。

1.5 觀察標(biāo)準(zhǔn)

(1)麻醉效果。(2)穿刺前(T0)、切皮時(shí)(T1)、骨折復(fù)位時(shí)(T2)收縮壓(SBP)、心率(HR)。(2)不良反應(yīng)(惡心、喉返神經(jīng)阻滯、霍納綜合征)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

超聲組麻醉效果92.86%，較傳統(tǒng)組73.81%高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n=42,n(%)]

2.2 不同時(shí)間SBP、HR

T1、T2時(shí)，超聲組SBP、HR水平較傳統(tǒng)組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間SBP、HR比較

2.3 不良反應(yīng)

超聲組出現(xiàn)惡心1例，喉返神經(jīng)阻滯1例；傳統(tǒng)組出現(xiàn)惡心2例，喉返神經(jīng)阻滯3例，霍納綜合征3例。超聲組不良反應(yīng)發(fā)生率4.76%(2/42)較傳統(tǒng)組19.05%(8/42)低(χ2=4.087，P=0.043)。

3 討論

鎖骨骨折患者行內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，其麻醉效果亦會(huì)影響手術(shù)效果，肌間溝壁叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)麻醉效果較為顯著，但若將其應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中，多數(shù)患者在切皮、骨折復(fù)位時(shí)可感到明顯疼痛，影響手術(shù)進(jìn)行。

近年伴隨超聲技術(shù)與設(shè)備發(fā)展，目前廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯中，且有效性已得到充分認(rèn)可。超聲引導(dǎo)通過(guò)“精準(zhǔn)麻醉”，便于確定最佳給藥部位，縮短麻醉操作時(shí)間，提高穿刺準(zhǔn)確率及安全性，有效避免反復(fù)穿刺[3]。本研究通過(guò)采用超聲引導(dǎo)PNS輔助下肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢雙定位神經(jīng)阻滯麻醉，觀察對(duì)鎖骨骨折患者麻醉阻滯效果，結(jié)果顯示，超聲組麻醉效果優(yōu)于傳統(tǒng)組，T1、T2時(shí)，超聲組SBP、HR較傳統(tǒng)組低(P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)PNS輔助下肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢雙定位神經(jīng)阻滯麻醉鎖骨骨折效果明顯，有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)。主要因肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢雙定位神經(jīng)阻滯麻醉為手術(shù)麻醉常規(guī)方式，對(duì)體表定位后，經(jīng)多次盲探確定異感，但受肥胖、解剖變異等因素影響，導(dǎo)致神經(jīng)定位準(zhǔn)確性較低，且傳統(tǒng)解剖定位麻醉與麻醉師實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、操作技能、患者個(gè)體差異密切相關(guān)，若出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不理想時(shí)，需加用鎮(zhèn)痛藥物劑量，易損傷患者神經(jīng)及血管，增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，致使血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯。超聲引導(dǎo)PNS輔助下肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢雙定位神經(jīng)阻滯麻醉效果更佳，主要因鎖骨骨折中加用超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)，提供實(shí)時(shí)影像，麻醉師可直觀辨別神經(jīng)、血管與周圍組織之間解剖關(guān)系，確定穿刺進(jìn)行路線，有效觀察局麻藥浸潤(rùn)擴(kuò)散程度，提高神經(jīng)阻滯成功率，降低局麻藥使用劑量，同時(shí)完善的神經(jīng)可延長(zhǎng)患者感覺(jué)恢復(fù)，有效緩解術(shù)后疼痛[4]。因此，超聲引導(dǎo)PNS輔助下肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢雙定位神經(jīng)阻滯麻醉可減少麻醉中不穩(wěn)定因素，配合手術(shù)進(jìn)行。

綜上所述，超聲引導(dǎo)PNS輔助下肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢雙定位神經(jīng)阻滯麻醉可提高鎖骨骨折麻醉阻滯效果，促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，用藥量和不良反應(yīng)均較少。